曼悅、娉婷、優雅，當這位美麗的芭蕾舞者踮起腳尖，沒有一位觀眾不為之癡迷。
而真正的驚豔不止如此。
當舞者走下舞台，摘下假肢，所有人才愕然發現：她的右腿從膝蓋開始蕩然無存，而在原膝蓋處的位置，長了一隻腳。
芭蕾舞者 Gabi 假肢下的秘密。圖源：視頻網站截圖
用腳代替膝關節
讓骨肉瘤截肢患者再次起舞
對於舞者 Gabi
來說，患有骨肉瘤幾乎是上天對其最大的惡作劇。而當臨床檢查發現其骨肉瘤長在膝關節附近，更是相當於直接對其宣判死刑。
為了保住性命，大部分醫生給 Gabi 的建議就是截肢，但這對於一名舞者來說，失去一條腿意味著此生無緣於舞台。
即使選擇保肢手術，也可能麵臨著兩條腿一長一短的局麵：保肢手術的主要思路是切除病變骨後使用其他東西來填充缺損處，但 Gabi
年僅九歲，骨骼仍在生長，切掉患處意味著同時切掉骨骺，導致患肢生長速度就趕不上健側肢體。
另一種可能性是用可延長假體植入患者體內以調整長度，但該技術暫未成熟。在臨床實踐中，腫瘤假體遠期會麵臨鬆動，因為腫瘤手術中會切除大量軟組織，對假體的附著和穩定性很差。統計結果顯示，20
年後 80% 患者需要更換假體，而二次手術的難度比第一次大得多。
屢屢碰壁下， Gabi 的醫生突然想到一個古老而罕見的術式，他覺得這個手術一定可以拯救這個熱愛跳舞的小女孩：旋轉成型術。
該術式於 1930
年首次用於一位患有肺結核的股骨缺損患者中。具體方法如下圖所示：將病變部位連同膝關節一起切除，保留動靜脈及神經，再將小腿的下半部分逆時針旋轉
180 度，與大腿的上半部分相連。
旋轉成形術示意圖。圖源：視頻網站截圖
之所以要這樣做，是為了讓腳踝代替膝關節的功能，相當於把腿截肢後，又補上一個膝關節。旋轉成形術的實質，是將膝上截肢轉變為膝下截肢，保留了更長的肢體，增加髖關節活動力臂，使行走更加省力，而且足跟部的皮膚堅韌耐磨，更適合假肢接受腔，因此功能遠遠優於膝上截肢。
後來的事實證明，在功能方麵，她的腿幾乎與常人無異。她參加了很多芭蕾舞比賽，獲得了優異的成績。
Gabi 在進行舞蹈訓練。圖源：視頻網站截圖
一項隨訪調查顯示，在 61 例下肢肉瘤旋轉成形術的患者中，85%
的患者積極參加高水平運動，例如滑雪、跑步、摔跤和長曲棍球。旋轉成形術可以為患者提供接近正常的功能康複和真正持久的體育活動的可能性。
旋轉成形術有著如此振奮人心的術後恢複成果，為什麽我們在臨床上極少見到？
理論完美，臨床受限
從治療理論上來看，旋轉成形術沒有任何缺點。相反，它渾身都是優點：腫瘤複發率極低，沒有嚴重的並發症，手術並不複雜，而且價格相對便宜。
旋轉成形術局部複發率極低，預後與截肢手術相同。因為手術切緣遠離腫瘤，是不進入病灶的、廣泛的切除。據調查，在解放軍總醫院和浙大二院做過旋轉成形術的患者，都沒有發生過腫瘤局部複發。
而關於並發症的問題，更是接近於沒有。解放軍總醫院骨科學部骨腫瘤科的許猛主任表示，在自己科室的患者中，旋轉成形術最常見的術後並發症是踝關節扭傷。而文獻中提到過的各種並發症，如血管損傷、神經麻痹、骨不連、皮瓣壞死等都可以人為避免。
關於手術的複雜性，浙大二院骨科李恒元醫生介紹，手術本身兩三個小時就能做完，技術門檻不高，但手術中有很多細節需要注意。
許猛主任講解了一些細節上的難點：神經和血管受累時需要用到高超的吻合技術；在旋轉足部的過程中要保證對位對線；防止軟組織張力過大；還有伸膝裝置的重建等。但是，這些技術上的難點都是可以克服的，通過多加練習、積累經驗便能掌握。
手術示意圖。圖源：解放軍總醫院許猛主任提供
在價格方麵，旋轉成形術的手術費用隻有人工假體置換的三分之一，共花費 2～3
萬元，而且它是一個終極手術，隻用做一次，不需要承受人工假體反複手術的痛苦。對於家境較為貧困、但對肢體功能有強需求的體力勞動者來說，該手術值得推廣。
它究竟為什麽鮮為人知？困難來自患者的心理接受程度。
很多患者看到手術示意圖時的第一反應往往是：“這太可怕了，像個怪物。”“我寧願截肢，也不想變成這個樣子。”
也正因為如此，旋轉成形術的適應征是非常狹窄的：適用於腫瘤過大、累及伸膝裝置、軟組織侵犯廣泛、髓腔直徑過小無可用腫瘤假體、腫瘤假體鬆動或感染，且生長潛力較大、年齡小的兒童。
換句話說，隻適用於保肢無望、隻能截肢的情況。之所以限定得如此嚴格，不是因為醫學問題，而是心理問題。
在能正常保肢時，沒有人會選它，人們都想擁有一條完整的腿，即使保肢手術會有各種各樣的並發症，但其概率也可以接受。隻有在麵臨各種問題隻能截肢時，旋轉成形術才會被提上案頭，考慮用來代替截肢。
而之所以限定在兒童，也不是因為成人不能做，而是因為它在成人中根本沒有市場，成人普遍對術後的外形很抵觸。
對接受旋轉成形術十年後的 22
名患者進行的一項調查顯示，幾乎一半的患者聲稱手術對社交、親密關係、身體形象等有負麵影響。但是進行評估後發現，與健康的同齡人相比，他們的社會心理適應或生活滿足感沒有降低，換句話說，旋轉成形術患者結婚生子的速度與其他保肢患者相同。
中國開展情況
因為適應征非常嚴格，加上患者心理接受度低，膝關節附近骨肉瘤患者中做旋轉成形術的很少，據調查，解放軍總醫院占 1～2%，浙大二院占 3%
左右。
李恒元醫生認為，旋轉成形術是一個需要多學科合作的手術，需要心理學專家提高患者對手術的接受度，也需要假肢製作專家幫助患者定期定製合適的假肢，還需要康複醫生指導患者術後膝關節功能鍛煉和患者對軀體的控製訓練。
許猛主任分享了一個令自己印象深刻的病例。
那是一個 8
歲患骨肉瘤的兒童，腫瘤範圍非常大，累及了整個伸膝裝置和皮膚，按照傳統治療方法應該截肢。但許猛深知旋轉成形術功能好、並發症少，同時也有信心將手術成功完成，便向患兒家長推薦了這個術式，通過反複講解幫助患者理解手術，同時將從前做過的很多成功案例的視頻展示出來。
家長被旋轉成形術後極佳的功能表現打動了，卻仍對術後外觀感到遲疑，提出想把患肢的前足切掉，隻留下足跟，變成“一根棍”，這樣外形可能會好一些。許猛建議先做正常的旋轉成形術，如果以後實在接受不了可以再切掉前足，家長同意了。
術後，許猛建議先定製較便宜的假肢，因為隨著生長每年都要更換，到成年後可以再選擇昂貴的假肢。小朋友拆線後便戴上了假肢，練習一個多月後行走自如，重新回到了正常的生活軌跡中。家長非常高興，也逐漸接受外觀，不再提切掉前足的事情了。如今已經十餘年過去，當年的小朋友長成了高大的小夥子，行走時與常人無異，患者本人與家長都非常滿意。
許猛表示，讓患者術後能快速恢複正常生活，便是對他們最好的心理開導。
患者術後功能。圖源：視頻網站截圖
“目前旋轉成形術在國內開展很少，主要集中在解放軍總醫院和浙大二院等醫院。用旋轉成形術來代替截肢手術非常值得推廣，但在國內因為患者心裏接受程度等因素限製了該技術的開展，還有很長的路要走。”李恒元介紹。
致謝：本文經 中國人民解放軍總醫院骨科學部骨腫瘤科 許猛 主任醫生、浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科
李恒元 主治醫生 專業審核
參考文獻：
[1]Nicholas M Bernthal, Michael J Monument, R Lor Randall, Kevin B
Jones.Rotationplasty: Beauty is in the Eye of the Beholder.Oper
Tech Orthop. 2014 Jun; 24(2): 103–110.
[2]趙雪林, 劉亞濤, 李健雄, 畢竟優, 許猛.旋轉成形術治療兒童股骨遠端骨肉瘤.中國修複重建外科雜誌.2020 Oct;
34(10): 1215–1220.
[3]https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/bone-sarcomas-preoperative-evaluation-histologic-classification-and-principles-of-surgical-managementsearch=rotationplasty
& source = search_result & selectedTitle=
1~1&usage_type=default&display_rank=1