父母言語行為藝術 之 幼兒行為問題幹預

在兒童的各種心理問題中，行為問題是最常見的一種，估算的發生率在7-25%之間（Campbell, 1995; Landy & Peters, 1991; Richman, Stevenson, & Graham, 1982）。根據芝加哥醫生的一份報告，2-5歲之間有大概21%的兒童符合行為障礙（behavior disorder）的診斷標準，其中9%的被判定為“嚴重程度”（Lavigne, Gibbons, Christoffel, 1996）。希望這篇小文能幫助兒童醫生在臨床實踐中更好的判斷這類案例，並給予掙紮中倍感無力的家長們一些有用的孩子行為管理方麵的建議。

Yishan小評：這次選擇這篇文章也是最近和很多華人家長聊天，發現很多家長對自己孩子的行為非常緊張和擔心，一方麵不知道哪些行為是正常的，哪些是應該警惕的，另一方麵大家普遍束手無措，不知道該怎麽更好的引導孩子的行為。希望這篇小文能帶給大家一些啟示，引導大家避免過度的給孩子貼“心理疾病”的標簽，但同時又能對孩子的行為和相關的幹預方法有大概的了解。

 

所有的孩子都會或多或少的經曆一些行為上的問題，這些行為在特定的成長時期會尤為明顯（如2歲“terrible twos”和青春期）。通常，2歲的孩子會發脾氣，違抗父母，顯示一些侵略性，這些都是兒童成長過程中的正常現象，因為這個階段的兒童在練習建立自立性，測試父母的底線，學習如何掌控他們周圍的環境。但是，在這個過程中，隨著年齡的增長，有些孩子能夠順利的轉換到下一個成長階段，而有些孩子的心理發展卻被困在這個階段，從而產生我們所謂的“行為障礙”，這是為什麽呢？我們先來了解一下診斷標準：

（一）什麽樣的行為才算是“行為障礙”呢？

兒童行為問題的學名叫做對立違抗性障礙（oppositional defiant disorder, ODD）， 泛指在過去6個月中持續出現的負麵的，敵對的，違抗性的行為。

Yishan改編：原文列出的診斷標準是按照舊版的美國診斷手冊第四版（DSM-IV）的標準，而且太簡略，因此，我重新列出了最新診斷手冊第五版的診斷標準：

下麵的行為中，至少需要四個行為在過去6個月中持續出現，而且這些行為指向的對象必須包括至少一個兄弟姐妹以外的人（也就是說，如果這些行為隻有對著兄弟姐妹時才發生，該診斷不成立）：

第一個方麵，易怒的情緒：

1）經常發脾氣

2）經常難以被取悅或容易被別人惹惱

3）經常生氣或者充滿怨氣

第二個方麵，爭吵／挑釁行為：

4）經常和成年人或代表權威的人吵架

5）經常主動挑釁或拒絕服從規定或者權威人士的要求

6）經常故意讓別人惱怒

7）經常自己犯錯誤或自己行為不好卻責怪到別人頭上

第三個方麵，報複心：

8）在過去的6個月中，至少有兩次懷有惡意或報複心

這些行為應該要來源於孩子的直接社會關係中的人際苦惱，如家庭，同伴同學，工作同事等，或者這些行為對孩子的某些方麵的社會機能產生了負麵影響。

5歲以下的孩子，1-7條在六個月裏應該幾乎每天都發生，才能診斷；

5歲及以上的孩子，1-7條在六個月裏應該至少一周一次，才能診斷。

 

要注意的是，就算以上標準符合，診斷的時候還需要排除其他心理因素的影響才行。如果孩子同時還有抑鬱症，抑鬱躁狂症，精神病，藥物濫用，或者情緒失調障礙（disruptive mood dysregulation disorder，DMDD）等，則不能確診為對立違抗性障礙（ODD）。同時，如果孩子這些行為有一個明顯的外界誘發原因，則更可能是適應性的行為失調，而不是ODD。

（二）行為障礙的誘發因素

1）有些孩子天生就易怒，難以安慰，使得父母的養育變的困難，不好好引導，可能慢慢發展出行為障礙。

2）有的孩子有別的心理問題，如多動症，自閉症，學習障礙，語言智力發展延遲等等，導致一些生活方麵的失調，容易發展出行為障礙

3）其他的危險因子包括家庭壓力（如貧窮），單親家庭，鄰裏環境充斥著暴力，不恰當的教養方式，等等。

在所有的誘發因素中，父母的教養方式可能是最容易矯正和改變的了。

Yishan小評：需要大家注意的是，誘發因素不代表有這些因素孩子就一定會有行為障礙。所以大家讀了以後不要害怕。就像如果家裏有糖尿病病史，大家就會更注意自己的身體，因為自己可能比那些沒有家族病史的人更容易得糖尿病，但也可能一輩子都不得糖尿病。心理疾病也是一樣，如果有一些高危因子，大家就需要多加注意進行預防，則可能成功防止某些心理疾病的發生發展。

 

（三）父母技巧訓練

對於孩子的行為問題，不論病因是什麽，“父母訓練”都是唯一受到廣泛數據支持的治療方式（Brestan & Eyberg, 1998）。如果孩子同時有其他心理疾病，如多動症，則還需要額外的心理治療。父母訓練的基本要點是教給父母一些基本的技能，包括注意力（如讚美積極行為，忽略負麵行為），限製環境，後果運用，time out等行為管理技巧。在美國有一個特別的培訓項目“Incredible Years Parent Program”隻針對3到8歲孩子的父母，目標是加強父母的教養能力，培養他們運用非暴力的教養準則來降低孩子的行為問題（Webster-Stratton & Hancock, 1998）。在這個父母培訓項目裏，有兩條準則非常實用，很適合兒科醫生在短暫的看病時間裏教給父母們加以運用。

 

1）通過遊戲提高正向積極的親子關係

在運用其他教養技巧之前，提高親子關係是最基本的條件。很多時候，親子關係提高後，孩子的問題就消失了，因為孩子不需要再通過出格的行為來博取父母的注意了。而且，教養準則在好的親子關係的條件下會更加有效。

一個可以嚐試的方法是建立親子銀行。父母通過給予孩子積極的關注，陪孩子玩耍，聊天，給予孩子“同理心”（也就是理解孩子的感受）的方式，往親子銀行裏麵進行存儲。隻要銀行裏還有餘額，父母就可以提取（如給孩子設定規則）。很多親子銀行裏麵都是空的或幾乎沒有東西，不是父母存儲的太少（如太忙了沒空陪孩子玩耍），就是父母提取的太多（如過高期望，不間斷的評價）。

要改善這種情況，父母可以每個星期設定幾個時間段陪孩子玩耍。這樣的親子遊戲對孩子尤其重要，因為孩子通過這樣的遊戲時間來感受和判斷他們是重要的，是被父母愛著的，在親子遊戲中他們還能增強自己的自尊心，為兒童的情緒發展建立安全的基石。通過親子遊戲時間，父母還能為孩子樹立重要的社交技能的榜樣（如傳遞話題，問問題，合作等），幫助孩子發展言語技能，增強孩子的想象力和解決問題的能力。

當然，父母麵臨的挑戰也是巨大的，包括時間和精力有限，或沒有陪孩子玩耍的欲望。很多有行為問題的孩子的父母不願意和這些孩子玩，因為互動的壓力太大。因為，父母出於憤怒或沮喪而負麵消極的對待孩子，相似的，孩子反過來也負麵消極的對待父母。這樣的家庭是最需要積極親子互動訓練的，而親子遊戲時間正是打破這樣的負麵循環的第一步。

研究表明，如果父母經常性的參與到孩子的玩耍時間中，會有助於提高孩子的創造性，自信心，和較少的行為問題（Webster-Stratton & Hancock, 1998）。需要注意的是，父母需要注意不要過分關注遊戲規則，避免過分的在遊戲中教授和引導孩子，相反的，父母需要允許孩子主導遊戲過程。遊戲過程應該是放鬆的，有趣的，開放式結局的，這樣才能最大限度的開發孩子的探索過程。

 

2）讚賞的力量

父母的關注是一個強大的資源，可惜很多父母沒有正確的使用這項資源，導致孩子接收到很多負麵的關注包括咆哮和叱責。但是對於很多孩子來說，負麵的關注也比沒有關注好很多。因此，父母的負麵關注會增加孩子行為問題產生的可能性。好笑的是，當孩子為了父母的關注而增加行為問題後，父母可能會對孩子的要求讓步，中途停止懲罰，或者撫慰孩子，這種行為會進一步增加孩子行為問題發生的幾率。

這種情況下，父母可以在協商後努力一起關注孩子的正麵積極行為，忽視微小的不當行為。運用讚美是往親子銀行存儲的方法。被讚美過的行為在今後有更高的幾率重複出現。要注意的是，很多父母覺得隻有很大的成就才值得表揚，日常行為不值得讚賞，其實，這是沒有道理的。很多心理學家都鼓勵家長們表揚孩子每天的日常小行為。和成年人一樣，孩子也需要感覺被讚賞。

那麽，到底什麽樣的行為父母應該加以褒揚？具體該怎麽做呢？這裏有些小tip：

可以表揚的行為小例子：

聽父母講話話

服從指令

遵守時間（如按時穿衣吃飯寫作業等）

分享（物品，食物，故事等等）

安靜的玩耍

友善的說話

表揚方式小例子：

具體的描述行為：如，“你把你的玩具全都收拾起來了，真棒！”

行為發生後及時給予表揚：如，孩子剛吧玩具放回原處就表揚。

表揚時真誠溫暖：如，看著孩子的眼睛，微笑的讚揚。

自由靈活的表揚，不要攢著等著一次大的成功才表揚。

避免讓批評損害了表揚的本意：如，避免說“幹的好，但是為什麽你不能每次都這樣？”

 

這樣的讚揚行為對於孩子有行為問題的家長來說尤為困難，因為習慣了負麵消極的看待孩子，這些父母很難找到孩子身上的閃光點。其實讚揚孩子是為孩子建立有禮貌的言語行為的好範例。當孩子經常收到父母的表揚時，他們更容易表揚他人，尤其是同學朋友，這樣有助於提高他們的人際關係。

3）忽視的力量

有些危害小的行為是可以被忽視的，如發誓，爭論，抱怨，發脾氣，但是家長經常拒絕忽視這種行為，因為他們覺得忽視不當行為相當於鼓勵這種行為的發生。這是有道理的想法，但是，如果孩子行為的原因是尋求父母關注，那麽如果父母選擇適當的忽視，這種行為最終可能消失。忽視可以避免父母與孩子間的權利掙紮，一方麵給予孩子是否繼續他們問題行為的最終選擇權，一方麵“允許”父母忽視和不矯正，讓很多父母覺得輕鬆了很多。

但是，忽視非常難以做到。忽視技巧的應用需要所有孩子生活中的主要家長（父母或／和祖父母）在特定行為每次發生的時候都給予忽視。如果不能堅持做到，孩子接收到可以和不可以的矛盾信息，會導致這些問題行為更加難以改變。

需要注意的是，如果運用忽視技巧，孩子的問題行為在開始階段可能上升。例如，一個孩子如果一直都靠抱怨得到她想要的東西，“我想要這個娃娃，你們都不給我買，你們不喜歡我。。。”，然後爸媽總是投降了，買了。突然有一天，爸媽選擇忽視類似的行為，孩子一開始可能將抱怨升級到大哭大叫，大發脾氣。如果父母投降了，父母其實是強化了孩子這種程度的問題行為，以後孩子知道用這種更厲害的問題行為可以得到想要的。相反，如果父母堅持住了，孩子今後的行為結果可能會很不錯。有時候，孩子需要幾次的嚐試來明白不管他們怎麽難過，父母都不會投降，最終孩子會停止抱怨行為。

我們建議父母先選擇一個小的負麵行為，然後持續的忽視。在運用忽視技巧的時候，避免眼神接觸和談話，或者從孩子身邊走開。這個技巧要成功，關鍵需要持續的讚揚相反的正麵行為。例如上麵的例子，每次孩子有禮貌的向父母索要東西時，給予讚揚。尤其是在忽視負麵行為後不久出現的正麵行為，父母更要抓住機會好好表揚。

 

Yishan小評：這裏介紹的隻是眾多幹預方法中的一部分，希望大家看後能有所啟發。如果情況嚴重，還是需要在谘詢師和精神科醫生的指導下循序漸進。

 

 

文：Dr. Julie A. Rinaldi, PhD, Clinical Psychologist

翻譯，評論，修改補充：徐藝珊，PhD，Clinical Psychologist

藝珊公眾賬號：藝珊博士心理工作室 (yishanxinli)