膽固醇的冤屈血淚史

2015年2月，美國政府出台了最新的《美國居民膳食指南》，其中最引人注意的，則是從1977年開始就在該指南中出現的對於膳食中攝入膽固醇的限製——每日不超過300mg——被取消了。這讓當時正在邊吃午飯邊刷手機的喵扔了叉子拍案叫好。長久以來，膽固醇都被認為是導致心血管疾病的罪魁禍首，讓人避而不及。“一天不要超過一個雞蛋黃”已經是眾所周知的“常識”，市麵上各種健康食品也都用“零膽固醇”作為宣傳的手段。然而這次《美國居民膳食指南》的改變，相信會讓不少比較關注自己健康的人有些困惑：膽固醇到底是好是壞，到底該不該吃呢？下麵就聽喵來八一八膽固醇的心酸血淚。

膽固醇：你是誰，從哪裏來，要到哪裏去?

膽固醇（Cholesterol）是一種類固醇，主要在肝髒中合成，參與並調節許多體內生理活動，例如促進細胞修複，維生素D的吸收，包括性激素在內的各種激素合成，體內水鹽平衡，膽汁合成（脂肪的消化吸收），改善大腦功能以及提高血清素（“快樂”激素）水平。換句話說，沒有膽固醇，我們的身體將無法實現自我修複，激素水平會發生紊亂，容易脫水，無法吸收必需的營養成分，大腦功能衰退並且時刻感覺非常不爽……這日子根本沒法過嘛！所以，膽固醇對於人類來說，是非常重要的。
人體對膽固醇的需求量大約為每天1100– 1700 mg，其中大約25%（~300 – 500 mg）來自於膳食攝入，其餘的75%（~800– 1200 mg）是由身體內細胞合成的，其中由肝髒細胞合成的占20%左右。而通過膳食攝入的膽固醇中，超過50%是無法被腸道吸收的膽固醇酯（喵估計是由於分子側鏈個頭太大沒辦法進入腸上皮細胞@_@），因此，膳食攝入的膽固醇量隻占身體每日所需膽固醇量的很小一部分，加上身體自身強大而神奇的反饋調節能力，可以根據攝入的膽固醇量精密調整自身的合成量，從而保證細胞內膽固醇維持在一個非常穩定的水平。總而言之，膳食中攝入的膽固醇量對體內膽固醇含量沒有明顯影響。所以2015年的《美國居民膳食指南》取消了對膳食膽固醇的限製就可以理解了。

膽固醇在體內被合成或者吸收之後，首先被運送到哪裏呢？自然是人體最重要的部分——心髒。也就是說，膽固醇首先要滿足心髒的需求後才會供給身體其他部分。另一方麵，大腦隻占身體2%的重量，卻有著全身25%的膽固醇，可想而知，如果體內膽固醇水平不足對心髒和大腦的功能將會有嚴重的影響。

一個“七國研究”引發的數十年冤屈

既然膽固醇對人體有著這麽多重要的作用，那為什麽還會被扣上“阻塞血管，導致心髒病”的罪名呢？這故事要從1856年德國病理學家Rudolf Virchow首先提出膽固醇在血管壁的堆積導致心血管疾病的假設說起。1913年沙皇俄國病理學家Nikolai Anitschkow發現被喂食膽固醇的兔子出現了血管斑塊（拜托，人家兔子吃了那麽多年草突然被你喂膽固醇可不是會整個兔子都不好了嘛！）。而1951年George Duff和Dardner McMillian發表的“Lipid Hypothesis（脂質假說）”最終給膽固醇扣上了壞人的帽子。不過事情還沒有完結，一個名叫Ancel Keys的美國科學家發表了對七個國家居民膳食組成的調查，得出結論膳食攝入的膽固醇和脂肪量與心髒病發病率呈正相關！這便是著名的“Seven Countries Study（七國研究）”，並且在1956年被美國心髒協會（American Heart Association）作為宣傳膳食膽固醇和脂肪導致心髒病的根據，可是，他們好像忘記告訴大家，當初Ancel的研究其實調查了22個國家，但是其餘15個國家的數據點不知道為啥就莫名其妙的失蹤了呢……

血清膽固醇——衡量心血管健康的有效標準嗎？

血清膽固醇含量目前是衡量心血管健康的重要手段，相信大多數人都能熟練的說出血清膽固醇分為高密度脂蛋白膽固醇（HDL），又稱“好膽固醇”，和低密度脂蛋白膽固醇（LDL），又稱“壞膽固醇”。如果血清膽固醇結果超過某一範圍，大多數醫生就會非常緊張的告訴你：“你必須想辦法降低你的膽固醇，否則心髒病發病幾率就會升高！”接下來就會給你開一種他汀類藥物（statin）並且告訴你要堅持服用，就會看到血清膽固醇指標降低到理想水平。很多年以來這個標準一直被忠實的執行著，而越來越多的人也因為“過高”的膽固醇水平而常年服用他汀類藥物。這樣看來，似乎降低血清膽固醇水平，特別是低密度脂蛋白膽固醇（LDL）就應該可以降低心髒病發病幾率。然而，2009年一項針對136905個因為心髒病入院的病人的研究顯示，這些病人的血清膽固醇平均值處於正常範圍，而其中幾乎一半的病人LDL水平也在正常範圍之內。而與此同時，有50%死於突然心髒病發作的病人有著正常的血清膽固醇指標。哎呦，這麽看來好像膽固醇水平正常也不一定就說明心髒健康狀況良好。而另一方麵，有許多血清膽固醇測試結果為“高膽固醇”範圍的人，CT鈣掃描結果卻顯示心血管沒有任何斑塊沉積，也就是說沒有任何阻塞的危險。2011年發表的一項曆時10年，針對52087個不同年齡階段女性的研究甚至表明，檢測出“高膽固醇”水平（>270mg/dL）的女性，相比於“正常到低膽固醇”水平（<193 mg/dL）的女性，死於心髒相關疾病的概率要降低接近30%[3]。

膽固醇替誰背了黑鍋？

看到這裏有人會說：“喵啊，你剛才說血清膽固醇並不是反映血管阻塞情況的有效指標，可是阻塞的血管壁上又確實堆積著膽固醇啊？而且確實有很多心髒病患者血清膽固醇，特別是LDL水平很高啊？”這是沒錯的，但是請記住，出現在犯罪現場並不意味著你就是凶手。糊塗了？別急，聽喵繼續給你八~

我們比較關注的血清膽固醇主要有之前提到的高密度脂蛋白膽固醇（HDL）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL），另外還有極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）。VLDL在肝髒中被合成後，所攜帶的脂類有80%是甘油三酯（就是脂肪被消化後形成的小分子，也是驗血檢查中會出現的一個指標），以及少量膽固醇。VLDL通過血管向肌肉細胞輸送甘油三酯以供能，當“卸載”甘油三酯之後，VLDL的體積會變小，形成兩種不同的LDL：一種個頭相對較大，密度較小；另一種個頭相對較小，密度較大。雖然兩種LDL都以攜帶膽固醇為主，但是由於體積的差別，個頭較小的LDL可以進入血管壁的細胞間隙並且卡在那裏，當攜帶氧原子的血紅細胞流經的時候，這些LDL就會被氧化，引起體內炎症反應。而個頭較大的LDL無法進入細胞間隙，所以一般會在血液中順利流動，向身體其他部分運送膽固醇，並且其水平在很大程度上受基因的控製。因此，隻有個頭較小，密度較大的LDL才是我們通常說的“壞膽固醇”，而個頭較大的LDL水平並沒有明顯危害。

當個頭較小的LDL卡在血管壁並被氧化後，就輪到我們的“好膽固醇”HDL出場了。由於HDL的個頭非常小，所以可以同樣進入細胞間隙，但不會被卡住，因此HDL可以有效清理血管壁上沉積的LDL，而被成為“血管清道夫”。可想而知，如果血管壁上沉積的被氧化LDL過多，或者血液中HDL水平太低，血管內炎症無法及時得到消除，此時身體的免疫係統就會啟動，向炎症部分輸送巨噬細胞來吞噬這些被氧化LDL。當這些吞噬了LDL的巨噬細胞的積累量到達一定程度之後，又會被進一步轉化成泡沫細胞（foamcell）,而泡沫細胞則很容易附著在血管壁，形成血管斑塊，久而久之，降低血管直徑，導致血管阻塞。
從上麵的過程可以看出，VLDL轉化成個頭較小的LDL比例過高是導致血管阻塞的重要原因，那麽這個轉化比例又受什麽影響呢？想一想我們一直沒有討論過的一個血檢指標——甘油三酯。當體內甘油三酯含量較高的時候，VLDL更傾向於轉化為個頭較小的LDL。另一方麵，血液中過高的胰島素水平也會加速巨噬細胞向泡沫細胞的轉化，同時增加泡沫細胞的粘附性，使之更容易沉積在血管壁上。而導致甘油三酯和胰島素水平過高的主要因素，則是飲食中過多的碳水化合物攝入，過度刺激胰島素分泌，同時糖原水平超過了肌肉和肝髒細胞的儲存能力，使多餘的糖原進一步轉化為甘油三酯。

淺談他汀類藥物

上世紀90年代中期，輝瑞製藥（Pfizer）開發了第一個他汀類藥物立普妥（Lipitor），旨在降低血清膽固醇水平。到現在，許多大型製藥公司都擁有自己相應的他汀類藥物，整個他汀類藥物工業大概價值$290億。在美國，凡是血膽固醇水平超過200 mg/dL的人都會被建議服用他汀類藥物。然而，他汀類藥物的副作用，包括肌肉疼痛，虛弱無力，長期疲勞，肌腱炎症，消化係統問題，血糖升高，記憶力衰退等等則被默默的忽視了。他汀類藥物降低血膽固醇的主要原理是作用於肝髒細胞，人為的減少膽固醇的合成。但是正如最開始所說，膽固醇對正常的生理活動有著至關重要的作用，人為降低其合成量確實可以實現總膽固醇和LDL水平降低，但是同時，HDL水平和輔酶Q-10的合成也會顯著減少，從而降低人體對抗炎症和抗氧化的能力，以及胰島素敏感性。這個月剛剛發表的兩篇文章分別指出，他汀類藥物有可能導致二型糖尿病發病率增加46%，同時甚至有可能促進心血管疾病的產生。他汀類藥物也會嚴重影響線粒體活性，從而降低人體對能量物質的利用能力，使人經常感到疲勞。另一方麵，被人為降低的膽固醇合成量會導致大腦無法得到足夠的膽固醇供應，從而引起大腦功能衰退。但是由於他汀類藥物的副作用出現的時間對於不同個體來說差別很大，同時很多服用者已經進入中老年，所以這些副作用往往被歸咎為年齡作用。僅僅通過一個並不一定是評估心血管健康的血清膽固醇測試，和一個沒有充分考慮個體差異性的“膽固醇正常範圍”，就給成千上萬的人服用他汀類藥物，而完全不顧及上述所說已經被許多研究報告過的副作用，喵個人認為這並不是一種合理的做法。

膽固醇在經曆了幾十年的白眼之後終於得到平反，這是一個很大的進步，而同時，也提醒我們，現在我們深信不疑的理論，也許在十年之後會有一半都被證明是錯的。相信科學，不代表隻看到已有的結論，而不去關注最新的研究進展，更不代表盲目相信權威。要記得，權威曾經嘲笑過達爾文，也燒死了布魯諾。

TakeHome Messages:

• 膽固醇是人體進行正常生理活動所必不可少的營養物質；
• 人體內膽固醇大部分是自身合成的，膳食攝入的膽固醇量對體內膽固醇總量沒有直接影響，沒有必要限製膽固醇的攝入；
• 血清膽固醇水平並不是預測心血管健康的有效手段；
• 心血管疾病從根源上是由體內炎症導致，這一點與碳水化合物攝入量以及胰島素水平有重要聯係；
• 他汀類藥物通過降低膽固醇水平從而預防心血管疾病的理論沒有被有效證實，而其副作用可能導致嚴重的代謝疾病。（信息源自網絡）