2024年12月4日，全美最大醫保公司United Healthcare的CEO Brian Thompson在紐約市中心被人刺殺。不到一周，嫌疑人Luigi Mangione被捕，作案動機極有可能是出於對美國醫保與醫療係統的極度不滿。但Thompson遇刺後，大量美國民眾在網上不僅沒有表達同情，反而宣泄對United Healthcare等醫保公司的反感。
美國不是有著全世界最強大的醫藥創新嗎？為什麽那麽多美國人對美國的醫療尤其是醫保如此不滿？
首先，確實要承認美國醫療體係有其強大的一麵：凝聚了全球最強的醫藥創新，讓人有可能享受最好的醫療。
從腫瘤免疫治療到延緩阿爾茲海默症的新藥，美國的FDA在批準創新藥上市方麵整體處於全球領先狀態。這背後是美國藥監機構對創新有更高程度的認可。相比之下，即便是歐洲的藥監機構，也隻是在少數方向（如基因治療）上比FDA更開放些，大部分時候會走在FDA後麵。結果便是在美國的患者一般都能比其他人更早用上治療效果更好的新藥、新療法。
在讓患者盡快用上創新藥方麵，我們也不能忽視美國醫保的作用。雖說美國醫保有萬千不是——後麵會講，但有一點全球沒有比美國醫保做得更好的：願意為創新做支付。這和美國特殊的醫療係統有關。
不同於其它發達國家普遍的全民醫保，背後有政府財政預算考量，美國醫保是市場化+商業化。支付創新藥上，隻要療效到位（FDA批準了），手很鬆。這裏一個背景是美國政府買單的Medicare（老人醫保）與Medicaid（低收入醫保），法律上有很多必須覆蓋哪些治療藥物的規定，同時又有禁止或限製它們協商藥價的規定。美國商業保險的覆蓋範圍大多也會參考兩位老大哥，讓美國整體在使用新藥、新療法上非常開放。
可以和歐洲做對比，新藥在歐洲國家上市往往要經過兩步，第一步是藥監部門根據有效性安全性的審批，比如歐洲藥品管理局（EMA），這一般就比FDA更慢一些。第二步它還要獲得支付推薦，像英國全民醫保NHS非常出名，而確定一個藥NHS是否供應需要一個叫NICE的機構來推薦。NICE的推薦就不僅考慮新藥是否有效安全，還要考慮“經濟性”，簡言之，就是新藥A提升的患者壽命折算成錢，和藥企給新藥A的定價相比，是否夠本。
由於有此類更複雜的藥品定價管理、推薦機製，經常會出現一個新藥美國批了上市了，歐洲要過一段時間才能上市，有時甚至上不了市。
案例
這兩年最為火熱的乳腺癌抗體歐聯藥物（ADC）Enhertu （德曲妥珠單抗）改變了以往HER2靶向藥隻對HER2高表達乳腺癌有效的局限性，對HER2低表達的乳腺癌也有出色療效。該藥2022年獲得FDA用於治療HER2低表達乳腺癌的適應症，兩年多來已造福很多美國乳腺癌患者。但在2024年NICE仍無法與藥企就Enhertu的定價達成一致，導致仰賴NHS的英格蘭病人無法用上該藥
得了絕症重病，美國的醫療很可能是活下去最好的希望。而且公平地說，這種情況下美國的醫療不貴。
為什麽？因為雖然不像其它發達國家的全民醫保，患者可能到最後一分錢都不用掏，美國醫保個人需要支付的錢不少，但真到了重病絕症，個人支付那點錢相比整個醫療成本是非常少的。
美國醫保體係非常複雜，個人支出部分大致包括買醫保需要的保費（premium），然後使用醫療服務時個人需要支付的自付部分。後者大概包括兩種，一種類似個人和保險一起承擔一部分，copay，比如開處方藥，可能每次要付15美元copay。另一種是在保險開始支付前個人需要付的錢，免賠款（deductible），假設保險免賠款是一年5000美元，今年去看病，隻有金額超過5000以後保險才會付，5000以內自己買單。不同保險的copay與deductible不一樣，一般這些低了保費就高。
不難想象，在美國，沒病的時候得付保費（不便宜），生病時還得花copay，deductible，醫療開支不小。但如果是重病，比如癌症病人，現在靶向藥治療一年，美國定價基本在15萬美元，CAR-T這種細胞治療更是40萬起步。這時要注意美國的醫保有個人支出上限，2024年個人支出上限是9450美元，家庭是18900美元（copay，deductible這些雜七雜八加一起不能超該上限）。真得了重病，頂多就是保費（本來就在付）+個人支出上限。2024年美國平均保費，個人一年約9000，家庭是2.5萬。
假設一個美國家庭有人不幸患了癌症，這個家庭購買了保費平均水平的保險，他們醫療開支最多也是2.5萬保費加1.89萬的個人支出上限，4.4萬不到。不是個小數目，但比起整個治療成本——一年可能輕鬆超過50萬美元，可以說隻是很小一部分。而且最關鍵的是有的治，要換到其它國家，可能用不到最新最好的治療方法。像前麵提到Enhertu的例子，在英國，NHS是不要你花錢，但人家不給你用已經明確更有效的新藥，你不就成了為英國政府節省開支的代價了嗎？
這可以說是美國醫療優越的一麵，像天使，但你可能也看出這裏潛藏了魔鬼的痕跡。我們大部分人比較幸運，並沒有特別嚴重的疾病，甚至就是有重病，需要美國已有，歐洲等其它發達國家卻沒上市的創新藥，也非常罕見。這時美國醫療體係裏個人支出高的缺點暴露無疑。
不同於其它發達國家全民醫保，個人不需要多付保費（稅收裏已經覆蓋），美國人每年都要付不小的保費（premium）給保險公司，才能獲得醫保。從1999年到2024年，美國人付的醫保保費一路飆升，無論是個人還是家庭，都漲了4倍多。家庭醫保平均從5791一年漲到25572，個人從2196漲到8951。可美國2024年個人平均收入才5.9萬美元出頭。
醫保作為一種保險是保意外，讓人安心，不用擔心生病時看不起病。美國徹底商業化市場化的醫療係統讓保費高昂，也讓美國人想保個意外的代價極高。
雪上加霜的是過去20多年，美國醫保保費的通脹（醫療通脹）長期遠高於一般通脹水平，當然也遠高於收入增長：
除了2019-24這5年，保費增長與通脹持平（24%對23%），其它時期保費增長穩定在通脹兩倍以上，也約是收入增長的兩倍。19-24年期間保費增長與通脹持平也不是保費漲得少了，而是整體通脹高了。總結：美國的醫保本來就不便宜，還越整越貴。
這就造成了對中產來說尤為突出的困境：相比醫療成本，醫保不貴，不買不行；可相比收入，醫保又貴得離譜，嚴重影響經濟狀況。有病沒病，美國的醫療僅憑醫保保費一項，就給大部分美國人帶來了巨大的經濟負擔，能不招人恨嗎？
此外別忘了之前提到的copay，deductible這些交了保費後仍然要自付的部分。經常有財經類調查顯示不小比例的美國人（~40-60%）沒有能力承擔500-1000美元的緊急支出（需要求助於信用卡等借貸手段）。隨著醫保保費越來越高，保費低一些但deductible更高的醫保變得越來越受歡迎。可美國人要真生比較嚴重的病，醫療費用一上來，僅一個動輒幾千的deductible就能嚴重影響生活。
美國醫療的經濟不友好還隻是美國醫保係統的問題之一，另一個不可忽視也讓美國醫保惹人厭的因素是其複雜性。
還是由於高度市場化與商業化，美國醫保的複雜程度若自稱世界第二，沒人敢稱第一。像英國NHS，就一個保險，大家都一樣。美國不是，保費、deductible變化以及看病的醫院醫生限製，加在一起可以給你演變出PPO，HMO，EPO，POS，HDHP，多類完全不同的保險方案。大的醫保公司基本各類方案都會提供，但同一類型方案，兩個不同的醫保可能也會有推薦醫院醫生的差異。
美其名曰這叫給美國老百姓更多選擇，所謂每個人的醫療需求不同，適合自己的醫保才是最好的醫保。但這種充滿營銷味的話術其實就是廢話，什麽叫適合自己的醫保，難道不該是不用費腦子比來比去都不敢確定，隻要生病就能靠得住的醫保嗎？而美國的醫保敢說自己真的靠得住嗎？
美國醫保複雜性帶來的一個嚴峻挑戰恰恰是行政管理繁雜，非常難用。比如每個保險基本都有優先的醫療服務機構，即網絡內（in network）和網絡外（out of network），網絡內醫保賠付額和網絡外可以差很多。生病了不搞清楚“網絡”問題，搞不好就踩雷收到遠超預料的賬單。
還有就是醫保到底保什麽的問題。單一支付方的全民醫保國家這就不是個問題，像英國，上至首席下至平民，NHS對誰都一個覆蓋麵。美國就不同了，不同醫保類型，是否在“網絡內”都會導致覆蓋內容有差別。像2023年美國的一項民調顯示有45%的有醫保成年人稱自己或家人收到過意外醫療賬單——以為醫保會覆蓋，結果卻不盡然。
關於醫保覆蓋麵，不得不說美國醫保的prior authorization（事先授權）。由於美國醫療的割裂化特征，很多醫療手段都會被保險公司要求提供prior authorization，即醫生必須先征得保險公司同意，才能做某個檢查或用某個治療。
事先授權的概念本身沒錯，舉個例子，癌症患者要使用靶向藥，需要先做基因檢測確定是相關基因型的腫瘤。把基因檢測做了，結果確定了，醫保再付錢，很合理。可美國醫保的事先授權很多時候成了找茬。保險公司設置各種複雜的要求，讓獲得授權變得異常耗時耗力，大幅增加行政成本（保險公司雇人折騰醫院，醫院雇人反折騰）的同時，又讓患者麵對巨大的不確定性。
數據
2021年，美國醫療的行政成本已經高達每人每年1055美元，發達國家平均才194，甚至排在美國之後第二名的德國才305美元。美國醫療支出裏約四分之一到三分之一是行政支出，是所有醫療支出裏最大的組成，這部分支出不為患者提供直接幫助，實質上就是花很多錢把簡單的事情複雜化，讓醫療更難。
United Healthcare CEO被害後，一個據稱是凶手記錄家人看病曆程的帖子裏也提到保險公司用事先授權刁難。網上很多冷嘲熱諷的梗也都關於事先授權，比如說，“不好意思，同情需要事先授權”，可見美國人受其苦之深。
案例
理論上急診治療不需要事先授權，因為這是緊急情況。但什麽是急診治療呢？不是去急診室看病就是急診治療，需要看具體是什麽治療內容，醫生記錄時用的medical code（醫療編碼）。近年來美國醫療行業有一個趨勢，大量急診診所被私募基金購買，然後這些診所基本就不在大部分保險的網絡內。患者進去看病，因為醫生錄入的編碼不被醫保承認為急診，就會遇到保險拒付或隻願意付很少一部分。患者最後夾在醫院和醫保中間，被反複催債
美國可以提供全球最好最先進的治療，但對大多數美國人來說，美國醫保乃至醫療卻是又貴又靠不住的負擔。這就是美國醫療係統天使與魔鬼的兩麵性。
而美國的醫療對美國人來說也是割裂的。對於窮人來說，可能完全負擔不起保費、copay、deductible，徹底看不了病；對於中產來說，保費等成了沉重的經濟負擔，可好歹還算是有點保障。可對於那些富豪來說，他們很可能有著與普通中產完全不同的醫保，可以享受所有美國能提供的最先進醫療卻不用忍受任何前述提到的缺陷。
以這次陷入輿論風暴的United Health為例，我敢肯定地說，遇害的United Healthcare CEO Brian Thompson以及其他UH的高管，用的醫保絕對不是UH賣給普通老百姓那種。美國有專門針對企業高管的特殊醫保，一家公司給員工辦的醫保是一類，高管要麽完全不同要麽加補充醫保。補充醫保補什麽？比如補沒有任何network限製，沒有事先授權限製，無論身處何地都有白手套全程服務。
看任何一個重要的醫療關鍵指標，無論是人均預期壽命，還是母嬰死亡率，美國在發達國家中都是穩居倒數，這意味著美國有著所有發達國家裏最糟糕的醫療結果。可這種糟糕的結果不是出現在類似United Health CEO Andrew Witty這些富豪身上，而是出現在更多普通人尤其是低收入人群身上。
但問題是我們絕大部分人沒法成為Andrew Witty，Brian Thompson等富豪高管，我們絕大部分人隻會是社會中的平常一員，領著一般般的工資，過著平凡的生活。醫療需要為普通人服務，醫保需要為普通人服務。美國的醫保、醫療沒有做到這一點，這是所有與美國醫療相關的行業的汙點：從醫藥企業到醫療機構到醫保公司，均如此。
