近日，山西省政府常務會議審議通過了呂梁永聚煤業有限公司辦公樓“11·16”重大火災事故調查報告。經事故調查組調查認定，這是一起因企業安全主體責任不落實，超限額加裝電動吊籃、違規敷設吊籃供電線路，違規在井口浴室存放礦燈、氧氣自救器、自噴漆等助燃物品，安全管理混亂，吊籃供電線路短路引燃吊籃內可燃物，初期火災處置不力，地方黨委政府和有關部門履職不到位而導致的生產安全責任事故。

2023年11月16日6時30分許，呂梁市離石區永聚煤業有限公司聯合建築辦公樓二層浴室發生火災，造成26人死亡，38人受傷，過火麵積約900平方米，直接經濟損失4990.26萬元。

事故發生後，山西省委、省政府堅決貫徹落實習近平總書記重要指示及中央有關領導同誌批示要求，迅速開展事故救援，穩妥有序做好善後處置。依據有關法律法規規定，省政府成立重大火災事故調查組，對該起事故進行調查。國務院安委會對該起事故查處進行掛牌督辦，並派工作組全程督辦。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證等，查清了事故經過、發生原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關企業情況，查明了有關部門和單位、屬地黨委政府存在的問題和責任，總結分析了事故主要教訓，提出了整改和防範措施建議。

事故調查組查明，事故直接原因是永聚煤業聯合建築辦公樓二層井口浴室大更衣區0625號吊籃上方電機主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，引燃下方吊籃內的可燃物，導致火災發生，加之事故初期應急處置不力，最終造成重大人員傷亡。

此次事故暴露出事故企業存在違法違規建設、消防安全責任不落實、安全風險防範意識不強、安全管理製度落實不到位、安全隱患排查整治不徹底、應急救援和疏散逃生技能差等突出問題；吊籃生產安裝企業存在不按設計施工、缺少施工現場組織管理；有關監管部門存在審批驗收不嚴格、事中事後監管走過場、“三管三必須”職責履行不到位；地方黨委政府安全發展理念樹得不牢，專項整治行動組織不力，汲取事故教訓不深刻。

事故調查組按規定將調查中發現的地方黨委政府及有關部門公職人員履職方麵存在的問題等線索及相關材料，移交省紀委監委追責問責審查調查組。

針對事故暴露出的問題，事故調查組提出樹牢安全發展理念，全力消除吊籃係統風險隱患，防範化解礦山企業地麵建築安全風險，健全“一件事”全鏈條安全監管機製，嚴格監管執法推動企業主體責任落實，提升全社會應急處置能力等六個方麵的防範措施和建議。