關於周福滿飲食方案，我時常遇到兩種不同意見。老宋（瘦）說：“周福滿列舉的糖尿病人的例子都是很胖的。我有個朋友一點也不重，吃著均衡飲食，卻得了糖尿病，這是怎麽回事？”小龐（胖）則這般說的：“我肉吃得多，胖點，但不僅沒有糖尿病，身體各項指標都好得很。”兩種情況都是實情，我也見到過。怎麽解釋呢？我所知有限，就隻好查查文獻了。
一查文獻，發現研究人員對這兩種情況還真有一些探討。老宋的朋友的情況很可能是“代謝肥胖而體重正常”（Metabolically obese normal weight）；小龐的情況可能是“代謝正常卻身體肥胖”（Metabolically healthy obese）。關於這方麵的研究有一篇綜述寫得很好，我先摘要介紹一下 (14)。
韋伯氏字典關於肥胖的定義是身體裏脂肪的過多積累和貯存。但臨床關於肥胖與否的測量最初是量一定身高下的體重，後來發展成體重指數（BMI：Body Mass Index，體重/身高的平方，單位是公斤/平方米，大於25為超重，大於30為肥胖）。肥胖當然更應該用脂肪的含量來定義，比如脂肪含量超過體重的25%（男）或35%（女）為肥胖。但由於測BMI遠遠比測脂肪含量容易，所以BMI被廣泛運用。有人對BMI正常的人的脂肪含量進行了測量，在男性中數據從5.6%到31.2%，在女性中從4.6%到51.1% (8)。所以用BMI來衡量肥胖是很不精確的。這很容易忽略了這樣一些人：他們體重正常甚至偏瘦，BMI小於25，但脂肪含量卻很高。這些人往往更容易得糖尿病與心血管疾病。
Ruderman等人早在1981年就報導他們發現一些體重正常的人患二型糖尿病，過早地患冠心病，高血壓，以及伴有高胰島素的高甘油三酯等症狀 (18)。他們發現這些異常不是由於皮下脂肪過多造成的。相關研究表明體重正常而代謝肥胖的人很可能是脂肪分布的問題：他們的脂肪主要分布於內髒而不是皮下。
2006年De Lorenzo 等人報道了體重正常的人的脂肪含量與代謝異常的相關性。他們用“正常體重肥胖”（NWO：normal weight obesity）來描述那些體重正常（BMI小於25）而脂肪含量超過30%的人 (3)。代謝肥胖而體重正常的人應該是正常體重肥胖的人當中的一部分。研究表明正常體重肥胖的婦女代謝緩慢，耗氧降低，心血管疾病風險因素上升 (3) 。有一個有6171個體重正常的人參加的研究發現，脂肪含量高的人的高密度膽固醇（HDL）低，而低密度膽固醇（LDL），甘油三酯，apoB/A-I比，高敏C-反應蛋白 和瘦素（leptin）的水平都高；胰島素敏感性也與脂肪含量成反相關性 (16)。
另外，在正常體重的人中，多種炎症因子也與隨著脂肪含量的增加而增加 (2)。正常體重肥胖的人的與正常體重而不肥胖的人相比，氧化應激（oxidative stress）增加，而還原性的穀胱甘肽和一氧化氮代謝產物則降低 (4)。另外，正常體重肥胖的人也表現出與心衰有關的左心室功能障礙 (22)，得代謝綜合症的可能性增加了四倍 （下圖），得心血管疾病死亡的可能性增加了2.2倍 (16)。一個韓國的研究表明在代謝肥胖而體重正常的人群中，肌肉含量低的人很多 (10) ；另一個說代謝肥胖而體重正常的男人得結直腸癌的風險增加 (9)。
（圖：正常體重肥胖的男性代謝綜合症指標與脂肪含量的關係）
（圖：正常體重肥胖的女性代謝綜合症指標與脂肪含量的關係）
與“代謝肥胖而體重正常”相對應，還有一類 “代謝正常卻身體肥胖”（Metabolically healthy obese）的人。他們肥胖，但並不顯示出典型的與肥胖相關的代謝紊亂 (15)。在脂肪含量相同的肥胖絕經婦女中，代謝正常的人的內髒脂肪含量要比代謝不正常的人少近一半 (7)。代謝正常卻身體肥胖的人的體力活動多於代謝不正常而肥胖的人，身體素質也高。但一般認為，一旦當他們停止了高水平的活動，他們也將成為代謝不正常而肥胖的人。
下表對上述肥胖類型的特征作了一個總結 (14)；有關總結也見於本文最後一圖 (1)。
與西方人相比，亞洲人得糖尿病的風險在BMI較低時就開始增加 (13; 20)。同樣的BMI，東亞人的脂肪含量和內髒脂肪都高於西方人 (13)。一項對比研究表明，中國人（包括來自大陸，台灣和香港的人）與歐洲裔，北美土著，和南亞裔相比，內髒脂肪含量最高 (11)（下圖）。在對台灣的89056位二型糖尿病的患者的數據統計分析後發現，BMI低的人的死亡率（包括癌，糖尿病綜合症，以及其它原因引起的死亡）反而更高 (19)。這些BMI低的人很可能內髒脂肪含量並不低。美國人可能遠比中國人的肥胖程度高，死亡率最高的是代謝異常而身體也肥胖的那部分人 （見最後一圖）。而上述結果很可能意味著在中國人中代謝異常而體重正常的人可能比那些代謝異常而身體肥胖的人更不健康。
[歐洲裔，北美土著，華裔，和南亞裔內髒脂肪組織量的比較 。淺色：男；深 色：女。詳情見文獻(11)]
有多少人是“健康”的胖子和不健康的“瘦子”呢？根據Wildman等人的一項研究估計，在美國大約10％的成年人肥胖而又健康， 而8％的成年人體重正常但是不健康。相比之下，26％的成年人體重正常身體健康，而21％的成年人肥胖而不健康 (1; 21)（見下圖）。最近發表的一項對2764名30-90歲的中國人的約44個月的跟蹤研究表明，“代謝正常而身體肥胖”和“代謝肥胖而體重正常” 的人所占的比例分別是：男性22.9% 和7.6%，女性26.2和6.0% (12)。根據這個人數有限的研究，“代謝正常而身體肥胖” 的中國人的比例似乎比美國人要高。
是不是“代謝正常身體肥胖”的人就沒有健康問題呢？根據對7765個成年中國人的研究表明，“代謝正常身體肥胖”者的非經典心血管疾病的風險因素和內髒脂肪指數要比代謝健康的正常人高 (5)。另外，近一半“代謝健康身體肥胖”的日本人可檢查到脂肪肝 (6)。但不可否認，的確有一些肥胖而身體非常健康的人。
如果您覺得自己是“體重正常肥胖”的人，怎麽辦呢？我覺得安吉利娜朱麗（Angelina Jolie）是一位值得學習的榜樣。她由於基因變異的緣故患乳腺癌的機率很大，為了小孩不失去媽媽，作為一個明星的她就毅然割乳防癌。您如果遺傳不佳，當做出努力，改變自己。實驗表明些體重正常而代謝肥胖的病人的症狀可以通過限製能量攝取和減肥來改善。四到十二周的節食和鍛煉便可以改善他們的代謝肥胖症狀 (17)。你要做的，簡單地說，就是“減肥增肌”，即把多餘的脂肪甩掉，同時增加肌肉的含量。這樣在體重不變的情況下，身體的組成得到改善，代謝情況將隨之改善。減肥的方式我推薦周福滿飲食方案，增肌可通過力量訓練。具體怎麽做，俺不是行家，請谘詢有關專業人員。對於體重輕的人周福滿建議多吃堅果豆類加上鍛煉來增加體重。我在吃為了活[31]健康篇：怎樣健康地增加體重（http://blog.wenxuecity.com/myblog/66789/201410/14362.html）中介紹過周的建議。對於通過鍛煉增加肌肉的人來說，我認為要適當增加飲食裏蛋白質的量，包括動物來源的蛋白，如雞蛋白，魚，瘦肉等。克林頓可能也是一個內髒脂肪含高的人，他是通過專門配製的蛋白粉來補充蛋白的。待肌肉達到預定水平以後，要減少蛋白攝入量，以維持正常體重。
通常所說的梨型體型與“代謝正常身體肥胖”可能有一定的對應性。同樣“代謝肥胖體重正常”可能對應蘋果體型，對應的程度不得而知。腰圍處的脂肪也很可能與內髒脂肪有一定對應關係。這些都是我的臆測，沒有任何實驗依據。我相信代謝肥胖體重正常的人和代謝正常身體肥胖的人一定有其遺傳基礎，希望這個謎能很快被揭開。
如果小龐給你傳授養生經驗，告訴你高脂飲食對身體有益，你應該看看自己是不是“健康的胖子”。如果你屬於“正常體重肥胖”的類型，高脂飲食大概是有害無益。同時也要提醒小龐一句，有好的基因也要注意飲食健康，不是有近一半的“健康的胖子”有脂肪肝嗎？“健康的胖子”減肥也有助於提高健康狀態。另外常有人宣傳百歲老人的飲食，俺覺得百歲老人大多數是恰好有得天獨厚的遺傳組合。你吃他們的飲食多半活不到他們的年紀，就如同你使用西施/赫本/高圓圓等天生麗質的美人用的雪花膏並不能變成美人一樣。
參考文獻
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15. Roberson LL, Aneni EC, Maziak W, Agatston A, Feldman T, Rouseff M, Tran T, Blaha MJ, Santos RD, Sposito A, Al-Mallah MH, Blankstein R, Budoff MJ, and Nasir K. Beyond BMI: The "Metabolically healthy obese" phenotype & its association with clinical/subclinical cardiovascular disease and all-cause mortality -- a systematic review. BMC Public Health 14: 14, 2014.
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19. Tseng CH. Obesity paradox: differential effects on cancer and noncancer mortality in patients with type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis 226: 186-192, 2013.
20. WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet 363: 157-163, 2004.
21. Wildman RP, Muntner P, Reynolds K, McGinn AP, Rajpathak S, Wylie-Rosett J, and Sowers MR. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes among the US population (NHANES 1999-2004). Arch Intern Med 168: 1617-1624, 2008.
22. Wong CY, O'Moore-Sullivan T, Leano R, Byrne N, Beller E, and Marwick TH. Alterations of left ventricular myocardial characteristics associated with obesity. Circulation 110: 3081-3087, 2004.
一查文獻，發現研究人員對這兩種情況還真有一些探討。老宋的朋友的情況很可能是“代謝肥胖而體重正常”（Metabolically obese normal weight）；小龐的情況可能是“代謝正常卻身體肥胖”（Metabolically healthy obese）。關於這方麵的研究有一篇綜述寫得很好，我先摘要介紹一下 (14)。
韋伯氏字典關於肥胖的定義是身體裏脂肪的過多積累和貯存。但臨床關於肥胖與否的測量最初是量一定身高下的體重，後來發展成體重指數（BMI：Body Mass Index，體重/身高的平方，單位是公斤/平方米，大於25為超重，大於30為肥胖）。肥胖當然更應該用脂肪的含量來定義，比如脂肪含量超過體重的25%（男）或35%（女）為肥胖。但由於測BMI遠遠比測脂肪含量容易，所以BMI被廣泛運用。有人對BMI正常的人的脂肪含量進行了測量，在男性中數據從5.6%到31.2%，在女性中從4.6%到51.1% (8)。所以用BMI來衡量肥胖是很不精確的。這很容易忽略了這樣一些人：他們體重正常甚至偏瘦，BMI小於25，但脂肪含量卻很高。這些人往往更容易得糖尿病與心血管疾病。
Ruderman等人早在1981年就報導他們發現一些體重正常的人患二型糖尿病，過早地患冠心病，高血壓，以及伴有高胰島素的高甘油三酯等症狀 (18)。他們發現這些異常不是由於皮下脂肪過多造成的。相關研究表明體重正常而代謝肥胖的人很可能是脂肪分布的問題：他們的脂肪主要分布於內髒而不是皮下。
2006年De Lorenzo 等人報道了體重正常的人的脂肪含量與代謝異常的相關性。他們用“正常體重肥胖”（NWO：normal weight obesity）來描述那些體重正常（BMI小於25）而脂肪含量超過30%的人 (3)。代謝肥胖而體重正常的人應該是正常體重肥胖的人當中的一部分。研究表明正常體重肥胖的婦女代謝緩慢，耗氧降低，心血管疾病風險因素上升 (3) 。有一個有6171個體重正常的人參加的研究發現，脂肪含量高的人的高密度膽固醇（HDL）低，而低密度膽固醇（LDL），甘油三酯，apoB/A-I比，高敏C-反應蛋白 和瘦素（leptin）的水平都高；胰島素敏感性也與脂肪含量成反相關性 (16)。
另外，在正常體重的人中，多種炎症因子也與隨著脂肪含量的增加而增加 (2)。正常體重肥胖的人的與正常體重而不肥胖的人相比，氧化應激（oxidative stress）增加，而還原性的穀胱甘肽和一氧化氮代謝產物則降低 (4)。另外，正常體重肥胖的人也表現出與心衰有關的左心室功能障礙 (22)，得代謝綜合症的可能性增加了四倍 （下圖），得心血管疾病死亡的可能性增加了2.2倍 (16)。一個韓國的研究表明在代謝肥胖而體重正常的人群中，肌肉含量低的人很多 (10) ；另一個說代謝肥胖而體重正常的男人得結直腸癌的風險增加 (9)。
（圖：正常體重肥胖的男性代謝綜合症指標與脂肪含量的關係）
（圖：正常體重肥胖的女性代謝綜合症指標與脂肪含量的關係）
與“代謝肥胖而體重正常”相對應，還有一類 “代謝正常卻身體肥胖”（Metabolically healthy obese）的人。他們肥胖，但並不顯示出典型的與肥胖相關的代謝紊亂 (15)。在脂肪含量相同的肥胖絕經婦女中，代謝正常的人的內髒脂肪含量要比代謝不正常的人少近一半 (7)。代謝正常卻身體肥胖的人的體力活動多於代謝不正常而肥胖的人，身體素質也高。但一般認為，一旦當他們停止了高水平的活動，他們也將成為代謝不正常而肥胖的人。
下表對上述肥胖類型的特征作了一個總結 (14)；有關總結也見於本文最後一圖 (1)。
與西方人相比，亞洲人得糖尿病的風險在BMI較低時就開始增加 (13; 20)。同樣的BMI，東亞人的脂肪含量和內髒脂肪都高於西方人 (13)。一項對比研究表明，中國人（包括來自大陸，台灣和香港的人）與歐洲裔，北美土著，和南亞裔相比，內髒脂肪含量最高 (11)（下圖）。在對台灣的89056位二型糖尿病的患者的數據統計分析後發現，BMI低的人的死亡率（包括癌，糖尿病綜合症，以及其它原因引起的死亡）反而更高 (19)。這些BMI低的人很可能內髒脂肪含量並不低。美國人可能遠比中國人的肥胖程度高，死亡率最高的是代謝異常而身體也肥胖的那部分人 （見最後一圖）。而上述結果很可能意味著在中國人中代謝異常而體重正常的人可能比那些代謝異常而身體肥胖的人更不健康。
[歐洲裔，北美土著，華裔，和南亞裔內髒脂肪組織量的比較 。淺色：男；深 色：女。詳情見文獻(11)]
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是不是“代謝正常身體肥胖”的人就沒有健康問題呢？根據對7765個成年中國人的研究表明，“代謝正常身體肥胖”者的非經典心血管疾病的風險因素和內髒脂肪指數要比代謝健康的正常人高 (5)。另外，近一半“代謝健康身體肥胖”的日本人可檢查到脂肪肝 (6)。但不可否認，的確有一些肥胖而身體非常健康的人。
如果您覺得自己是“體重正常肥胖”的人，怎麽辦呢？我覺得安吉利娜朱麗（Angelina Jolie）是一位值得學習的榜樣。她由於基因變異的緣故患乳腺癌的機率很大，為了小孩不失去媽媽，作為一個明星的她就毅然割乳防癌。您如果遺傳不佳，當做出努力，改變自己。實驗表明些體重正常而代謝肥胖的病人的症狀可以通過限製能量攝取和減肥來改善。四到十二周的節食和鍛煉便可以改善他們的代謝肥胖症狀 (17)。你要做的，簡單地說，就是“減肥增肌”，即把多餘的脂肪甩掉，同時增加肌肉的含量。這樣在體重不變的情況下，身體的組成得到改善，代謝情況將隨之改善。減肥的方式我推薦周福滿飲食方案，增肌可通過力量訓練。具體怎麽做，俺不是行家，請谘詢有關專業人員。對於體重輕的人周福滿建議多吃堅果豆類加上鍛煉來增加體重。我在吃為了活[31]健康篇：怎樣健康地增加體重（http://blog.wenxuecity.com/myblog/66789/201410/14362.html）中介紹過周的建議。對於通過鍛煉增加肌肉的人來說，我認為要適當增加飲食裏蛋白質的量，包括動物來源的蛋白，如雞蛋白，魚，瘦肉等。克林頓可能也是一個內髒脂肪含高的人，他是通過專門配製的蛋白粉來補充蛋白的。待肌肉達到預定水平以後，要減少蛋白攝入量，以維持正常體重。
通常所說的梨型體型與“代謝正常身體肥胖”可能有一定的對應性。同樣“代謝肥胖體重正常”可能對應蘋果體型，對應的程度不得而知。腰圍處的脂肪也很可能與內髒脂肪有一定對應關係。這些都是我的臆測，沒有任何實驗依據。我相信代謝肥胖體重正常的人和代謝正常身體肥胖的人一定有其遺傳基礎，希望這個謎能很快被揭開。
如果小龐給你傳授養生經驗，告訴你高脂飲食對身體有益，你應該看看自己是不是“健康的胖子”。如果你屬於“正常體重肥胖”的類型，高脂飲食大概是有害無益。同時也要提醒小龐一句，有好的基因也要注意飲食健康，不是有近一半的“健康的胖子”有脂肪肝嗎？“健康的胖子”減肥也有助於提高健康狀態。另外常有人宣傳百歲老人的飲食，俺覺得百歲老人大多數是恰好有得天獨厚的遺傳組合。你吃他們的飲食多半活不到他們的年紀，就如同你使用西施/赫本/高圓圓等天生麗質的美人用的雪花膏並不能變成美人一樣。
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