河南致16死煤礦事故調查報告公布

2024年1月12日14時49分許，河南平煤神馬集團平頂山天安煤業十二礦（以下簡稱平煤十二礦）發生一起重大煤與瓦斯突出事故，造成16人遇難、5人受傷，直接經濟損失2197.29萬元。

12月20日，國家礦山安全監察局河南局發布了《河南平煤神馬集團平頂山天安煤業十二礦“1·12”重大煤與瓦斯突出事故調查報告》。



調查認定，平煤十二礦“1·12”重大煤與瓦斯突出事故是一起在煤與瓦斯突出煤層中掘進巷道，不按規定落實兩個 “四位一體”綜合防突措施，未消除煤與瓦斯突出危險，仍違規掘進作業造成的生產安全責任事故。



事故發生經過

2024年1月12日八點班入井人員共603人，井下帶班礦領導為生產副礦長張某甲，值班礦領導為防突副礦長張某乙。

召開班前會後，開拓隊33人於1月12日8時30分許陸續到達己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵相關區域，進行掘進、清煤、檢修、操作輸送機等作業；安裝隊20人在己₁₅-31090工作麵安裝液壓支架；通風隊14人於9時許先後到達己₁₄-31110輔助運輸巷上平台（位於己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵回風巷道中）及附近區域，進行連接水管、鋪設噴漿管、維修密閉牆等作業，另有11人在其他地點測風、巡檢、維修通風設施；其他單位當班人員也根據安排先後到達井下各自工作地點。

12時許，己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵實施爆破。13時許，己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵區域解除爆破警戒，開拓隊等人員陸續進入己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵及相關區域開始清煤等作業。



事故發生前，在己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵及相關區域作業的開拓隊人員有：輸送機司機、電工各1人在己₁₄-31110進風巷外段一部帶式輸送機頭操作輸送機；雜工2人在己₁₄-31110進風巷外段防突反向風門以裏運輸物料；輸送機司機、檢修工、雜工等8人在己₁₅-31090進風聯巷操作二部和三部帶式輸送機、清煤、檢修、運輸物料；開拓隊隊長和輸送機司機、掘進工、檢修工、雜工、綜掘機司機等21人，分布在從四部帶式輸送機頭到己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵約70m長的巷道內作業。同時，瓦檢評估隊瓦檢員1人、通風隊監測工1人也正在該區域。此時，通風隊已完成運輸噴漿機、連接水管、鋪設噴漿管、維修密閉牆等其他工作，13人正在己₁₄-31110輔助運輸巷上平台附近準備接裝噴漿機電源。

14時49分許，開拓隊正在己₁₅-31090進風巷外段迎頭使用綜掘機清理煤岩時，在綜掘機上的副司機周某甲聽到2聲煤炮聲從煤體裏傳出，就立即跳下綜掘機向外跑，緊接著聽到類似“機槍聲”的連續煤炮聲。此時，正在四部皮帶機頭處的開拓隊隊長張某、跟班副隊長李某甲和在四部皮帶機尾處的掘進工周某乙等人也聽到連續劇烈響聲，感覺要發生煤與瓦斯突出，就立即喊人向外跑，跑了約30m，湧出的煤塵和瓦斯已到身邊，並感到有輕微推背感、溫度比較高，煤塵大的什麽都看不見。張某邊喊“自救器、壓風自救”，邊帶領其他人員進入附近的壓風自救袋內。在壓風自救袋內，張某仍能聽到連續響聲，用瓦斯檢測便攜儀測量瓦斯，濃度超量程（大於4%），感覺到不安全，便組織現場人員帶上自救器，到達己₁₅-31090進風巷避難硐室內。經清點人數，避難硐室內有開拓隊21人，瓦檢評估隊瓦檢員、通風隊監測工各1人。由於通信線路被突出的煤岩損壞，23人在避難硐室內等待救援。

與此同時，正在己₁₅-31090片盤風門外準備向調度室打電話（申請停電以接裝噴漿機電源）的通風隊隊長張某丙聽到連續幾聲“咚咚”響聲，不一會兒看到通風隊2人從己₁₅-31090片盤風門跑出，且伴隨有煤塵，後來煤塵逐漸變大，意識到可能發生煤與瓦斯突出，等到己₁₅-31090片盤風門處瓦斯濃度下降後，帶上自救器來到己₁₅-31090回風斜巷風門外，見到通風隊1名技術副隊長、1名班長躺在風門外，兩道風門之間躺著8名通風隊人員，立即將風門外2人移至風門間，並使用躺倒人員自身攜帶的自救器進行搶救，後又會同其他人員將2名有生命體征人員運至風門外新鮮風流處搶救。

事故發生後，開拓隊其他12人中，自行升井2人，在己₁₄-31110進風巷外段風門處暈倒後獲救2人，遇難8人（二部和四部皮帶輸送機頭附近各4人）；通風隊在己₁₄-31110輔助運輸巷上平台附近的13人中，遇難8人（己₁₅-31090回風斜巷風門間），自行脫險或獲救5人（己₁₅-31090回風斜巷風門間暈倒後獲救2人、到達己₁₄-31110回風巷與東翼運矸巷交叉口處脫險1人、從己₁₅-31090片盤風門跑出脫險2人）；1月12日八點班其他人員均自行升井或被礦山救護隊護送升井。



事故直接原因

事故直接原因是：己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵區域煤層具有突出危險性，且埋深大、地應力高，處於保護層工作麵停采線外應力集中區，未嚴格落實兩個“四位一體”綜合防突措施，未消除煤與瓦斯突出危險，仍違規掘進作業，綜掘機清煤過程中發生煤與瓦斯突出。

有關責任單位存在的主要問題

（一）平煤十二礦

1.搶工期、趕進度，己₁₅-31090工作麵急於投產

一是將平煤神馬集團批複同意的己₁₅-31090工作麵專項防突設計及區域防突措施中進風巷揭煤地點，由保護層保護範圍內調整至保護範圍外，但在保護範圍外掘進己₁₅-31090進風巷外段未嚴格采取區域綜合防突措施，製定並實施的順層鑽孔預抽煤巷條帶瓦斯治理措施、穿層鑽孔卸壓抽采瓦斯治理措施，未進行區域抽采達標評判，未消除突出危險，違反了《煤礦瓦斯抽采達標暫行規定》《防治煤與瓦斯突出細則》的有關規定。

二是抽采時間不符合規定。在己₁₅-31090進風聯巷鑽場內施工的順層鑽孔於2024年1月6日停抽，最短抽采時間僅15天的情況下，己₁₅-31090進風巷外段就開始掘進，違反了《防治煤與瓦斯突出細則》的有關規定。

三是對己₁₅-31090進風巷石門、己₁₅-31090進風聯巷鑽場施工穿層鑽孔、順層鑽孔過程中出現的夾鑽、頂鑽、噴孔、響煤炮等異常情況，以及2024年1月11日己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵效果檢驗過程中出現的噴孔等突出預兆不重視，未停止掘進作業和采取針對性措施，違反了《防治煤與瓦斯突出細則》的有關規定。

四是在己₁₅-31090進風巷外段及其相關區域安排多地點平行作業，開拓隊33人在己₁₅-31090進風巷外段區域進行掘進等作業，通風隊14人在己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵回風巷道中進行接裝噴漿機電源等作業，安裝隊20人在己₁₅-31090 工作麵進行安裝液壓支架等作業，違反了《河南省遏製煤礦重特大事故工作實施方案》的有關規定。

2.隱瞞工作麵、入井人數、監控數據和圖紙造假

一是隱瞞己₁₅-31090進風巷石門、上保護層31130低抽巷掘進工作麵不上圖紙，違反了《煤礦安全規程》的有關規定。

二是部分下井人員不攜帶人員位置監測標識卡，事故當班開拓隊出勤33人，其中23人不帶標識卡，違反了《煤礦安全規程》的有關規定。

三是安全監控係統使用兩台服務器，部分監控數據不上傳，違反了《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監控係統及檢測儀 器使用管理規範》的有關規定。

四是編製兩套己₁₅-31090工作麵設計方案及圖紙，分別向平煤神馬集團通風處、總工程師辦公室備案，向通風處備案的揭煤地點在保護層保護範圍內，向總工程師辦公室備案的揭煤地點在保護層保護範圍外。

3.違反規定組織生產和施工

一是超定員組織生產，事故當班入井人員共603人；己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵及回風巷道中安排18人作業，違反了《煤礦單班入井（坑）作業人數限員規定》的有關規定。

二是己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵所在區域煤層埋深1108m，且處於應力集中區，同時己₁₅煤層原始最大瓦斯壓力2.85MPa、最大瓦斯含量為 15.26m³/t，己_16.17煤層原始最大瓦斯壓力為2.1MPa，仍采用順層鑽孔預抽煤巷條帶煤層瓦斯的防突措施，違反了《防治煤與瓦斯突出細則》的有關規定。

三是沒有按《己₁₅-31090進風巷外段區域驗證、防突專項設計及安全技術措施（執行）》規定實施超前排放鑽孔的工作麵局部防突措施，而是另行製定和實施釋放鑽孔等措施，且執行不到位，未消除突出危險，違反了平煤十二礦的有關規定。

4.安全管理工作不到位

一是未研判出己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵在未消除突出危險情況下進行施工的重大風險，違反了《河南省煤礦安全生產風險分級管控與事故隱患排 查治理雙重預防體係建設規定》的有關規定。

二是安全生產責任製落實流於形式，“五職”礦長和職能部門不履行法定職責， 責任落實層層失守，違反了《中華人民共和國安全生產法》的 有關規定；

三是安全教育培訓不到位，從業人員法律和安全意識淡薄，作業過程中出現突出預兆後未停止作業、未及時報告，違反了《國家礦山安全監察局關於做好煤礦災害情況發生重大變化及時報告和出現事故征兆等緊急情況及時撤人工作的通知》的有關規定。

（二）平煤股份

1.企業主體責任落實不到位。未認真貫徹落實國家煤礦安全生產法律、法規和有關政策，對平煤十二礦存在的安全生產違法違規行為漏管失控，違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定。

2.技術管理不到位。對平煤十二礦未按照批複的己₁₅-31090工作麵專項防突設計及區域防突措施進行施工、己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵未製定區域防突措施疏於管理，違反了《關於落實煤礦企業安全生產主體責任的指導意見》的有關規定。

3.安全監管不力。在2023年以來對平煤十二礦開展的檢查中，未發現礦井存在隱瞞工作麵、部分監控數據不上傳、部分入井人員不攜帶人員位置監測標識卡、己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵違規施工等違法違規行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定。

4.安全風險研判不到位。對平煤十二礦開展的安全風險研判，未能研判出己₁₅-31090進風巷外段掘進工作麵進入保護範圍之外存在煤與瓦斯突出危險的重大安全風險，違反了《河南省煤礦安全生產風險分級管控與事故隱患排查治理雙重預防體係建設規定》的有關規定。

（三）平煤神馬集團

1.安全發展理念不牢。未統籌好發展和安全的關係，紅線意識和底線思維樹立不牢，對安全生產的長期性、複雜性、艱巨性缺乏清醒認識，沒有處理好安全與生產、效益的關係，推動煤礦落實區域防突措施態度不堅決、不徹底，造成平煤十二礦重生產、輕安全，在區域瓦斯治理上走捷徑、圖省事、搞變通，甚至弄虛作假、逃避監管，違反了《中華人民共和國安全生產法》《關於落實煤礦企業安全生產主體責任的指導意見》的有關規定。

2.安全生產主體責任履行不力。對所屬礦井安全生產監督管理存在漏洞，沒有動態掌握所屬礦井的安全生產情況並進行有效管控；對平煤十二礦擅自施工的作業地點檢查不到、監管不力，對該礦存在的重大安全風險研判管控不到位，對該礦存在的違法 違規行為和重大事故隱患失管失察，違反了《關於落實煤礦企業安全生產主體責任的指導意見》《中國平煤神馬集團安全生產責任製（煤炭）》的有關規定。

（四）平頂山市應急管理局

對平煤神馬集團貫徹落實國家煤礦安全生產法律、法規和有關政策督促檢查不到位，對平煤十二礦落實安全生產主體責任監督管理不力。

（五）平頂山市委、市政府

貫徹落實習近平總書記關於安全生產重要指示批示精神存在差距，督促指導平頂山市應急管理局履行煤礦安全監管工作職責不力，督促平煤神馬集團落實安全生產主體責任不到位。

（六）河南省工業和信息化廳

在落實煤礦安全生產“三管三必須”、對平煤神馬集團安全檢查和平頂山市煤礦安全監管指導方麵存在差距。

有關責任人員和單位處理意見

事故調查報告顯示，事故調查組對39名責任人員和相關責任單位提出了處理意見建議，河南省紀委監委對監察對象及黨員幹部提出問責意見。

其中，平煤十二礦礦長、生產副礦長、防突副礦長、總工程師4名責任人員移交司法機關依法處理；

對平煤十二礦安全副礦長等19人、平煤股份總經理等9人、平煤神馬集團董事長等5人、平頂山市應急管理局分管負責人和平頂山市政府分管負責人共35名責任人員分別給予黨紀政務處分等處理；

對平煤十二礦罰款900萬元、暫扣安全生產許可證、列入安全生產嚴重失信主體名單；

責成平煤神馬集團，平頂山市委、市政府，河南省工業和信息化廳作出書麵檢查。