華人醫生的美國夢—開業醫生和醫療保險的困惑

華人醫生的美國夢

按 語 　　都說美國的醫生富得冒油，和這裏華人醫生的近距離接觸，才有了感性的認識。美國的醫生幾乎無一例外是百萬富翁，其中有些專科的醫生，比如心血管外科醫生則可能是千萬級的富翁。而他們居住的社區一般都是富麗堂皇的高檔住宅區，高大茂盛的喬木掩著小橋流水的庭院裏點綴著各地珍奇花草，而精巧設計的獨立洋房也是氣勢恢宏。他們根本不用擔心失業，既受人尊敬又有豐厚收入。 　　華人醫生診所在經過至少三年的煎熬，才陸續可以看到贏利的曙光。綜觀新澤西華人診所的興旺，我們應該值得驕傲。醫療市場的規範和病人對保險條款的深入了解，是增強醫患溝通的重要前提。我們希望有更多的華人診所開業，以改變預約時間過長的實際問題，也可以以此看到越來越多的族裔患者選擇華人診所。

我們暫且不去討論那些在美國經過普通大學本科四年的學習，再就讀醫學院的本土或半本土學生。來自中國的醫師，往往是選修部分醫學課程，苦功英語。         任何一個從中國醫學院畢業的學生，來到美國以後，開設私人診所，就成為一個夢想。為了這個夢想，很多人花了三年、五年，甚至超過十年的努力。 　　新澤西的華人很多，華人醫生也多，隨手翻開這裏的華文報紙，少則十多家、多則近五十家診所做廣告的。根據我們了解，在新澤西的大多數華人醫生，都有在中國醫院工作的臨床經驗，我們可以在他們的廣告詞中看到：“二十年心血管臨床經驗”、“十多年國內兒童醫院工作經驗”、“二十五年經驗治療各種內科疾病”和“多年醫科大學附屬醫院牙科主治醫師”等等。他們都經過五年國內醫學院校的學習，畢業以後或多或少的都進入各臨床科室，有的已經提升為主治醫師，成為臨床科室的主要骨幹，也已經有了相對高的經濟收入和社會地位。但很多原因，使他們背景離鄉，來到這裏。很多人，在他們辭去國內工作的時候，就已經有了自己的夢想，希望有朝一日，可以在美國當醫師，可以自己開私人診所……然而，為了實現這個夢想，都經曆一段艱苦的過程。     “熬”到開診所的艱苦曆程 　　我們暫且不去討論那些在美國經過普通大學本科四年的學習，再就讀醫學院的本土或半本土學生。來自中國的醫師，往往是選修部分醫學課程，苦功英語。他們中間，有的人來美國是就已經聯係了醫院的助理研究員身份或是選修了導師、教授的碩士或博士課程，也有的人因為其他原因來美國，甚至還要在選修醫學課程的同時，一邊打工，一邊準備考試。經過一次、二次，或更多次的考試，終於通過了MCAT（Medical School Admission Test）考試，就當上了美國的住院醫生（intern/residency）。 　　三年的住院醫生是艱苦的，沒有準確的工作時間、沒有節假日、身上帶著beeper隨時on-call，這個時間一般不少於三年的（有些專科甚至更長），這三年裏麵，連續在醫院待上40個小時不回家是常事。有個醫生告訴我，他當是在紐約的醫院當住院醫生，那裏病人非常多，一次在醫院on-call，三天後回家是給太太買了一束花以表歉意，可就在太太把鮮花放進花瓶的時間轉過身來，自己就已經倒在沙發上麵睡著了。很多還在做著美國醫生夢的年青人是否想過，你和你的家人是否願意和能夠承受這樣的生活方式至少三年。而這其間的年薪，根據地區不同，是三萬五～五萬左右。沒有計時補貼，也沒有加班費的。 　　每個醫生都先經過了board exam（一共有三個steps）的考試。對華人來說，這已經是一個艱苦的過程。首先是語言的不同，要用準確的英語表述已經成熟的醫療技術術語，就已經有一定的難度，還有文化背景和醫療、倫理道德、人文心理的差異。有幸運的醫生，一次就通過了考試，這隻是鳳毛麟角。但更多的人用了幾年時間來完成這三門考試。每一個醫生都經曆了“matching”這個過程，這是全美各醫院，根據申請住院醫生職位的人專門設立的一個科室選擇配對過程。他是根據申請人的成績、專科意向和醫院需要職位來綜合處理程序。僅這個過程，對華人醫生就非常不利，因為大多沒有通過美國醫學院畢業這個程序，他們往往被排到了最後。這實在是一個機遇、努力、運氣的結合。但隨著華裔人口的不斷增加，紐約和新澤西的醫院也越來越重視相對增加懂中文的雙語醫生。希望這是一個好的開端，也以此可以為更多希望實現美國夢想的華人醫生打下基礎。　 名目繁多的醫療保險體係 　 　　醫療保健製度在美國是一直就是一個極具爭議的話題。美國聯邦政府、州政府、各種機構以及私人企業每年都要花費大量金錢用於提升國民的衛生保健水平。但是急劇攀升的高昂醫療費用、衛生係統的效率以及4千6百萬美國人沒有醫療保險等，仍是人們極為關注的問題。聯邦政府每年花費全美經濟產出的2.7%用於聯邦醫療保險，同時每一個納稅人都需在工資中交納部份收入作為保金。到65歲時，不論收入是多是少，是窮是富，都可以開始享受聯邦政府提供的老年醫保。另外，65歲以下的殘疾人，或像需要做透析治療或者腎髒移植的晚期腎病病人等，也可以享受這種聯邦醫保。 　　美國的醫保係統主要分三部份：一是有工作的雇員通過雇主購買保險公司的醫療保險；二是聯邦政府向65歲以上的老年人和殘疾人提供的聯邦醫療保險（MEDICARE），也被稱為老年醫保；三是聯邦政府與各個州政府合資向最貧困的美國人提供的協助醫療保險（MEDICAID），也被稱作貧困醫保。根據聯邦政府網站數據顯示，70%的美國人通過雇主購買個人與家庭的醫療保險。以此類比，我們可以看到，保險公司主要的承保對象是有工作的占比例最多的人群。 　　根據我們對華人醫生市場的調查，目前華人就職的公司，大多加入GHI（Group Health Incorporated）機構或是加入HMO 和PPO計劃，其中包括在新澤西比較多的Oxford Health Plans、AmeriHealth HMO、Aetna Health、AmeriChoice，還有CIGNA HealthCare，還有主要由州政府提供的Horizon Healthcare、University Health和Medicare, Medicaid等等。 　　“帝國藍十字和藍盾”是美國藍十字和藍盾協會下的一個有多年曆史的保險計劃，也是幫助老年人的一個較理想的險種。它在紐約地區比較有名。它的好處似乎真不少：無需病人自己支付“自付金”，隻要是醫療需要，承擔百分之百的住院費，對住院時間長短沒有限製；每次看病僅付10美元；化驗費免費；24小時電話電話諮詢服務。最吸引人的是，是全世界任何地方看病，急診一律實報實銷。其“合同醫院”在新澤西也很多，很多華人診所也加入這個計劃。60歲以上的老人均可加入，但條件之一是需要首先加入“醫療照顧”計劃。 　　GHI是在新澤西州比較流行的一種醫療保險計劃，根據GHI的數據統計，參加這個計劃的大約有900萬人。加入的各類醫學專家大約有5.35萬人。GHI的好處之一是投保人可以選擇自己的私人醫生，這對很多外來移民來說是非常重要的。許多華人英語尚不流利，而新澤西的華人醫生實在足已滿足挑選的需要，每次看病時，病人僅負擔5-25美元的定額費用，剩餘部份則由保險公司承擔。幾個大的製藥公司，也都選擇的是GHI。 　　牛津醫療保險提出多種方案，允許受保人及其家庭自由選擇網絡內外的任何醫生或醫療機構的服務。區別是：網絡內的看病費用通常會員隻承擔5～10美元的掛號費。而到網絡外看病，前200美元必須由會員本人支付，也就是“自付金”部份。超出部份按照一定的比例與公司一起分攤。 　　而開業診所的醫生或是在診所負責處理賬單的人事，對諸多保險公司在執行保單實際兌付時，卻有滿腹辛酸。 　　而聯邦支付提供的聯邦醫療保險（MEDICARE）、協助醫療保險（MEDICAID），被很多華人醫生認為是保費支付“比較守約”的。 美國的醫生賺多少錢 　　當醫生的收入到底有多少？我的朋友現在在一個診所受雇當了醫生，他告訴我，要說沒有6位數的收入，是不可能的。我檢索了相關網站的調查數據顯示： 　　Physician Specialties       Average Base Starting 　　National Average           $135,000     $120,000 　　Cardiology - Invasive     $206,000     $185,000 　　Cardiology - Non Invasive $185,000   $165,000 　　Family Practice              $136,000   $124,000 　　Hematology/Oncology     $161,000   $102,000 　　Internal Medicine         $236,000  $149,000 　　Neurology                   $162,000  $129,000 　　Obstetrics/Gynecology     $324,000  $230,000 　　Occupational Medicine     $142,000  $128,000 　　Pediatrics                  $136,000   $123,000 　　Psychiatry                  $185,000   $135,000 　　Physiatry                  $136,000   $119,000 　　Pulmonary                  $179,000     $149,000 　　Radiology                  $193,000     $162,000 　　Rheumatology              $144,000     $135,000 　　Surgery/Orthopedics         $286,000     $224,000 　　Urology                  $207,000     $207,000 　　這些數據顯示的，隻是一個受雇醫生（employee）的一般平均收入，並不包括很多醫生還同時有自己的診所或是同時受雇於幾個醫療機構或醫院。 　　根據這些數據的推測，開業醫生收入應該更高，畢竟那已經是business了。而商業就有風險，有可能賺錢，也有可能賠，而前期的投資就讓很多沒有太多家底的華人醫生望而卻步。   私人診所的基本費用 　　但醫生在持照開業前的那些年頭實在是極為艱苦，一旦開業後代價也不小。就我最佳走訪的診所，有熟悉的醫生感歎，開業的至少前三年，都是在化“家底”的錢或者是在化老公的錢。有的甚至會說“隻要保證我有安穩的高薪工作, 下了班可以有自己的好日子, 給人打工又怎麽樣呢？”咳！當一個懷揣美國夢的年青有為的華人醫生，真的“媳婦熬成婆了”，終於有了開業資格的時候，想法絕對不一樣。 　　開一家俬人診所究竟要化多少錢？根據我們對新澤西醫生診所的了解，大多數私人醫生租用辦公樓的一個單位開診所，每年租金約三～四萬美元，也有些專科醫生是購買了沿街的獨立房屋，然後裝修成為診所。 　　醫生都必須根據聯邦為生鼓勵局的規定購買“醫療失誤保險”。這是一筆相當大的數字。一般的內科和小兒科每年2.5萬美元左右，耳鼻喉和眼專科在4.5萬左右，普通外科9萬左右。最高的是婦產科，三年裏還不斷的遞增，將會由3萬多增加到7萬和12萬以上。 　　另外投入最多的就是醫療設備。一般的內科和兒科診所比較低，大約在2萬元左右，而牙科醫生的常規的光固化設備、超聲或超聲潔治設備、模塊化的器械操控台、消毒設備、自動x線洗片機等設備和婦產科專用的檢查設備價格就超過百萬。而這些投入是可以貸款，但開業醫生也就成為負債累累的“高薪醫生”了。   開業醫生的職業道德 　　根據美國衛生於健康管理局提供的數據，在美國有5%到15%的醫師不具有資格從事醫療行為，一部份是因為不適當的醫療技術、使用藥物或酗酒問題、或心理上的疾病。而注重狀況在華人醫生中間基本不存在。 　　在新澤西開業診所醫生的調查中，我們還發現，很多醫生對轉診有不同的看法。一部分不太願意處理轉診的理由是，保險公司支付的轉診費用和為轉診而需要作的書麵文件處理工作，實在不能夠成為正比。現在電腦網絡的信息處理係統，讓醫生化費了很多時間，有些因為保險計劃的苛刻條件，醫生沒有辦法把自己的病人轉到合適的地點和合適的人。也因此降低了病人的信任感，有的病人甚至懷疑醫生的職業道德。 　　而又有醫生認為，盡快轉診是避免保險和法律糾紛的一個最順理成章的手段，一個專科醫生處理不了再轉一個，雖然要化費很多時間和精力，但可以滿足病人的心理。 　　而有些新病人反映，打電話到診所要求預約，往往先被問到是否有保險？是哪家保險？當然自費病人每個醫生都歡迎。有保險的，就是有的收，有的不收。這實在是由於醫療保險機構對診所支付保費的高底和快慢有關。 　　新澤西有的病人，通過網絡在加州買了很便宜的PPO保險，從表麵上看，病人支付的保費很低，以後即使來看病，再支付20％左右的費用。按理說，這20％的費用應該已經超過了Co-pay，可很多診所還是不願意接受這樣的病人。為什麽？診所醫生苦笑的回答我，實在是以後的80％根本就收不到，不知道要打多少電話，要填寫冗長而又繁瑣的申報表格來要求保險公司支付這部分費用。 　　就開業醫生而言，醫療服務的質和量（quantity、quality）之間的平衡點很難掌握，醫生的職業道德也就和美國的醫療保險製度以及個保險公司的承保條款有緊密的聯係。 成人健康體檢該收多少費用？ 　　根據保險條款的不同，病人支付的保費不同，在每次就醫時支付的co-pay就不同。我們以常規體檢來說，保險公司規定，一個常規體檢在45分鍾～60分鍾，一般包括抽血和心電圖等。保險公司對常規健康體檢的保費支付大相徑庭。 　　HMO部分公司隻支付15美元，病人支付Co-pay約25美元，而相對支付保費較高的PHCS（Princeton HealthCare System），可以支付250美元，病人支付5美元，有的保險公司和醫生的條款還有體檢不支付保費，看病才支付保費的。這些數據是根據保險條款而定。但在具體執行過程中，並非如此。HMO在收到賬單以後的一至二個月裏麵，隻支付8美元，以後的款項要在相當長的時間才支付。如果按照醫生和保險公司的合約，每周提供40個健康體檢的話，讓我們來看一下體格檢查的成本，抽血一個注射器1.5美元，心電圖開機一次2.5美元，加上常規視、聽診和診所的日常開支，所有的內科診所都要去申請倒閉了。而對私人診所的醫生來說，也就不得不根據收入來提供服務了，有各別診所也就免去了心電圖或者是抽血的細節。 醫生的處方和藥房的Co-pay和醫生的轉診單 　　新澤西有很多華人開設的藥房，同樣一接受許多保險公司的保險。和華人醫生診所一樣，有些“可以商量”的成份。也經常可以看到，病人來取藥時提出不支付Co-pay或少支付Co-pay的要求。我自己就特意打電話去過藥房，以拿了醫生處方，購買抗生素為名，商量希望可以不支付Co-pay或少支付Co-pay，都得到了肯定的答複。 　　我們在藥房了解到，實際上，很多處方藥，也可以在非處方類藥裏麵找到有治療效果接近的藥，比如退燒、止咳、鎮痛和部分外用藥。在這種情況下，華人藥師大多會建議病人購買非處方藥，主題核算下來，病人是可以受益的。當然嚴重的病症還是必須根據醫生的處方服藥，才不至於有隱患。 醫生對病人選擇保險的建議 　　首先必須了解保單的含義。無論在職組合保險還是個人購買保險，搞懂你所得到的保險支付是如何運作的十分重要。應該清楚：保險為你支付了多少（哪些還未支付），這很重要。因為有的保險支付範圍很窄，有的卻比較廣。基本保險與綜合保險或醫療為主的保險相比，在費用支付方麵差異很大。 　　必須明白，共同支付或工資扣除的保險包括用藥、就診、常規治療、可享受支付的住院時間和化驗室檢測。要注意，有些保險不支付藥費（或僅支付很少部分）。有的保險對門診心理治療限製很嚴。你可與保險代理聯係，請他幫助分析各種保險在支付上的利和弊。