紅米田
不是小米那個紅米~~~~~~~~~~~~
埃航ET302墜毀事故調查委員會的初步報告已經公布，可以根據事實來分析一下了。首先必須說，這樣大的事故一般不會是由單一因素造成，但主要責任還是可以分清的。
首先是硬件問題，結合幾個月前的獅航事故看，這型飛機的迎角傳感器出故障的幾率相當大。埃航這次一起飛，左側的迎角傳感器數據就出現錯誤，記錄的迎角高達75度，並且一直保持到墜毀。如果這個角度是真的，那幾乎是機身直立著往前飛，飛機早就掉下去了。而這時右側迎角傳感器記錄的數據隻有15度左右。
然後是軟件問題，這個在最近一段時間討論得很多了，MCAS設計成隻要有一側的迎角數據超過某個臨界值就啟動，已經被大家批得體無完膚。如上所說，埃航墜毀飛機左側迎角高達75度，無論右側數據多少，MCAS肯定會啟動。而且由於左側數值一直保持在75度不變，MCAS會認為飛機一直處在即將墜毀的危險中，因而會反複啟動，一步步加大下壓機頭的力度，即便飛機其實已經是頭朝下俯衝了。如果不將其關閉，這個力度最終將使駕駛員無法抗衡，導致墜機。
在波音修改MCAS設計之前，以上兩個因素是不可避免的，隻是出現的幾率問題。那麽是不是一旦碰到這種情況就沒救了？並不是的。我們知道獅航出事前一天，同一架飛機曾經遇到類似危機，當班機組正確應對，化險為夷。但第二天，另一個機組遇到同樣情況卻未能再次挽救危局。那次事故隻能歸咎於波音，它們出於某種考慮，對航空公司和飛行員們隱瞞了MCAS的存在，更沒有進行必要的培訓，致使當MCAS錯誤啟動時，駕駛員隻能憑借個人經驗和臨機應變的能力來應對，最後結果完全是看運氣。
但是在獅航事故之後，波音已經緊急發出了通告，要求對飛行員進行培訓。如果航空公司認真執行，飛行員應該懂得在遇到類似情況時如何關閉MCAS，控製飛機完成飛行或者返航，不應該再出現機毀人亡的慘局了。那麽埃航為何還是出了墜機事故？
埃航負責人強調當事駕駛員都接受了培訓，並且在處理危機時遵循了波音規定的步驟，但是仍然未能控製飛機。可惜，公布的報告似乎並不支持這一說法。不錯，兩位駕駛員確實應該是經過了培訓，至少他們明顯是知道相關步驟的。事實上他們也正確地實施了前兩步，即，第一，使用操作手柄上的電動按鈕操縱水平安定麵（trim），以暫時停止MCAS的誤動作; 第二，關閉操縱水平安定麵的電機電源，使MCAS不能再操控水平安定麵。黑盒子的數據顯示，他們做的這兩步是成功的，雖然之後MCAS本身還曾經啟動過，但已經不能再通過電機將水平安定麵進一步推向更錯誤的位置了。
但是，這個時候，由於MCAS前麵的錯誤動作，已經導致水平安定麵處於一個不正常的位置，也就給機頭施加了一個向下的壓力。如果不將水平安定麵調整到正常位置，駕駛員就必須使用升降舵給機頭一個反向的力，與之抗衡，這會是很辛苦的。因此，按照正確步驟，這時兩位駕駛員中的一位操縱升降舵，另一位應該用手搖一個轉輪，轉輪帶動鋼絲繩將水平安定麵改回正常位置。
黑盒子並不能直接告訴我們駕駛員是否搖動了那個轉輪，數據告訴我們的，是水平安定麵的位置在之後的2分半時間中內緩慢地變化，然而，卻不是回歸正常位置，而是繼續向著錯誤的方向！這不可能是因為MCAS，因為電機關掉了。那是為什麽？這是一個謎。埃航的態度似乎是，這意味著飛機存在其它問題。但是我認為也不能排除另一個可能，就是駕駛員犯了錯誤，搖反了方向！從兩位駕駛員的對話看，當時機長應該是負責操縱飛機。如果他們確實搖動了那個轉輪，應該是副駕駛幹的。這位僅有200小時飛行經驗的年輕駕駛員，如果在緊急中搞錯了方向，也不是不可能的吧。
不管是怎樣發生的，事實是水平安定麵的位置更糟糕了，機頭受到的下壓力量更大了。但是事情還不是無可挽回，隻要駕駛員們稍微鎮定一點，應該不難發現為什麽會這樣。然而他們接下來做的一個決定，徹底葬送了任何挽救飛機的希望。這時副駕說他無法控製水平安定麵，要求嚐試“手動”。從後來的結果看，我認為他的意思是想再試試用手柄上那個電動按鈕來操控水平安定麵。注意這個按鈕與MCAS一樣，也需要通過電機才能轉動水平安定麵。因此要使用按鈕，就必須先將電機電源重新接通。顯而易見，電源一通，MCAS也就可以再次控製水平安定麵了！不知他們是匆忙中沒有想到這一點，還是以為MCAS早已停止工作了，機長竟然同意了副駕駛這一請求！
接下來的事情發展非常快。盡管副駕確實使用按鈕將水平安定麵向著正確方向調整了一點點，但是幾秒鍾之後MCAS就再次啟動，而且非常強勢，5秒鍾內就將水平安定麵轉到所能達到的最小位置。盡管駕駛員們拚命操舵以求抬升機頭，飛機還是在水平安定麵的壓力下轉向俯衝，最後機頭向下的角度到達40度，速度也越來越快，直至撞到地麵。
兩位駕駛員同樣付出了生命的代價，在此指責他們似乎不夠厚道。然而為了分析事故原因又不得不說，盡管波音737MAX8飛機存在先天缺陷，但這兩位駕駛員的人為錯誤，才是埃航事故的主要肇因。他們沒有能完整地正確地遵循波音指示的步驟，更重要的是在慌亂中做出了錯誤決定，使得本來可以控製的危機，最終變成了無可挽回的悲劇。
補充：
1. 根據網友提供的波音給駕駛員的緊急處理指示，波音明確說水平安定麵控製電源必須一直保持關閉（下圖中紅線部分），兩位埃航駕駛員顯然違反了這一要求：
2. 兩位駕駛員可能都沒有去轉動水平安定麵轉輪。水平安定麵緩慢的微小變化可能是受力之後形變所造成。
我也注意到了。似乎MCAS總是跟在某種信號之後工作。第一次是跟在autopilot後麵，後三次是跟著電動配平後麵。那兩分鍾空白裏沒有電動配平，也沒有MCAS。
嗯，我也有同樣的疑問。不知他們為何沒有這麽做。或許有很多細節在裏麵。另外，我在那篇文章裏也提了個問題，在倒數第二個無效的mcas輸出的自動電動配平和最後一個致命的自動電動配平之間大約有2分鍾，中間居然沒有一次mcas的配平，而那時的左aoa仍然是輸出錯誤的，不知為何mcas沒有動作。總的感覺，那份報告隱藏了一些東西
如果手動配平輪真的轉不動，那這也不失為靈活運用波音指示的一著，但重開電源後必須立即一次將電動配平用足，等到水平安定麵到達預想位置，立即再次切斷電源。因為從數據看，在電動配平工作期間，MCAS是不會啟動的。但是最後那兩次電動配平信號非常短促，並沒有將水平安定麵移動足夠的距離。更糟糕的是，之後他們也沒有再次切斷電源，給了MCAS發威的機會。是因為他們需要操舵，沒有時間？
航司和飛行員不會僅僅看這樣一份文件就完事的。正常程序下，有其他人員的跟進，模擬飛行演練等等。但是並不知埃塞航的具體情況到底如何。從他們的具體操作看，並沒有看出他們被誤導。他們之所以後來很可能又接通了安定麵配平，是因為安定麵的起始位置過低了，由於空速太快手動配平輪又轉不動，飛機很難保持高度，最後他們不得已打開電門想用人工電動配平最後博一下。
波音肯定是首犯，這個勿容質疑。但是這個機組的水平，也是不敢恭維的。
那些人都是業內人士。微信裏有好幾個這樣不錯的公眾號
理性的討論總是好的。網上太多亂七八糟的東西。
我來解釋一下那句話。直覺上可能會覺得既然mcas是個自動係統，那總應該是在自動駕駛時起作用。而實際恰恰是相反，mcas生效需要幾個條件，一個是不在自動駕駛儀狀態，二是襟翼收起，三當然是攻角超過一定程度。為什麽反而是人工駕駛狀態呢？這是因為在自動駕駛狀態下已經有一個更加完善的失速管理係統。這個mcas隻是一個人工狀態下的補丁。
雖然騰迅之文的科普做得很好，對非專業人士幫助很大，但其中一句“MCAS隻可能在人工操縱時生效”讓人不知所雲。
有一點很清楚，騰迅之文兩次展示了“波音737飛行機組訓練手冊中對於人工轉動配平輪有如下描述”，卻偏偏沒有博主補充的“波音給駕駛員的緊急處理指示”。
如果真的是駕駛員把電源開關重新接通了，很可能是“波音給駕駛員的緊急處理指示”的最後一段文字誤導駕駛員失誤。
要是“波音給駕駛員的緊急處理指示”的最後一段文字是讓駕駛員遵循“波音737飛行機組訓練手冊中對於人工轉動配平輪有如下描述”，波音的責任可能會減少一點。
最後，謝謝樓主和網友小八臘子的理性討論態度。
真希望更多的人討論問題時僅僅是就事論事，而不是轉向質疑他人的人品、道德、動機、用心、收入、教育、等等。
嗯，比我專業多了：）
https://mp.weixin.qq.com/s/M6_9PqkxKS7WTpj7EycuMA
他也沒有follow這種情況下的標準程序，一是兩人一起用力，而是鬆杆卸載。可能也是慌了
737max的安定麵配平電門有兩個開關，所以是複數。分別是主開關pri和備份開關b/u, 但這兩個其實是串聯的。這裏放不上圖，網上有好多。
機組把安定麵配平電門重新接通之所以是個推測，是因為埃塞航的報告完全回避了這一點。在這之前的一些新聞裏，其實是提到了這點的，而且也和fdr的其他數據完全吻合。從數據看，重新接通電門幾乎是唯一解釋。所有的專業自媒體也都有這個疑問。但是報告就是不說，你有什麽辦法？
p.s. 不知道FDR是否記錄電門status
一開始機長提到的trim，應該是人工電動配平，也就是你提到過的駕駛杆上的那個電動配平按鈕，那個已經不工作了，因為電門已關。後麵副駕駛說的手工，應該是手工配平輪，由於速度過高，氣動載荷過大，不容易轉動了。一開始機長提到的trim，應該是人工電動配平，也就是你提到過的駕駛杆上的那個電動配平按鈕，那個已經不工作了，因為電門已關。後麵副駕駛說的手工，應該是手工配平輪，由於速度過高，氣動載荷過大，不容易轉動了。
不過，我還是很想知道博主對補充的“波音給駕駛員的緊急處理指示”的最後一段文字，是如何理解的，到底是要駕駛員怎麽做才對呢？（先做什麽，後做什麽，如何做什麽，不要做什麽）
另外還有其它疑問。比如，博主補充的材料提到switch時，用的是複數，所以肯定不止一個開關。有誰知道到底有幾個開關？
按常識判斷，如果開關的功能不多不少一模一樣，應該隻設一個開關。
如果隻有一個開關，就不太會發生你“認為駕駛員是把電源開關重新接通了”的情況。
到目前為止，“認為駕駛員是把電源開關重新接通了”完全是基於假設推理，無如何證據。
希望大家先把有根據的事實搞清楚，再去按自己的偏愛去假設推理。
從機艙對話錄音可以看到，當時在正確斷開安定麵配平電門之後，副駕駛發現唯一剩下能控製安定麵的手動配平輪轉不動。
對這段對話，我的理解改變了兩次，但似乎還是不能完全解釋。如果後麵副駕駛請求嚐試手動的是stab trim wheel，那一開始機長提到的trim指什麽？而且整個對話隻有8秒鍾，副駕駛嚐試轉動stab trim wheel的時間更短，就得出結論not working，是不是太快了？
At 05:41:46, the Captain asked the First-Officer if the trim is functional. The First-Officer has replied that the trim was not working and asked if he could try it manually. The Captain told him to try.
At 05:41:54, the First-Officer replied that it is not working.
安定麵配平電門就是一個開關，博主的照片裏也顯示了，撥上撥下開和關，簡單的電門硬件，沒有複雜的重啟過程。現在的數據沒有支持有所謂的間接重啟。多半是飛行員又打開了安定麵配平電門。報告刻意回避了這一點。一些新聞報道裏有。
波音背最大的鍋，這個是毫無疑問的。那個mcas的設計邏輯混亂，簡直令人發指。一開始還不告訴航司和飛行員有這個mcas的存在，也是令人發指。但是在這個之上，機組的水平也是可以探討的。這個機組在這次事故裏的應對還是問題多多，一直保持最大推力，很早收起襟翼等等，也包括機組本身的配置。
雖然說當時確實是危險狀態，人很緊張，不像我們現在的屏幕前慢慢討論，但是飛行員這麽多年的職業訓練，就是為了應對這類情況的。從這一點來說，這個機組確實也是水平有欠缺的。指出這一點，和譴責波音在這次事故上的最大責任，也是不矛盾的
博主明明一開始就已經說了波音的mcas的糟糕設計是主因，有回複卻還說他先假定波音飛機沒問題。這種理解水平...
無論是MCAS被關掉還是“控製水平安定麵動作的電動機的電源被關掉”，都應該隻由特定的方法重新啟動，而不應該被間接重啟。能被間接重啟，那還是波音的責任和問題。
博主補充的“波音給駕駛員的緊急處理指示”裏，我沒找到任何警告和提示”明確說水平安定麵控製電源”能被間接重啟，更沒提能被什麽操作重啟，這完全是波音的責任和問題。
博主補充的材料，其書寫風格不像緊急處理指示(emergency procedure)，倒像波音內部的bug description。
我們現在當然有充足的時間來琢磨和交流討論這份文件到底要駕駛員先做什麽，後做什麽，如何做什麽，不要做什麽，但駕駛員在需要處理緊急狀況時不可能有充足的時間及心平氣和的情緒來琢磨和交流討論。
所以，即使博主以後能找到其它材料證明波音給駕駛員警告過水平安定麵控製電源能被間接重啟，但博主這次補充的材料說明“波音給駕駛員的緊急處理指示”的書寫風格根本達不到緊急處理指示的要求，極易誘使駕駛員失誤（請博主研究“波音給駕駛員的緊急處理指示”的最後一段文字），這仍然是波音的責任和問題。
From what do you conclude the blogger presumes Boeing is blameless?
看了一下自己的博文內容，裏麵確實有“關閉MCAS”的說法，引起誤解，抱歉。
關掉MCAS後就應該隻由特定的方法重新啟動，而不應該被間接重啟。要是MCAS真的能被間接重啟，那還是波音的責任和問題。
並不是MCAS被關掉，而是控製水平安定麵動作的電動機的電源被關掉。MCAS一直在工作，但是電動機沒電，水平安定麵不會動。
關於轉輪，我現在認為兩位駕駛員都沒有去搖。水平安定麵的緩慢微小變化可能是受力後形變造成的。
首先，既然“副駕說他無法控製水平安定麵”，說明副駕“搖動了那個轉輪”之後認為水平安定麵沒達到他想要的位置，又怎麽會“搞錯了方向”？
博主這個“也不是不可能的吧”的猜測非常牽強。
其次，即使“手柄上那個電動按鈕”“需要通過電機才能轉動水平安定麵”，為什麽就“顯而易見，電源一通，MCAS也就可以再次控製水平安定麵了”？
關掉MCAS後就應該隻由特定的方法重新啟動，而不應該被間接重啟。要是MCAS真的能被間接重啟，那還是波音的責任和問題。
但是瑞典的飛行員作了模擬，發現在情況發生時，手動拉起阻力極大，根本拉不起來。
我假定你想說的是手動轉輪複原水平安定麵阻力很大，轉不動。可是數據顯示水平安定麵是緩慢變動的，而且是向進一步壓低機頭的方向。我想這應該比向反方向複原更費力。其次，這一套緊急應對步驟不是有了MCAS之後才設計的，而是之前就有，為的是對付所謂的trim runaway問題。如果某個步驟不工作似乎不該等到現在才發現。
美國的飛行員傾向於嘲笑落後國家飛行員不會飛。但是瑞典的飛行員作了模擬，發現在情況發生時，手動拉起阻力極大，根本拉不起來。於是飛行員絕望中重開了MCAS。