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美國醫療保險簡單的說明(醫生視角）
司徒
商業保險、HMO/PPO、Medicare、Medicaid，到底區別在哪裏？為什麽沒保險在美國很危險？
美國的醫療保險非常複雜，連很多美國人自己都搞不懂。
從醫生的角度，你有什麽保險，決定了你能不能看得到醫生、能不能做檢查、要不要等很久。
下麵我用最簡單、最現實的方式講清楚。
1. 商業保險（上班族最常見）——PPO vs HMO
在美國上班，大部分人拿到的是商業保險（Blue Cross、Cigna、Aetna、UnitedHealthcare 等）。
主要分兩種：
PPO（更自由）
• 想看專科 → 不用看家醫轉診
• 可以看網絡外的醫生（但要付比較多）
• 對複雜疾病、要看多科專家的人比較好
• 但 MRI、CT、各種檢查通常要事先批準（prior authorization）
PPO：自由，但貴；好用，但麻煩。
HMO（更便宜，但限製多）
• 必須先看家庭醫生
• 要轉診才能看專科
• 不可以隨便看網絡外的醫生
• 費用較低，但限製最多
HMO：省錢，但很受限製。
2. Medicare（65歲以上或長期殘疾）
Medicare 是聯邦政府給老年人跟某些殘疾者的醫保。
它分兩條路：
(A) 原始 Medicare + 補充險（Medigap，例如 Plan G）
這是對病人和醫生來說 最好的保險組合：
• 隻要醫生接受 Medicare → 全美國都能看。不用先看家醫。
• 沒有網絡限製
• 大部分檢查不需要事先批準
• 有 Plan G → 基本不用自付費用
• Mayo、Mass General、Cleveland Clinic 都接受
醫生很喜歡這種病患，因為流程簡單，沒有無止境的審批。
(B) Medicare Advantage（Part C）
私營保險公司經營的 Medicare，像商業保險一樣。
• 有網絡限製，要看家醫。
• 通常要轉診
• MRI、PT、影像檢查都要事先批準
• 很多項目會被拒絕
• 便宜，但麻煩多
醫生常說：
Medicare Advantage = 老年人版的 HMO。
3. Medicaid（低收入保險）
這是給低收入人群的保險。
重點來了：
Medicaid 的報酬非常低
很多專科醫生根本無法負擔去收 Medicaid
有 Medicaid 身份時，醫生 不能合法向你收現金
所以你想看醫生，但醫生根本收不了你
導致：
• 等很久
• 很難預約到專科
• 很多醫療服務隻做最基本
理論上保障很好，但“能不能看得到醫生”才是真問題。
4. 在美國沒保險 = 非常危險
很多人以為：
“看個門診幾百塊，最多幾千塊，應該還好吧？”
真正危險的是 住院跟急症醫療：
ICU 一天 3000–6000 美元
使用呼吸機一天 1萬–2萬美元
一場大手術 8萬–25萬美元
住院一兩個月 → 50萬–150萬美元
任何人都有可能突然遇到：
• 盲腸炎
• 腎結石
• 車禍
• 中風
• 肺炎
• 癌症
在美國，隻要一次住院，就能讓一個家庭 破產。
? 5. 醫生眼裏，你的保險決定了什麽？
你有什麽保險會決定：
• 檢查（MRI、CT）能不能馬上做
• 需不需要轉診
• 能不能找大醫院的專家
• 藥物是否被保險拒絕
• 是否要等審批
• 能不能去 Mayo / MGH / Cleveland 做第二意見
• 會不會延誤治療。
在他之前，美國的商業保險公司有一個非常殘酷的做法：保險公司可以認定你是「高風險」然後不續保，甚至直接把你的醫療保險取消。奧巴馬醫改至少在這一點上，做出了兩個重要改變：
不能因為「既往病史」而拒保；不能在關鍵時刻隨意取消病人的保險從這個角度看，奧巴馬醫改在「保護病人基本權益」方麵，確實是一個曆史性的進步。
但是，從今天的結果來看，這個改革整體上是失敗的。
最大的結構性問題是：在 聯邦政府和病人之間，夾著太多中間商——
保險公司、醫院集團、藥房福利管理公司、龐大的行政管理層……
浪費了大量資金和資源，卻沒有真正提升病人的醫療質量。美國成為了高費用、低效率。比澳大利亞、香港人均多花兩到三倍的錢，比加拿大也貴一倍以上，但質量如何？
Medicare 付給醫生的不很低，Medicaid 才是最低的。
退休後搬到另外的城市的要小心找不到醫生。
說是G不用看家醫，但專科醫生不接受沒有referal 的病人。第二十二條軍規。