思維維度的擴展: 見未見之所見---兼談飛機失事事故的根因調查
"眼見為實","透過現象看本質",是人們分析問題時的慣用方法與心理。大部分時候是對的。但有時事物的真相隱藏在看不見的東西裏麵。也就是說有時候事物的真相不是暴露在光天化日之下的陽麵,而是在看不見的陰麵。因此,我們要找出真相,或查找原因,要到看不見的地方去找。
飛機失事之後查找原因時就多多少少有這種慣用思維在起作用。人們往往把注意力和人力物力過多地放在墜毀現場殘骸的查找和對現場的考察。甚至認為這是事發中心。這裏有兩個很難解決的問題。一個是在現場發現的殘骸的變形與破壞並不是飛機飛行中造成的破壞,而是飛行器在與地麵巨大碰撞時造成的。另一個是即使把所有發現的殘骸拚湊起來之後,發現某部件不見了,也不可能100%斷定這個部件是導致失事的原因。因為這個缺失的部件可能是沒有在現場中被找到。
如果是因為某種結構破壞而引起的失事,在飛行軌跡中找到飛行出現非正常時的始發點(往往離墜毀地點幾分鍾盡大十幾分鍾的地方),據此估計初損件的落地點,然後去到該地點一定範圍尋找初損件。迅速找到初損件至關重要。對初損件的變形與斷裂方式的觀察與測量,以及對其斷口材料組織的鑒定,會對根因的查找與判斷有關鍵性的作用。
與此類似的一個著名範例是有關於如何加強B-17轟炸機的故事。二戰中,波音公司研發生產了一款轟炸機,命名為飛行堡壘(flying fortress) ,按慣例編號為B-17。這些轟炸機是專門用來到德國的大後方,去摧毀其國防工業的基地。因此有非得遠飛得高的本領。開始一派就是上千架,黑黑壓壓地來到德國大後方上空狂轟濫炸。因為飛得高,德軍火炮夠不著。但德軍也不是吃醋的,之後馬上研製出火力十足的火炮來打擊B-17。在此之後,完成任務返航的飛機很多是彈痕累累。當然也有一些回不來的。於是波音與國防部想在結構上加強這些飛機。經觀察,彈孔與彈痕多在機翼與尾翼上,於是他們決定加強機翼與尾翼。當時為了支持作戰,美國國防部組織了大量各行各業頂級的科學家,專門研究解決戰爭中出現的難題。Abraham Wald (奧德)是一位統計學家,當時在數學專家組裏。他研究了彈痕在飛機上的分布之後,發現發動機(4台)上很少有彈痕。他的觀點是,能夠返航的飛機都是沒有被擊落的,說明這些彈痕不是致命的。看不到彈痕的地方正是致命的地方,因為這些地方被擊中之後飛機都被擊落了。因此他建議加強和保護發動機而不是加強機翼(飛機重量非常嚴格,非必要不能加強)。後來,國防部與波音采用了他的建議,經實驗與實戰證明是成功的。順便說一下,奧德於48歲時在一次出差途中遇到空難而逝世,他還是中國著名統計學家許寶祿在哥倫比亞大學工作時的同事。
後來奧德的這種觀點被提煉上升為一個統計學中的理論,稱為殘留者(或幸存者)偏差(survivor's error)。即在統計時,隻看存在的數據而忽視缺失的數據有可能會導致截然相反的錯誤結論,因為真相恰恰蘊含在那些缺失的數據中。猶如正反兩麵一樣,真相有時不在你眼前所能看到的東西裏麵,而在缺失的東西裏麵。航空墜毀查找原因,應重視這個思維方法和原理。
任何一次空難,都是對航空安全的一次促進。無論從設計,製造,飛行操作,維修,以及管理都會有其烙印。從某種角度講,每個遇難者都是英雄,他們用自己的身軀為全世界的航空安全做出了不可磨滅的貢獻。我們有責任對每次空難事件的原因查的清楚準確,據此推進提高航空安全,以不辜負每個遇難者的在天之靈。