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2017-03-07 健康上海
目前，我國成人糖尿病患病率為11.6%，其中大多為2型糖尿病。有研究顯示，2型糖尿病合並慢性腎病達40%；在尿毒症透析患者中，20%由糖尿病所導致。
糖尿病合並慢性腎髒病患者如何降血糖？
如何延緩腎髒病變的進展？
何時調整治療方案？
Q：糖尿病腎病患者由最初的微量白蛋白尿到顯性蛋白尿、大量蛋白尿，再發展到腎功能減退及尿毒症，什麽時候該調整正在進行的治療方案呢？
A：其實，尿蛋白的出現並不影響降糖治療，但如果腎小球濾過率（GFR)降低，由於此時開始，藥物經腎髒排泄有所變化，就需要考慮治療方案的改變了。
控製血糖、血壓、尿蛋白
嚴格控製血糖、血壓、尿蛋白，不僅可減少終末期腎病的發生，而且可以延緩腎病的進展。
•血糖標準：
空腹血糖<6.1 mmol/L，餐後血糖<8.0mmol/L；
•血壓標準：
對於24小時尿蛋白<1.0g者，控製血壓<130/80mmHg；
•24小時尿蛋白>1.0g者，控製血壓<125/75mmHg。
血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)能很好降血壓，又能減少尿蛋白量，減輕腎小球內壓力，有利保護腎髒。吡格列酮能增加胰島素的敏感性，減輕體重，減少蛋白漏出，延緩腎病進展。
降糖藥物的選擇
1 二甲雙胍
二甲雙胍本身並不導致腎髒的損害，當患者合並其他嚴重病症時，二甲雙胍應當停用，並在專科醫師的指導下重新起用。由於其可能引乳酸性酸中毒，在GFR達到30ml/min/1.73m2時應該停用。
2 吡格列酮
吡格列酮的排泄方式主要以原藥及其代謝產物的方式排入膽汁，但如果肝功能不全時，15%～30%的原藥會從尿排出，否則無需調整劑量，能安全用於腎功能減退及老年患者。但如果出現了液體瀦留，則不宜繼續使用。
3 瑞格列奈
瑞格列奈主要經肝髒代謝，小於8%經尿排出，活性代謝產物並不隨腎功能減退而增加，在腎功能降低的情況下，無需調整劑量。但要警惕低血糖風險。最近的《2型糖尿病合並慢性腎髒病患者口服降糖藥應用原則的專家共識》中明確提出了這一點。一些專家認為，瑞格列奈能安全地應用於慢性腎髒病的全程，而不會發生嚴重的不良反應。
4 DPP-4抑製劑
一般來講，GFR降低患者，當慢性腎髒病由3期進展到Ⅳ期時，此類藥需要調整劑量，但利格列汀無需調整。
5胰島素
外源性胰島素主要通過腎髒清除，隨著腎功能減退，其劑量需要調整，以免發生低血糖。
（上海交通大學附屬第六人民醫院腎髒風濕科 副主任醫師 簡桂花）
非常感謝！
二甲雙胍----metformin;
吡格列酮----Pioglitazone；
瑞格列奈----Repaglinide；
DPP-4抑製劑---DPP-4 inhibitors；
胰島素------insulin；
注意商品名可能有所不同。
血糖換算，隻要把毫摩爾 X 18，就是美國的單位；
尿蛋白-------Proteinurie