風城黑鷹
善待自己的身體
Covid-19 與神經內科疾病
S. Andrew Josephson, MD; Hooman Kamel, MD
在冠狀病毒病-2019（COVID-19）大流行的早期，神經科醫生似乎認為沒有必要介入。起初認為，這種病毒隻會導致呼吸係統疾病，不會影響大腦和其餘的神經係統。但是，中國大規模爆發的早期報道迅速改變了這一觀點。對武漢市3家以COVID-19為重點醫院的200多例住院患者的研究表明，超過三分之一的患者經曆了多種神經係統表現，包括意識狀態改變和急性腦血管疾病，最常見於重度呼吸係統疾病患者。這些發現迅速改變了全世界神經科醫生的觀點，並集中精力了解這種神經係統參與的機製，並設計了護理係統以識別和有效治療這些日益被認識的並發症。
多項研究表明，盡管確切頻率和危險因素仍不清楚，但COVID-19患者可能會發生缺血性中風。盡管一些報告描述了少數患有輕度病毒形式的患者，但大多數病例發生在中度或重度疾病患者中。單純的全身性疾病似乎不能解釋這種關聯。在一項研究中，嚴重急性呼吸綜合征-冠狀病毒-2（SARS-CoV-2）感染患者（n = 31例）發生缺血性中風的風險高於季節性流感患者（n = 3例）（1.6％vs 0.2％；比值比為7.6；95％CI為2.3-25.2）. COVID-19的中風機製可能很多。重症疾病伴隨的高凝狀態可能是主要的驅動因素，同時存在的心髒並發症也可是中央血塞的來源。
COVID-19和中風患者的治療仍然需要進一步研究。這些患者並存的呼吸係統疾病和其他並發症使篩查和快速識別中風的醫院規程變得複雜，這可能需要對重症患者進行深度鎮靜，這使得我們對神經係統變化的認識更加模糊。旨在將患者迅速分流到可以快速進行包括血栓切除術在內的急性中風治療的中心的中風網絡已被醫院係統中的斷裂轉移方案破壞，並在大流行的高峰期達到了極限。對於同時具有凝血和出血並發症的患者，可能需要修改包括抗血栓藥物在內的二級預防策略。
盡管人們越來越認識到中風是COVID-19的並發症，但在大流行期間，在美國和其他國家中風住院的人數已大大減少，這已由多個區域報告以及對計算機斷層掃描灌流的國家放射學數據集的分析所證明。出現中風的患者數量的下降（目前尚無明確的解釋），伴隨著美國全國急診室就診人數的總體下降，這可能部分表示有一些不尋求急性神經係統症狀治療的患者，也許在與衛生保健係統互動過程中擔心受到Covid感染。這種延遲的腦血管護理的效果很難量化，但是鑒於急性中風的管理得到了實質性的改善，這很可能會對神經科醫師未來幾年產生持久影響。
在住院的COVID-19患者中，尤其是在老年患者和患有嚴重疾病的患者中，越來越多地描述了一種非特異性的意識模糊狀態。這些患者具有醫院獲得性譫妄的共同危險因素，在嚴重疾病的情況下，這些認知並發症可能還未被充分地認識到。雖然這種腦病的病因可能是多因素的，但長期的認知影響可能與其他譫妄原因一樣需要解決，可能在大流行結束後很長一段時間內導致重大的公共衛生問題。在極少見的病例報告中，其中一些患者在病因學上被診斷為患有感染性或感染後性腦炎。然而，在大多數經過深入研究的患者中，脊髓液分析未顯示炎症，並且聚合酶鏈反應尚未在腦脊液中鑒定出SARS-CoV-2病毒DNA。大多數腦解剖報告沒有顯示出在COVID-19病例中強烈的炎症或病毒浸潤，而是主要表現為係統性缺氧以及偶有的內皮功能障礙和微血栓形成的跡象。
神經係統並發症並不僅限於中樞神經係統（CNS）。與其他SARS病毒一樣，SARS-CoV-2神經肌肉並發症的報道也出現了，包括可能的傳染性格林-巴利綜合征Guillain-Barré syndrome（GBS） 和以肌痛和血清中肌酸激酶水平升高為特征的肌肉疾病。盡管不如CNS表現常見，神經係統受累的可能性很低，仍需要對患者進行進一步的研究，並使用電生理學以及神經和肌肉的神經病理學來確定這些表現的真實發生率和特征。
在了解COVID-19的神經病學的這些早期階段，仍有許多關鍵問題需要解答。也許最重要的是，辨別神經係統直接病毒參與的程度和頻率將對治療方法以及疾病的任何長期影響的預測產生廣泛影響。目前，人們認為大多數神經係統並發症是由於該疾病的全身性影響，包括細胞因子釋放，免疫介導的炎症綜合征和高凝性。但是，如果相當一部分患者的中樞神經係統有活性病毒，那麽在設計這些神經係統疾病的方法時，就必須考慮到用良好的中樞神經係統的滲透性的藥物。
有理由懷疑可能會發生中樞神經係統病毒感染。許多SARS-CoV-2感染患者報告的嗅覺消失已描述得很清楚，很可能代表了病毒直接感染了鼻上皮，這是中樞神經係統“門戶”結構。有報告稱，患有嗅覺異常和COVID-19的患者大腦嗅覺區域受累，增加了病毒直接感染某些患者大腦的可能性。病毒入侵可通過進入嗅覺神經水平而發生，但也可能通過血管內皮，通過跨感染神經元的突觸轉移或通過白血球跨過血腦屏障的遷移而發生。進一步的神經病理學研究和在體內鑒定腦脊液中病毒的新方法對於進一步了解驅動這些神經係統表現以及促進其早期發現的機製。基於迄今為止很少見的腦炎表現和有限的屍檢數據，我們認為病毒直接侵襲中樞神經係統的情況應屬罕見。
盡管迄今為止，大多數研究都集中在神經係統疾病的COVID-19患者的中等規模隊列中，但仍需要在大批人群中進行更全麵的流行病學研究，以準確地量化這些並發症的發生率，尤其是因為大量病例報告和小病例係列通過大眾媒體主導了向公眾的傳播。設計縱向研究以跟蹤從輕度和重度疾病中康複的患者，將有助於更好地了解神經係統受累的長期後果。需要延遲的神經心理學測試和高級的神經影像檢查，才能更全麵地研究從COVID-19康複的一些患者中報道的輕度至中度認知障礙。
盡管這些生物學問題對理解COVID-19至關重要，但這種流行病已使神經病學家集中精力為各種神經係統疾病的患者設計有效的護理係統。傳統上用免疫抑製藥物治療患有多發性硬化症和其他炎症性神經係統疾病的患者。這些人患嚴重COVID-19疾病的風險可能更高，並且神經病學界已就這些患者的基礎疾病進行了教育，同時利用包括遠程神經病在內的獨特護理提供模型來確保他們仍在接受必要的安全，縱向治療。
這種大流行再次使神經病學家敏銳地意識到該領域醫療服務的巨大差異。社會經濟和種族背景各異的患者在中風，癲癇和癡呆等疾病的發生率和嚴重程度方麵的公認差異，這種差異已由大流行病進一步加重，變得更加明顯，大流行對這些人群中的許多人造成了不成比例的影響。神經科醫生麵臨著比以往任何時候都更多的挑戰，要直接解決這些差距，以確保為所有神經係統疾病患者提供平等和出色的護理，無論其背景如何。
COVID-19大流行已使神經科醫生完全置身於醫療保健係統的中間，該係統有時麵臨挑戰，無法為大量患有這種疾病的患者提供護理。盡管在此百年不遇的大流行中，可能存在更多的神經係統問題，但學術屆或和社區的神經科醫生仍需繼續致力於快速有效地了解與COVID-19相關的神經係統綜合征的機製，診斷和治療護理危機。
Covid-19 與各科係列鏈接：
?
Article Information
Corresponding Author: S. Andrew Josephson, MD, UCSF Department of Neurology, 505 Parnassus Ave, Box 0114, San Francisco, CA 94143 (andrew.josephson@ucsf.edu).
