「看啥呢這麽認真？」
中午，我正在食堂一邊吃飯一邊看視頻，師妹突然湊過來把我嚇了一跳。
「最近很火的一個紀錄片，叫《貓》，超可愛。」我摘掉一個耳機，「早上沈主任門診怎麽樣？順利嗎。」
「你還真是愛貓人士啊。」師妹在我對麵坐了下來，「今天有個挺神奇的病例，沈主任收進來了，待會兒應該就能見到。」
「怎麽個神奇法？」我隨口問道，注意力還在紀錄片上。
師妹抬起頭，拿手比劃了起來：「你是沒看見，那個病曆有那——麽厚，18 個月住了三次院，這是第四次了，之前還在那個，就 X
市最有名那個精神病專科 A 醫院，還住了三個多月。」
師妹頓了頓，接著說：「但是，到現在都還沒有明確的診斷哦。」
我從紀錄片裏抬起頭。
01.
下午三點多，我在精神科病房見到了師妹口中那個「挺神奇的病例」。
患者是一個剛滿 14 歲的男孩，名叫小毅。陪在小毅身邊的是他的母親。
第一眼看到這個孩子，首先感受到的是一種近乎病態的瘦弱。在問診過程中，小毅始終緊緊牽著媽媽的手，眼神渙散，仿佛在恐懼著什麽。
「這孩子，生病之後變得膽子很小。」小毅媽媽無奈地說。
圖源：圖蟲創意
和小毅媽媽交談的同時，我也看到了那本「那——麽厚」的病曆資料：從小毅生病開始，每一次的就醫資料都保留著，幾次住院病曆用便簽紙隔開，就連化驗單也一張不落整整齊齊地貼著。
我在心裏暗自佩服了一下麵前這位母親。
「他現在還在用什麽藥？」我問。
「氯氮平，帕利呱酮，氟伏沙明，勞拉西泮和苯海索。」小毅媽媽幾乎不加思考就流暢地背出一串藥名，看得出來，她對小毅的病情實在是非常上心。
但這一串藥名也讓我陷入了沉思：勞拉西泮是用來治療驚恐發作的，氟伏沙明則用來治療疑似強迫症……暫且先不提這兩種藥物，帕利呱酮本身已經是一種效果拔群的抗精神病藥物，而氯氮平更是治療精神分裂症的「最後防線」……
我一邊思考，一邊將病曆翻到了最後一頁。X 市赫赫有名的精神專科 A
醫院在出院診斷中寫道：「精神分裂症？強迫症？」
透過這兩個「？」，我似乎已經看到了寫下診斷的醫生的無奈。
的確，兩款強效藥物合用，也絲毫沒能改善小毅的病情，無論是誰此刻都要懷疑，「精神分裂症」這個診斷真的準確嗎？
02.
結束了問診，我帶著厚厚一遝病曆回到辦公室，開始了更詳細地研究。
小毅的病情始於兩年之前。一段時間裏，他突然出現了嚴重的精神症狀，包括抑鬱、不安、和妄想，甚至出現自殺的念頭。
「我一開始不明白，他平時都是一個挺乖的小孩，為什麽會有傷害自己這種念頭。」小毅媽媽說，「後來我問他，他才跟我說。」
「媽媽，有個聲音一直讓我傷害你，我好害怕，我害怕這樣的自己。」
小毅媽媽帶著小毅來到當地一家二甲醫院的精神科住院治療。這是小毅第一次住院。
考慮到小毅在 9
歲時曾有過一次抑鬱發作，當地醫院的精神科醫生認為，小毅的病情無疑是一次伴有精神病性症狀的抑鬱障礙複發。在給予阿立呱唑治療後，小毅的症狀很快得到改善，於一周後康複出院。
然而，圍繞這個家庭的噩夢才剛剛開始。
出院後僅僅一周，小毅的病情突然反彈，還出現了恐懼、強迫等此前從未有過的症狀，情緒非常不穩定，還經曆了數次憤怒爆發。
曾經成績優異的小毅甚至無法再正常上學，小毅媽媽也開始請假在家照顧他，但情況還是日趨惡化，小毅又出現了幻聽、幻視和幻覺。
兩個月後，小毅又住進了一家市立三甲醫院的精神科。
在這裏，小毅被診斷為精神分裂症。但常規的治療方法收效甚微，小毅的病情不僅沒有好轉，反而因為藥物的副作用出現厭食、惡心和嘔吐，在住院的
6 周時間裏瘦了 41 斤。
也正因為如此，小毅才呈現出一種病態的瘦弱。
為了徹底查明小毅的病因，從市裏三甲出院後，小毅媽媽帶著小毅來到 X 市，住進了赫赫有名精神專科 A 醫院。
在 A 醫院的 14
周時間裏，醫生先後為小毅完善了腦電圖、磁共振、血液炎症指標等檢查，甚至還請了外院的神經內科專家前來會診，特意評估了自身免疫性腦炎的可能性，並進行了電壓門控性鉀通道抗體檢測。
遺憾的是，這些檢查都沒能提供任何有效信息，醫生也隻能根據他的症狀，不停地輪換使用各種能用到的藥物進行治療。
幾周時間過去，小毅已經累計使用了 7
種抗精神病藥物，也先後嚐試過多種抗抑鬱藥物、情感穩定劑和苯二氮卓類抗焦慮藥，但症狀還在逐漸惡化。
A 醫院再次請了神經內科專家會診。這一次，會診專家建議進行自身免疫性抗體及腰穿取腦脊液檢查。
結果顯示，腦脊液中 γ-幹擾素水平升高、血液中 C-反應蛋白持續升高，同時，還檢測到了 1:320
滴度的抗核抗體。
是自身免疫性腦炎嗎？
小毅開始接受免疫抑製藥物——利妥昔單抗——的治療。可喜的是，利妥昔單抗確實在一定程度上改善了小毅的精神病性症狀，但是，最困擾他的驚恐、焦慮、強迫等行為問題仍然沒有解決。
更加糟糕的是，小毅自發病以來，看病已經花費了數十萬。為了照顧小毅的日常起居，小毅媽媽也早已經辭職。
高昂的花銷和漫長的奔波，幾乎已經將這個家庭的信心消耗殆盡。
這次，或許就是最後一搏。
03.
經過了幾天的熟悉，再查房時，小毅已經沒有第一天來時那樣緊張了。
小毅的隔壁 17
床是一個年紀大他三歲的男生，聽小毅媽媽說，有時候隔壁床男生看點電視劇、動畫片什麽的，小毅也會悄悄湊過去看，幾次下來，兩個人現在倒也挺熟。
一切看上去似乎都在往好的方向發展，但我的心裏仍有一根弦緊繃：小毅的診斷依然不明確。
我嚐試查閱文獻，看看是否有和小毅病情類似的病例報告，但無論如何上窮碧落下黃泉，文獻翻閱都沒能給我帶來任何靈感。
得了，我還是搞搞自己的論文吧。
剛要切換瀏覽器，突然有人敲響了辦公室的門。
「您好，醫生，小毅說他覺得胸口疼，可以麻煩你們看一下嗎？」原來是小毅媽媽。
我剛要起身，師妹突然搶在我前麵站了起來。
「我去我去，」她說完又回過頭，「師姐您歇著，請把寶貴的精力用在刀刃上，比如，幫我改論文。」
我無語地坐在原地，繼續開始看文獻，沒幾分鍾，師妹已經回來了。
「什麽情況？」我問。
「呃……說是有一些疲勞、頭痛和胸痛，我做了查體，又加了床旁心電圖和心肌標誌物，等結果吧，應該沒有什麽大問題，不過……」師妹看上去有點猶豫。
「不過什麽？」
「就是我查體的時候，發現小毅身上好像長了那種……妊娠紋？」
04.
「這個有多久了？」我一邊查看小毅身上的「妊娠紋」，一邊詢問小毅媽媽。
「我也不太記得了，怎麽也有半年以上了吧。」
「妊娠紋」主要在小毅的左腿和右側腋窩處，較為隱蔽。
小毅身上出現的「妊娠紋」
圖源：參考資料 1
所謂「妊娠紋」，實際上是由局部皮膚組織的彈力纖維破裂引起，更確切來說應該是「膨脹紋」。
這就讓事情更加蹊蹺了：小毅過去一年多不僅沒有胖，反而還瘦了四十多斤，怎麽會出現「膨脹紋」呢？
事出反常必有妖。「請皮膚科會診吧。」
經過我和師妹的輪流奪命連環 Call，皮膚科的老張終於磨磨嘰嘰地來了。不過，在查看了小毅的情況後，我們達成了空前的共識。
「他這種皮損，是膨脹紋的可能性不高，但如果想確定性質，還是要靠活檢。」老張說。
我們站在病房外的走廊，商量下一步該怎麽辦。
「那這個皮損有沒有可能和他的精神症狀有關聯？」我問。
老張連連擺手：「別別別，你們科的我不懂，還是先做活檢吧。」
「活檢最快幾天能出結果？」師妹問。
「你問我有用嗎？問病理科去。」
我還想說什麽，突然，一聲尖叫打破了原本的寂靜。緊接著是一連串混亂的聲響，夾雜著尖叫和咒罵聲。
是小毅所在的病房！
05.
我們衝進病房時，小毅正躲在床底下。周圍，原本放在床頭櫃上的東西摔落在地上，一片狼藉。
「乖，不害怕啊，是媽媽呀，你先出來好不好？」小毅媽媽正在試圖勸說，但小毅已經失去了理智，不斷發出尖叫，把手邊一切能夠撿到的東西拚命往外砸，仿佛在阻止什麽可怕的東西靠近。
小毅隔壁 17 床的男生躲在門口，看到我：「陸大夫，你可算來了！」
顧不得問清緣由，我和師妹趕緊同隨後趕來的護工一起控製住小毅，老張也來搭了把手。
費了九牛二虎之力總算控製了局麵，護工開始整理滿地殘骸，我終於喘勻了氣：「到底怎麽回事？」
17 床最先發言：「我剛剛還在和他一起看視頻，不知道啊，突然就這樣了。」
小毅媽媽連連給大家道歉：「不好意思啊，他原來也不這樣的，就是生了這個病之後，特別怕貓。」
我低頭一看，17 床的手機裏正無聲播放的，正是最近大火的紀錄片——《貓》。
圖源：視頻截圖
小毅的媽媽繼續說：「之前真的不這樣的，我們之前自己也養了兩隻貓，後來他生病之後就送走了，他說總覺得貓要害他。」
貓？養貓？
我接過小毅媽媽的話：「你們之前養的是什麽貓？」
雖然有些不明所以，但小毅媽媽還是回答道：「不是什麽品種貓，就是小區裏麵撿到的兩隻流浪貓，小毅那個時候喜歡，我們就帶回家養了好幾年，但是很難養，小毅還被其中一隻抓傷過。」
腦海中的火花一閃而過，我一把拖住正要溜走的老張：「趕緊給我做活檢！」
06.
我飛速回到辦公室開始查閱文獻。
師妹跟在我身後：「師姐師姐，你是想到什麽了嗎？」
「隻是一些初步的想法。」我猶豫了一下，還是決定聊一聊。
「小毅家裏是養過貓的，而且是在他發病之前。貓可以傳染多種病原給人，其中一些病原可能和神經精神症狀有關，而即使是不累及神經係統的感染，也可能會在感染後誘發機體的免疫反應，從而導致繼發的自身免疫性神經係統疾病。」
「如果這個假設成立，小毅的症狀確實和感染後的自身免疫反應有關，那麽，也就可以解釋利妥昔單抗為什麽能改善他的一些症狀。」我說。
「因為利妥昔單抗可以通過耗竭 B 細胞，阻止體內產生致病性自身免疫抗體的過程！」師妹補充道。
我點了點頭，發出了一份感染科會診申請。
三天後，我收到了三份結果。
第一份，是皮膚活檢結果：皮損符合淋巴組織細胞浸潤表現。這就意味著，小毅身上出現的「妊娠紋」和膨脹並無關係，但這份檢查並沒有提供新的信息。
第二份是來自感染科的建議——關於特殊病原體的血清學檢測。結果顯示，小毅體內並沒有存在肺炎支原體、A
組鏈球菌、萊姆病等多種病原體的抗體。
我把全部的希望寄托在第三份檢查，也是最為昂貴的檢查——血液標本的測序報告。
結果顯示，小毅體內存在巴爾通體的核酸序列，進一步測序結果顯示，這些核酸序列來自漢賽巴爾通體（Bartonella
henselae）。
我們抓住了真凶！
08.
小毅轉到感染科後的第二周，中午，我和往常一樣在食堂一邊看視頻一邊吃飯。
「你還在看《貓》呢？我都看完了！」老張突然湊過來，把我嚇了一跳，「來，給你介紹一下，這是咱們感染科的周醫生。」
我連忙摘下一隻耳機和他們二人打招呼，老張自顧自坐了下來，說：「之前那個有『妊娠紋』的小孩兒，還記得嗎？」
我還沒來得及接話，周醫生已經開口了：「小毅轉到感染科之後，我現在正負責他的治療。」
「他現在情況怎樣了？」
周醫生扶了下眼鏡：「考慮到小毅之前的症狀已經非常嚴重，再加上巴爾通體的耐藥能力較強，所以我們直接上了多西環素、阿奇黴素和利福平三種針對巴爾通體的特異性藥物。好消息是效果不錯，小毅最近的精神狀態已經改善了許多。」
聽到這裏，我心中暗暗鬆了一口氣。
「不過，我倒是挺好奇，你們怎麽想到去查漢賽巴爾通體的？」周醫生問。
我低頭看了一眼手機裏正在暫停的紀錄片《貓》，說：「最開始注意到的是他身上反常的『妊娠紋』，既然不能用常規的思路解釋，我就猜想是否能從反常中找到一些線索。」
老張接過話：「但很遺憾，活檢沒有什麽新發現。」
我繼續說：「其次就是貓。小毅曾在發病之前養過流浪貓，還曾被流浪貓抓傷過……」
老張突然搶答：「這個我也知道，貓抓病！」
我點了點頭，接著說：「其實最開始也是猜測，小毅 14 歲，正好也是貓抓病高發的年齡。碰巧，我前段時間剛好看到一篇 2020
年的論文，在研究統計的 33 名出現精神症狀的患者中，有 29
名發現了先前或當前感染巴爾通體的證據。這些患者的精神症狀包括睡眠障礙、意識模糊、憤怒、焦慮、抑鬱和頭痛，和小毅的表現非常相似。」
「不過這篇文章也強調了，目前並不能證明巴爾通體會導致精神疾病，這種情況發生的頻率也不高。」我補充道，「但像小毅這樣一直沒能被診斷出來的病例，還是會想，萬一呢？」
周醫生思索了一下，說：「巴爾通體和精神疾病之間到底有沒有關聯，我也看過一些相關的文獻，但目前仍沒有定論。不過，從我們感染科角度來看，雖然對貓抓病是否可以引起精神症狀仍持懷疑態度，但血液測序結果已經足以支持我們開始抗生素治療。」
「所以那個『妊娠紋』到底是因為什麽啊？和感染有關嗎？」老張突然插話。
周醫生搖了搖頭：「陸醫生剛才提到的那篇文獻我也曾經看過，在 29 名感染了巴爾通體的患者中，有 24
名出現了類似『妊娠紋』的皮膚損傷，與貓抓病的其他症狀出現的時間差不多。或許可能是一種貓抓病的罕見臨床表現，但目前還不能確定之間的關聯。」
「那小毅後麵的治療呢？」我問。
周醫生笑了笑，說：「如果他的精神狀態能一直持續好轉，說不準過幾周我們也可能會嚐試停用抗精神病藥物，到時候也要麻煩你們精神科來會診啊。」
09.
一年後，我的郵箱突然收到了一封郵件。
「陸醫生您好，我是小毅，或許你已經不記得我了，但我一直非常想要感謝您。」
小毅？我腦海中似乎晃過了一個模糊而瘦弱的影子，但又看不真切。
「去年我曾經在您的科室裏住過院，後來，又轉科到了感染科治療。我媽媽一直說，多虧了您我才能最終確診為貓抓病。」
原來是小毅，我終於想了起來。
依稀記得，當年小毅在感染科治療了兩周左右後，周醫生向精神科發出了會診申請。經過沈主任的謹慎評定，小毅的精神類藥物逐漸減量，最終完全停止，而他的精神症狀也完全消失，再也沒有複發。
「從感染科出院後，我還一直在服用抗生素，最近一次複查，醫生說我的體內感染的病原體已經都被根除了。現在我也已經回到了學校上課，真的非常感謝您……」
更多記憶逐漸複蘇，我回憶起了病房裏那個瘦弱的男孩，和那個一心掛念著兒子的母親。經過了兩年多的治療，小毅的康複一定也給這個家庭帶來了新的希望。
我還想起了那部紅極一時的紀錄片《貓》，疾病的線索錯綜複雜，《貓》卻在最關鍵的時刻點亮了診斷的靈感。
我拿起手機，在落灰的收藏夾裏翻出這部紀錄片。
或許是時候再重溫一遍了。（策劃：z_popeye、gyouza）
本文改編自真實病例 [1]
致謝：本文經 蘇州大學精神病與精神衛生學碩士 丁若水、複旦大學附屬華山醫院感染科副主任醫師
王新宇 專業審核
【注】
複旦大學附屬華山醫院感染科副主任醫師 王新宇 審核意見：
腦炎是腦的炎症性病變，可以有多種病因。免疫介導的腦炎有多種類型，與抗神經元細胞表麵/突觸蛋白抗體相關的腦炎綜合征，常稱為「自身免疫性腦炎」。
自身免疫性腦炎綜合征具有多種臨床表現，可表現為典型的邊緣葉腦炎，也可表現為伴有複雜神經精神症狀（如，記憶缺陷、認知障礙、精神症狀、癲癇發作、異常運動或昏迷）的綜合征。一些自身免疫性腦炎更常見於兒童和女性。雖然自身免疫學腦炎的患者往往病情嚴重，但部分經免疫調節治療後效果很好。前驅感染可能在自身免疫性腦炎誘發過程中起作用，但迄今為止，僅在單純皰疹病毒性腦炎中得到證實。
該病例患者是一個 14
歲的男孩，以各種嚴重的精神症狀為臨床表現，雖然沒有發現明確的中樞神經係統器質性病變，但單純的抗精神病藥物治療效果欠佳，由於不能排除自身免疫性腦炎，嚐試使用抑製
B 細胞增殖的利妥昔單抗獲得了一定程度的症狀改善。
由於獲悉患者曾經密切接觸流浪貓的病史，醫生在患者的血液中分離到了漢塞巴爾通體這種導致「貓抓病」的病原體。經過抗感染，抗精神病藥物和免疫抑製的聯合治療，最終使患者的症狀得到了明顯改善，使得患者得以回歸正常生活。
雖然精神異常並非漢塞巴爾通體感染的常見臨床表現，僅憑少數幾個病例也很難確認該病原體與精神異常一定存在因果關係。但該病例提示，或許某些病原體感染與精神症狀具有一定相關性，當出現臨床不能解釋的精神異常時，或許應當考慮某些罕見感染的疾病，特別是已經有過報道存在一定相關性的病原體感染的可能性。
這些病原體感染本身不一定會影響神經精神係統，但感染後繼發的免疫反應可能是導致精神異常的罪魁禍首。這時，針對病原體的治療對於緩解患者的症狀也可能發揮了重要的作用。這方麵的深入研究也有待感染病專家與神經精神病專家的密切合作。