生育率下降，產科亟待轉型，正如胎兒在黑暗束縛的產道掙紮，等待新生。 （視覺中國/圖）
兩娃媽媽張儷沒想到，自己的兩次懷孕過程，居然經曆了生育由熱及冷的變化。
懷大寶的2016年，“全麵二孩”政策實施，加上生肖偏好，1883萬“猴寶寶”創造了21世紀以來的中國生育最高峰。她忘不了那種緊迫感，孩子才6個月，就要給幼兒園打電話、寫郵件報名。
為解決突然暴漲的需求，2016年，原國家衛計委等五部門出台意見，爭取達到每千分娩量產科床位數17張，爭取“十三五”時期增加產科醫生和助產士14萬名。
沒想到，越過高峰後便是生育率不斷走低。2023年張儷懷上二胎，出生人口已不足2016年的一半，多家醫院宣布關停產科。
2024年2月28日，曾任上海市第一婦嬰保健院院長的產科醫生段濤在社交平台呼籲“救救產科”。3月27日，國家衛健委印發《關於加強助產服務管理的通知》（以下簡稱《通知》），要求公立醫療機構為產科服務兜底。
但一張張關停並轉的公告背後，中國人均產科資源還落後於發達國家。世衛組織官網數據顯示，截至2020年，中國每萬人有33位護理和助產士，隻有加拿大的1/3，美國和日本的1/4。產檢候診時間長、無痛分娩率低、產後抑鬱重視不夠，如何讓生孩子的體驗更好，還有很大提升空間。
當下的產科，正如胎兒在黑暗束縛的產道掙紮，等待新生。
關：中醫醫院、鄉鎮衛生院首當其衝
南方周末記者據醫院公告等統計，2022年1月-2024年5月10日，至少有31家醫療機構產科相關業務“被砍”。2022年僅有2家官宣，2023年躍升至18家，2024年不到半年，就有11家。
這31家裁減產科業務醫療機構中，中醫醫院和鄉鎮衛生院首當其衝，數量為9家和6家，占比接近一半。這些機構的優勢、主要業務也不在產科。
“即日起停止產科助產服務，需要分娩的孕產婦請到其他醫院就診。”2024年5月7日，湖南省婁底市中醫醫院貼出公告。這家三甲醫院建院六十餘年，是職工數近600人的國家中醫重點建設單位。
5月19日，南方周末記者致電該院婦產科，接線工作人員稱，生孩子的人越來越少，當地產婦亦傾向於去婦幼保健院。
同為三甲醫院的江西省贛州市第五人民醫院也在2024年宣布停止所有產科服務。據《瞭望》報道，這是一家傳染病專科醫院，產科成立之初是為傳染病產婦服務。院長坦言，很少有人來傳染病醫院生孩子，平時醫院婦產科住院病人隻有個位數，醫護人員則有十來個，產科設置八年來，每年虧損約300萬元。
產科相關業務不隻是分娩接生。 （南方周末記者 黃思卓/圖）
值得注意的是，產科相關業務不隻是分娩接生，還包括孕前檢查、孕期谘詢、產檢、人流、住院等。醫療機構公告顯示，產科服務全部停掉的隻有7家。有3家僅是取消了下班後及夜間值班，原因是人手不足和崗位調整；21家不再提供住院分娩助產服務，其他項目如產檢等照常。
伴隨著城市化的進程，產科的需求也向上一級醫院聚集。農村的孕婦更願去縣城生孩子，在統計數據中，基層鄉鎮衛生院最先承壓。《衛生健康統計年鑒》披露，2016-2021年，鄉鎮衛生院婦產科床位數縮減了2萬張，下降了17%。
段濤告訴南方周末記者，“中國60%以上的分娩還是在縣級及以下的醫療機構”。前述國家衛健委《通知》寫到，人口30萬以上的縣(市、區)，原則上至少有2家公立醫療機構能開展助產服務，人口30萬以下的，原則上至少有1家。
南方周末記者統計的31家裁減產科的醫療機構中，在小城市（人口＜30萬）的不多，隻有3家。
在中等城市（常住人口規模50萬-200萬之間）醫療機構居多，有22家裁減產科，占比71%。這些城市的孕婦可能也向上一級醫院聚集，有條件去婦幼專科醫院或是大三甲綜合醫院。
忙：大醫院的“虹吸”效應
大城市的三甲級綜合醫院和婦幼專科醫院，也受出生率下降影響，曾經“一床難求”“加床睡走廊”的情況少了，但醫務人員依然繁忙，甚至需要擴張。
“很多同行都難以理解，不是生育量都在下降嗎，怎麽你們還在擴張？”在南昌寶寶的“大搖籃”——江西省婦幼保健院，產科副主任餘臘梅已經工作20多年，聽到上萬個寶寶生命中第一聲啼哭。南昌近一半人口都出生於此，連續8年分娩量超過2萬例。
2020年，從湖北支援抗疫回江西後不久，餘臘梅就投入到新院區的建設。新院區招聘儲備了一定數量的產科醫護人員，2022年正式啟用，占地相當於16個標準足球場，設置了1800個停車位，地鐵口出來幾十米就能到醫院大門。
目前新院區的產科科室運轉平穩，450多張產科床位也極少空著，9間一體化產房和VIP套間、單間病房最受歡迎。
餘臘梅覺得，產科要能再多添幾個人就完美了。和很多頭部醫院產科類似，江西省婦幼保健院還承擔著全省婦幼保健業務指導、義診、基層培訓、支援邊疆地區甚至援外的工作，時不時有同事不在院裏。
2016年“全麵二孩”政策實施前夕，餘臘梅和同事們就感覺到，接收的孕產婦“和以前不一樣了”，2021年三孩政策實施以後更加明顯。
首先是孕婦平均年齡越來越大。十多年前，餘臘梅麵對的都是23、24歲的產婦，這幾年產婦主力年齡推遲到30歲左右，35歲以上甚至超過40歲的高齡產婦也不少。最近，餘臘梅負責的產婦中，年齡最大的已46歲。
“女性接受教育時間延長，擇偶結婚的年齡延後，懷孕年齡也就變大了。”餘臘梅說，“隨著生殖醫學技術進步，本來身體生育條件不好的人也能懷上寶寶。”
患有各種妊娠並發症的孕產婦也越來越多。基層婦幼保健院遇到疑難雜症，會讓孕婦轉到基層綜合性醫院，若還是棘手，就轉到省會城市的頭部婦幼保健院和綜合大三甲的產科。
政策也鼓勵“分流”。2017年，原國家衛計委頒布的《孕產婦妊娠風險評估與管理工作規範》要求，孕產婦風險分為“綠(低)、黃(一般)、橙(較高)、紅(高)、紫(傳染病)”五種。除“綠色”標識的孕產婦外，均建議在二級以上醫療機構產檢和分娩。
這樣一來，頭部醫院的“虹吸”效應便形成，分娩量維持住了，產婦的情況卻越來越複雜。比如江西省婦幼保健院作為省圍產醫學中心和省級危重孕產婦救治中心，收治了大量轉診的危重症孕產婦，發展產科亞專科的要求也與日俱增。
亞專科是在大專科基礎上進一步精準細分。餘臘梅介紹，這些年來，她所在的產科開設了妊娠期糖尿病、高血壓、肝病、胎兒醫學以及母乳喂養指導中心等亞專科。
比如胎盤植入是孕婦嚴重的並發症，正常胎盤與子宮之間隔著子宮內膜，但當子宮內膜受傷時，胎盤可能直接侵入子宮肌肉層，可導致產後大出血甚至危及生命。對此，餘臘梅介紹，在醫院的胎盤疾病亞專科，有多學科會診，做好全麵評估和手術配合，可以大大降低術中大出血、子宮切除概率。
升：公立學私立，私立學公立
雖然無痛分娩等技術應用越來越廣，不少母親依然覺得，生孩子的過程可以更體麵舒適。在段濤“救救產科”的微博下，一條高讚留言便是“生孩子的女生多少都有後怕，在產科被‘不當人’對待。”
南方周末記者走訪上海幾家公立醫院看到，產科普通門診候診室隻有冷冰冰的不鏽鋼座位，座位不夠，個別孕婦隻能站著。女廁所洗手沒有熱水、紙巾，上廁所常要排隊，坐便器很少，多為蹲坑，挺著大肚子的產婦做尿檢很不方便。也有網友吐槽，待產時一排孕婦躺在一個產室，家屬不能陪同，按呼叫鈴，助產士也難以馬上響應，麻醉師有限，產婦想早點無痛分娩不被允許。
為更好的服務，不少孕婦選擇私立醫院，不惜花上5-20倍的費用。
公立醫院近年流行的孕婦學校、無痛分娩等服務，在諸如和睦家等大型私立醫院二十多年前就有了。“很多人印象中，私立醫院是公立醫院的補充，其實這些年兩者是在互相學習，私立學公立，公立也在學私立。”和睦家醫療上海大區總院長劉薇對南方周末記者說。
進入和睦家之前，劉薇是一名麻醉醫生，任職於北京協和醫院，該院的婦產科是全國“頂流”，所以劉薇不僅了解私立醫院，也了解公立醫院。
升級硬件設施，很多公立醫院已行動起來。溫馨的裝修風格、一體化產房、獨立衛生間、智能馬桶、WiFi全覆蓋……近一年內，複旦大學附屬婦產科醫院黃浦院區、山東省婦幼保健院南區、廣東省惠州市第一婦幼保健院產科二區等都完成了優化改造。
不少公立醫院開始提供孕婦學校、導樂、無痛分娩、家屬陪伴分娩等服務。前述衛健委《通知》也強調，提供以產婦為中心的人性化分娩服務。
上海一家醫院的孕婦學校課程。 （南方周末記者 黃思卓/圖）
劉薇透露，私立醫院也在學習公立醫院的長處，全麵建設科室，提高多學科會診和危重症救治能力。“私立醫院人力成本高，能夠活到最後的一定是綜合實力最強，服務體驗最好。”
段濤卸任上海市第一婦嬰保健院院長後，也在為私立機構做顧問，現為中國非公立醫療機構協會婦產科專委會主任委員。他判斷，如果公立醫院有心圖變，也致力於為孕產婦提供更舒適的就診和分娩體驗，將擠占一大批私立醫院的生存空間。
“公立學私立，提升硬件不難，最難的是做服務，醫護們也不願意做，因為長時間以來都是患者求著他們。現在生育量減少了，競爭激烈，不得不做出改變，需要一定流程規範和製度調整。”段濤說。
當公立醫院認真“卷”起環境和服務來，私立醫院就診量也會下降，隻能裁員、降薪甚至破產清算——如南京華世佳寶婦產醫院、位於石家莊的聖祿嘉婦產專科醫院。後者是一家香港獨資私立醫療機構，投資近6億元，床位500張，開業七八年就黯然收場，最終資產拍賣價不足1000萬元。
但生育量迅速萎縮，私立、公立醫院唇齒相依，均能感受到威脅。南方周末記者統計的31家醫院中，有7家私立醫院的產科服務“被砍”或是直接關停。
缺：中國人均產科資源偏低
國內完成懷孕前31周的產檢之後，張儷飛到美國西雅圖待產，體驗了中美產檢對比。
孕產婦和嬰兒死亡率，是反映國民健康水平的重要指標。中國危重孕產婦、危重新生兒搶救成功率已經顯著提升，先天性缺陷新生兒數迅速下降，位於全球中高收入國家的前列。
中美產檢的差異，不在疑難雜症，而在服務體驗。
張儷印象深刻的是，即使在上海的特需門診，產科醫生一天也要看很多病人，臉上掛著疲憊，每次會診的時間可能就五分鍾左右，很難有時間精力一項項解釋檢查結果，“明明我的報告上有七八個箭頭（指數值超過正常範圍），醫生掃一眼就說了句沒事兒”。
而在美國產檢時，醫生都會和她聊上二十分鍾，有任何問題醫生都會耐心詳細解答。分娩時，孕婦微小的情緒都被照顧得很好，護士做過哪些操作、和孕婦的對話都會在電腦上實時一一記錄下來——醫院要確保護士精力充沛，注意力集中，哪怕換班，每個護士都知道孕婦之前都經曆了什麽。
差異背後，還是因為中國人均產科資源還不夠。
加拿大在職婦產科護士西西告訴南方周末記者，她所在醫院是一家綜合類醫院，一年接生三千多個寶寶，護士“1比1”照護產婦。護士年薪約在稅前8萬-10萬加元（人民幣約42.5萬-53.1萬元）。產房寬敞明亮，自帶浴缸衛生間，申請無痛隻要麻醉師有空就能打。但根據世衛組織數據，中國每萬人護理和助產人員比例隻有加拿大的1/3。
以被眾多產婦稱為“人類之光”的無痛分娩為例，在國內的普及率就很低。
2022年，國家衛健委分娩鎮痛試點專家工作組組長米衛東介紹，全國分娩鎮痛試點工作實施4年來，試點醫院無痛分娩普及率從2017年的27.5%提升到了2020年的53.2%，全國平均普及率達到30%，但較發達國家80%～90%普及率仍有距離。
產後抑鬱也越來越普遍，需要重視和幹預。2019年的一篇論文顯示，我國適齡女性產後抑鬱的發生率為14.7%，而高齡女性產後抑鬱的發生率可高達36.9%。除了產後抑鬱，流產、死胎、不孕不育的女性也需要專業的心理支持。
價：滿足多元化的分娩需求
更好的服務也意味著更高的費用。張儷很滿意美國的分娩環境和體驗，收到賬單一算，其他費用除外，順產費用大約是3萬美元（21.7萬人民幣）。如果有商業保險，能報銷很大一部分費用，但她沒有。
“如果國內生一個孩子也要好幾萬美元，即使生育量下滑，產科也能生存下去，但這幾乎不可能。”段濤告訴南方周末記者，產科業務定價很低，小城市順產隻要1000元不到，大城市貴一些，一般也不會上萬元。
根據國家醫保局數據，2021年公立醫院順產人均醫藥費用3547元，剖宮產人均醫藥費用9119元。2022年，全國生育保險參保女職工人均報銷生育醫療費用5899元。
段濤在產科“求救信”中自嘲，產科最早收費標準是按照鄉下接生婆標準定價。
但產科費用的提高也不可能依賴手術，“產科的原則是保障母嬰安全，生孩子最好就是什麽手術都不做——順產，什麽並發症都不要有。”段濤說。這一點也與目前產科的考核矛盾，不應該用CMI（Case Mix Index，病例組合指數，治療難度越大，值越高）和高級別手術的比例來考核產科。
公立醫院的特需門診可滿足支付能力更高的孕婦。但特需號很難掛到，公立醫院特需服務的比例原則上不能超過10%。
曾有全國政協委員建議調整這一政策。2022年2月，國家衛健委在一封提案答複函回應，公立醫院是醫療服務體係的主體，提供公平可及的基本醫療服務是首要職責，要嚴格控製10%的特需醫療服務規模，鼓勵引入商業健康保險。
上海一家醫院的產科特需門診。 （南方周末記者 黃思卓/圖）
國內使用商業保險生育的女性還不多，因為基本醫保體係也有一定保障，但費用較低。在上海一家大三甲醫院的特需門診處，南方周末記者看到一張商業保險的海報，可支付生育等健康保險公司有三十餘家。
一些自己買了或是公司為其購買補充商業保險的孕婦，會選擇公立醫院國際部或私立醫院。除了能報銷一部分產檢和生育費用外，她們更看重預約方便、產檢不排隊、全程無痛、餐食好吃、環境安靜舒適等。然而，這些商業保險的年保費並不便宜，可能超過生育本身，但滿足了多元化的分娩需求。
拓：關注女性健康，兼職其他科室
部分關停下的產科正在尋找轉型之路。
前述國家衛健委《通知》發布前後，段濤兩度受邀參與衛健委組織的座談會，產科專家們的共識是收費低，待遇差，風險大，留不住人，學科發展受困。“文件和落地執行是兩回事，最終各家醫院還有自主權，手頭資源就這麽多，要不要救產科，怎麽救？”段濤說。
“從日本經驗來看，婦產科並不是前景黯淡，部分醫院仍會獲得較強發展。”醫療戰略谘詢公司Latitude Health創始人趙衡告訴南方周末記者，日本婦產科轉型可供參照。
產科情況特殊，很多科室的病人可以等一等，但生孩子不能等。不管一天接生幾個孩子，醫院的產房和手術室需要365天24小時開放，產科醫生、新生兒科醫生、麻醉科醫生、助產士……多個崗位隨時待命。
趙衡介紹，很多日本醫院的產科雖然保留，但很多醫生是兼職的，病房是混合的，中小城市的混合病房超過50%，產科淡季時，護理人員也可為其他病人提供服務。
張儷也發現，美國產科資源相對分散：產檢在婦產科醫生的私人診所，檢測是在外麵的實驗室，生孩子在醫院，麻醉師從自己的診所趕來，醫院沒有藥房，得拿著醫生的處方單去院外的藥房開。而國內產檢更集中和高效，“不管你有什麽病，要做什麽檢查，開什麽藥，基本都能在同一家醫院短時間內完成”。
十年前，和睦家的關注點就從婦產延伸至女性全生命周期的健康需求，成立女性健康中心，涵蓋乳腺專科、腫瘤門診等。目前，孕產業務如今隻占和睦家總營收的10%左右，外科、消化內科、兒科、急重症等業務營收比例大幅上升，醫美、口腔等消費型醫療項目也在完善中。
一名睡著的新生兒。 （視覺中國/圖）
產科“洗牌”後，兒科等科室也會受到影響。日本除了關注高危產婦，新生兒護理也成為焦點。比如，日本就著重提升寶寶住的NICU（新生兒重症監護室）數量，從2014年的每萬活產兒30.4張提升到2020年的40.4張。“但地域分布不均，醫療資源往大都市區集中”。
目前，多地綜合醫院產科和婦幼保健院也在探索集團化運營，整合當地婦兒醫療資源，拉長產科服務鏈，挖掘產前、產中、產後需求——先讓一胎滿意了，再帶動二胎、三胎需求。有的婦幼保健院還開起了月子中心、一站式備孕早孕中心等。此外，高齡妊娠背景下，逐步納入醫保的輔助生殖類醫療服務，也是新業務增長點。
對於產科人員流向，前述31家裁減產科業務的醫療機構近半數的谘詢電話，無人接聽或是空號。電話接通的醫療機構也不願透露產科醫護的去向，隻有湖南和江西的兩家醫院表示，產科部分人員轉去了婦科。
值得注意的是，產科是公益屬性極強的基本醫療服務，培養一名獨當一麵的產科醫生要花至少十年的時間，積累疑難雜症的經驗。據南方周末記者了解，一些醫院產科護理人員已經身兼多職，但產科醫生很難跨科室流轉。“年輕醫生可能還好，不做產科還能做婦科，資深產科醫生很難，人家做了一輩子了。”段濤感慨。