煙波江上
Man proposes， God disposes （謀事在人，成事在天）
最近心情很是沉重，皆因一位好友的太太患胰腺癌剛去世所致。盡管早已聽說胰腺癌有“癌症之王”的說法，一旦發現來日無多,但這病情變化之快仍然出乎預料，從確珍到去世僅僅兩三個月時間。至今這位女士的音容笑貌不時還浮現在腦海裏，令人不敢相信這事是真的。這也是俺在日常生活中朝夕相處的老留夫婦中第一位因病早逝（年僅59歲）的女士。歎息生命之脆弱。在她生命最後的日子裏，俺在病房中看護時也有機會近距離觀察到美國的臨終關懷服務真實情況。
記得那是二月中旬的一天，朋友打電話告訴俺，太太因為食欲不好而消瘦，後經過身體年檢，發現肝功能指標轉氨酶異常。更進一步檢查發現是胰腺腫瘤，後經病理檢驗確診為惡性腫瘤。更不幸的是被告知，腫瘤已是晚期並已經轉移到肝髒。一個星期後經過胸透和PET-SCAN檢查發現肺和腎髒也已有癌症轉移現象，另外頸部出現由於癌症引起的病理性骨裂。因為患者本人曾畢業於醫學院，故自己根據病情決定放棄化療和放療的治療方案。因為是癌症晚期加上已經轉移到其他器官，故手術也不是可以選擇的方案。剩下的隻有尋求CLINICAL TRAIL的治療方案 （其實大多也是化療，隻是藥物多為FDA還沒有批準上市的新藥而已）。但是，後谘詢NIH (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH)和JHH（JOHNS HOPKINS HOSPITAL）專科醫生依然未果。因為前者的項目要求患者必須經過傳統化療方可接收（這樣可以對比新-舊藥物治療效果），後者則直接加以拒絕。此後一個星期就出現肩部疼痛，煩躁不安等症狀。不難想象，患者整日生活在死亡的恐懼之中，飯量大減還睡不著覺。這也促使病情惡化，加快了死亡進程。 不久，醫生建議進入臨終關懷階段。之後， 4-5天就在醫院離世了。
圖1. 醫院臨終關懷服務的病區（HOSPICE DEVISION）
所謂“臨終關懷“是不以治病為目的，隻是在病人的死亡過程中減少病人的痛苦，特別是對那些絕症和重症患者提供這類服務（以及從精神上安慰的服務）。其療法亦稱之為不治病的”姑息療法“。雖然臨終關懷的概念在11世紀就出現於歐洲了，但是實質性的現代臨終關懷護理卻建立於1967年。美國大約在七十年代後期，開始考慮將臨終關懷作為醫療福利。1982年國會通過並於1986年將臨終關懷法定為醫療保險中永久福利。直到1993年，臨終關懷才成為醫療保險的基本條款，其費用可由醫療保險公司支付（COVERED BY HEALTH INSURANCE）。臨終關懷可以在家裏，也可以在醫院。也就是說，醫療保險公司以及相關的醫療機構可以在住院病房或病人家中提供臨終關懷醫療服務。NHPCO [全國臨終關懷和姑息關懷組織] 2012年的統計數表明大約66.4％的人在其住所接受治療（IN-HOME），26.1％在臨終關懷住院設施中接受治療。
患者及家屬選擇了後一種，也就是在醫院的臨終關懷醫療。俺發現進入醫院後除了止痛和鎮靜之外有沒有任何治療藥物了. 醫生通過靜脈輸入嗎啡和咪睉安定（也叫咪達挫侖， MIDAZOLAM）。前者大家都熟悉，是用於止痛的常見藥物，而後者是用與鎮靜和抗焦躁不安的藥物。其藥物輸入量取決於病人的反應，如開始1-2天嗎啡和安定每小時各自1毫克，3-4天後，若病人醒來頻繁則藥量加倍為每小時各自2毫克，最後階段增加為每小時3毫克。當然每位患者的反應不同，用藥亦有不同。俺雖然明白這所謂不治病的“姑息療法”（PALLIANTIVE CARE），但是感到震驚的是靜注通過0.9%的生理鹽水（IV HYDRATION）僅僅是為了向體內注入藥物而已，輸液速率很慢，每小時大約1毫升（約每4分鍾一滴）。除此外就沒有補充液體（IV HYDRATION），更沒有輸葡萄糖和其他營養劑。由於患者的女兒不在本地，俺曾提議是否可以用糖-鹽水輸液（可以撐到女兒回來），因醫生沒有同意而作罷（醫生認為如果那樣的話，會引起COMPLICATION，並且建議改為IN-HOME HOSPICE）。因此，患者是處於脫水（DEHYDRATION）和肌餓狀態。 一般認為，正常人不喝水隻能活3-5天左右 （有些情況下可以堅持7天）。可以想象不進食也不進水，就是位壯小夥子也挺不了幾天。患者隻有消耗自身的皮下脂肪，很快就剩皮包骨頭了。後來網上查了一下發現，輸液可以減少煩躁不安，不輸液則可以使得患者減少褥瘡，腹瀉，呼吸不暢等。 就這一個例而言，醫生堅持DEHYRATION。一些護士建議，通過給患者口中濕潤的方法減少由於脫水的不舒適。
圖２. 醫生使用的止痛和鎮靜藥嗎啡和咪睉安定，通過控製器靜脈輸入（IV）
圖３. 藥劑通過０.９％鹽水靜脈輸入。但是點滴速度很慢，大約每４-５分鍾一滴。除此外既沒有補水也沒有葡萄糖。
圖４.病房不大，但是允許病人家屬陪伴。角落的靠背椅可以拉開成為床，可以睡一人。
通過觀察美國醫院的臨終關懷服務，似乎明白了為何多數美國家庭選擇IN-HOME HOSPICE。顯然醫院費用太貴，保險公司希望HOSPICE 療程越短越好。相對而言， IN-HOME HOSPICE費用會少許多。因此，醫院的HOSPICE的醫療方案與在家的方案也就會有明顯不同。這親身的經曆和理解，對今後遇到類似情況而要做出合適自己的選擇時會有幫助。另外就法律上而言， 此文中提到的例子相當於在LIVING WILL中放棄向病人供給食物的選擇，這種選擇顯然並不是適合於每個家庭。因此，選擇 HOSPICE IN HOSPITAL時要首先弄明白，問自己： 這是你想要的選擇嗎？
最後不得不說現在癌症患者真多，俺最近周圍的人就遇到四例。一是自己家裏一位近親老人剛因的肺癌去世（見博文：17年回國見聞(2) :老人患癌離世醫院費用昂貴）；二是隔壁鄰居的母親也得了胰腺癌，腫瘤有高爾夫球大小，所幸沒有轉移，剛剛動了手術；三是一位老友的女兒得了淋巴癌，最近來到家裏住，以就近醫院化療（在上麵同一博文中有提及）；四是文中提到的這位女士因胰腺癌去世，她住的也離俺家很近。有時想，幾十年前咋沒見過或聽說過這麽多的人得癌症，而且多數癌症仍是絕症。即使醫學發達的今天，大多數癌症也仍然無法治愈。
何必要折磨人。