美國住院醫生申請季節的臨床病案討論會

聖路易斯華盛頓大學醫學院

與中國不同的美國醫學教育的特點大概有兩點，一個是美國的醫學院絕大部分是研究生院的性質；另一個是從美國醫學院畢業後，必須經過住院醫師的嚴格訓練才能正式拿執照行醫，中國現在也在仿效美國的住院醫生培訓製度。
 
大 部分美國醫學院需要擁有本科學位才能去讀，當然現在美國直接從高中畢業去讀醫學院的院校有所增加。更準確地應該說美國醫學院為職業學院，因為在醫學院僅拿 MD（醫學博士）的學生，一般情況下是不需要寫論文的，所以稱醫學院為研究生院還有點勉強。美國醫學院的靈活性是本科任何專業的畢業生都可以申請，隻要你 完成了醫預科的相關課程就行，我見過的著名醫學教授裏麵本科學政治，哲學和音樂的都有。經常遇到不少自豪的父母喜歡說自己孩子是醫預科專業的，其實他們應該首先強調兒子或女兒是學生物，化學，古典研究或英國文學的，這樣比較好，因為美國醫預科根本就不是一個專業。

 
又到了住院醫生的申請與麵試的季節，上周五去聽了一場臨床病案討論會（CPC, Clinical Pathological Conference),  仍然是在醫院地下室的樓梯很徒的老式臨床查房教室。這群穿黑色西裝的年輕人都是美國各醫學院即將畢業的醫學生，校方經過評審後邀請他們前來麵試華大內科的住院醫生(圖一)。深色的西裝代表正式與沉著，幾乎是麵試的標準服裝，每年這個時候的校園裏都見到這樣的年輕人。CPC的程序大概是這樣的，大約兩周前總 住院醫生會給邀請的主治醫師（當然是教授）關於該病人的隻有一句話的主訴，然後什麽信息都不透露，該病人的主訴在上麵的圖二上，大概是位擁有慢性肺病和糖 尿病繼往病史的70歲男性患者最近突發肌肉乏力。主治教授隻知這句主訴就上陣了，開始麵對總住院醫生匯報病史，逐步被告知該病人病情發展的詳情，以及常規化驗等檢查結果。主治教授  (圖三，右側）則一層層地被總住院醫生（圖三，左側）詢問下一步的考慮方案或意見，如果是他的病人的話還需哪些檢查等等。總住院醫生掌握病人的全部信息， 主治教授則需展現自己豐富的醫學知識和剖析病案的能力，完全就是一場對主治教授的現場考試。根據病情的需要，放射等輔助診斷科室的醫生也會到場分析X光片等結果（圖四)，但是他們僅描述和分析片子所見，專門留出空間讓被邀請的主治教授分析各種可能性，當然是病理醫生會做出診斷（圖五)。眼見為實，病理的診斷在醫學上一般被視為最終的診斷，美國對病理醫生的尊重和重視也是中國需要學習的。曆時一小時的臨床病理討論會，最後的診斷還真被這位資深教授猜對了（見圖六),  為免疫係統打擊自身機體造成的多發性血管炎和肌肉炎症。醫生有了診斷後，立即應用最新的用抗體清除產生抗體的淋巴細胞的免疫治療，病人狀況立馬好轉。主治 教授還專門提及，這位病人如果是幾年前沒有新療法的時候，一般隻能存活幾個月。
 
聖路易斯華盛頓大學內科的CPC病例的討論資料，在 1992年之前是會正式發表的。現在哈佛醫學院的麻省總醫院（MGH)  的CPC仍在《新英格蘭醫學雜誌》上定期發表，因為美國認為這是一種很好的醫學教育形式。一位選華大醫學院拒哈佛醫學院的學生告訴我，他做此決定的原因 是，他更喜歡這裏臨床課程的教學仍然是傳統的大課授課的形式，改革後的哈佛臨床課程全部都是在病房以小組的方式教學了，由此可見醫學教育的實踐性有多麽強。華大的內科係長期名列全美前五名，但是為了爭取這些優秀的未來住院醫生，係裏在這個季節也派出重量級別的教授出場做這場CPC，說不定又能吸引到像諾 貝爾獎得主Brian Kobilka（圖七）這樣的優秀住院醫生前來受訓。

[覓音]

女兒明年一月也將來這裏麵試住院醫。