微侃醫林 152: 雜誌快餐8-敗血症休克幸存四肢被截……

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1 敗血症休克幸存四肢被截。
2 反複腹痛10年,終於找到病因。
3 膕動脈堵塞可吸收支架治療。
4 跌倒後小指藝術性錯位。
5 心肌梗塞輸血門檻。

1 https://www.washingtonpost.com/nation/2024/01/05/kidney-stone-infection-amputated-legs/

這是華盛頓郵報的一篇文章。一個女士,腰痛,發現腎結石。泌尿科醫生取石頭,放支架。引起尿路感染,腎盂腎炎。敗血症,敗血症休克。氣管插管,腎髒透析。一個多星期以後,病人恢複。但是四肢都被切除。據她的醫生說:為了搶救她的器官,給了她一個藥。這個藥讓血液流向她的器官,但是阻止血液流向四肢。因此四肢缺血壞死。這個女士後來在網上募捐,收到了一些錢。

這是我看到的最荒唐的病例。沒有什麽藥,可以讓血液隻流向器官,而不流向四肢。這是一個醫療事故。 但是 1: 我搞不清楚她的醫生究竟犯了什麽錯誤,導致四肢壞死。 2 病人和家屬居然沒有起訴她的醫生。還感謝醫生救了她的命。

郵報發這篇文章的目的是讚揚這個女士的勇氣,麵對災難,勇敢地生活下去。另外估計也是幫她籌款。不僅華盛頓郵報登了這個故事,當地的報紙,社交媒體都登了這個女士的故事。也許這個病人最終會醒悟過來,起訴她的醫生。

2 A Swell Diagnosis N Engl J Med 2024; 390:71-76. DOI: 10.1056/NEJMcps2307935

這是一個病例報告。病人,男,從19歲開始,反複腹痛。一年幾次。痛了10年。10年中,不知道上了多少次醫院,作了多少檢查。全血,肝功腎功電解質,風濕,免疫。腹部超聲波,CT, MRI,胃鏡腸鏡。血管造影。每個檢查都不知道作了多少次。10 過去,仍然不知道病因是什麽。

152 1這一次又作了個CT,終於發現病因。CT 發現了什麽?一段空腸水腫。什麽疾病?遺傳性血管性水腫。

遺傳性血管性水腫,是補體1抑製蛋白缺乏, 不能抑製前緩激肽釋放酶(Prekalikrein)所引起的連鎖反應,最終導致緩激肽增加。緩激肽增加血管通透性,引起水腫。水腫可以發生在任何部位,任何器官。胃腸道比例最高,腹痛發生率是49%。咽喉是0.9%,但可能致命。

152 2遺傳性血管性水腫是稀有疾病,發生率是5萬分之一。怎麽診斷? 作者說,最重要的是要想到這個疾病的可能性。我最欣賞這句話。隻要你能想到,就不會漏診。隻要你能想到,隨時都可以惡補需要什麽檢查來診斷。但首先是病史讓你想到。反複發作,不明原因的水腫,呼吸困難,腹痛…..

 

 

 

實驗室檢查是查C4 和C1 抑製蛋白功能。

治療:或者是補充C1抑製蛋白(從血漿提取)。或者是基因重組製造的C1抑製蛋白。也可以用藥物Ecallantide 抑製緩激肽。或者用藥物Icatibant阻斷緩激肽受體。

3 Drug-Eluting Resorbable Scaffold versus Angioplasty for Infrapopliteal Artery Disease.  N Engl J Med 2024; 390:9-19. DOI: 10.1056/NEJMoa2305637

這篇文章,研究膕動脈堵塞,隻是用氣球擴張好,還是安一個臨時的支架(叫Scaffold )。這個臨時支架經過一段時間後,可以自行吸收。

看了這個標題。我的反應是臨時的支架不會比氣球擴張好。因為支架一吸收,撐開的動脈又會反彈、重新堵塞。除非支架裏的藥物可以溶解動脈管壁的包塊。支架裏麵的藥物,叫Everolimus 。這是一個抗腫瘤藥物,可以防止血小板凝劑,纖維形成,防止支架被堵塞。我認為沒有溶解已經形成的脂肪包塊的作用。

結果:和我認為的相反,臨時支架效果好像不錯。防止再堵塞,再次開通血管的有效率是74%,氣球是44%。但是臨時支架,截肢發生率是2%,氣球是0%。死亡加截肢,臨時支架是3%,氣球是0%。2-3%的截肢死亡率 和30% 的再堵塞率,哪一個更重?文章的結論是臨時支架有效。 我不是那麽肯定。

4 Stepladder Dislocation of the Finger. N Engl J Med 2024; 390:e2. DOI: 10.1056/NEJMicm2302974

152 3這是一個圖像。一個人向後跌倒。造成右手小指錯位。我不知道要怎麽跌下去,才能造成這種錯位。看起來像是藝術品。

 

 

 

 

 

 

5 Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia.  N Engl J Med 2023; 389:2446-2456. DOI: 10.1056/NEJMoa2307983

血紅蛋白低到什麽程度,需要輸血?以前是80 g/L,現在是70 g/L。

152 4自然有例外。如果有冠心病,或者作骨科手術,仍然是80 g/L (表是美國單位 g/dL,8)。但是還有門檻更低的。如果病人是心肌梗塞,低於100 g/L 就應該輸血。

 

有沒有證據支持?這篇文章研究:對於心肌梗塞病人,是血紅蛋白低於80 ,還是低於100 輸血更好。總共3500 病人,分成兩組。

152 5結果。保持血紅蛋白超過100, 可以降低心肌梗塞發生率、死亡率、再通血管發生率,增加心衰發生率,但是統計沒有顯著性。為什麽輸血多可能增加心衰發生率?因為心髒負荷增加。

唯一有統計顯著性的,是心髒病死亡率。血紅蛋白低於80輸血,30天心髒病死亡率是5.5%。低於100 就輸血,30天心髒病死亡率是3.2%。隻看心髒病死亡率,30天降低了2.3%,可以說效果很好。也許該采用。

並州客 發表評論於
回複 '零不是數' 的評論 : 把Sickening 讀了1/3。 我一向相信JAMA,NEJM。 雖然有的文章,我不同意結論,或者認為證據還不夠充分,但是信用沒有問題。照這本書,關於藥物的研究文章,不少是報喜不報憂,而雜誌編輯把關並不嚴格。 這是很可怕的。無法治知道哪些文章的證據可以相信,哪些不可以相信。
並州客 發表評論於
回複 '光耀雨佳' 的評論 : 有可能:-)
並州客 發表評論於
回複 '零不是數' 的評論 : “Sickening" 沒讀過。 剛才在Amazon 讀了一下介紹和目錄,這本書值得讀。製藥公司誤導醫生,而醫生願意被誤導,不是什麽新鮮事。書中講到的Neurotin, 是一個經典案例。 至於醫學期刊上的文章,什麽可信,什麽不可信。幾句話說不清楚。微侃醫林分析過一些文章,可以作為參考,包括微侃醫林 83: 頭號雜誌文章不總是一錘定音。
光耀雨佳 發表評論於
這位醫生一定得趙本山真傳。讓範偉臨走時真誠的說謝謝
零不是數 發表評論於
對 John Abramson 醫生所著的 “Sickening” 一書,您如何看待?
醫學期刊上的文章,不能全信,可什麽該信呢?
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