抑鬱症在中國的隱秘流行
三聯生活周刊

無論從個人，還是從整個社會而言，中國人對於精神痛苦作為一種“疾病”的體驗還是很陌生的。

我們做這一組抑鬱症的封麵故事，最大的一個感受就是，抑鬱症可能不是一種疾病，而更像是“發熱待查”——一個人發燒了，但未經檢驗，並不知道發燒的原因是什麽。
 
為什麽這麽說呢？
 
在這次采訪過程中，我們發現抑鬱症患者的確是千人千麵。有些人失眠，有些人嗜睡，有些人頭疼，有些人從不頭疼，有些人有自殺傾向，有些人怕死。
 
有人有家族遺傳史，有些人個性孤僻，有的人是後天遭受了大的打擊後突然變成這個樣子了，還有的人，家族遺傳有一點，個性問題有一點，後天又遭受了大的打擊，內因和外因共同影響的結果。
 
中科院心理研究所教授祝卓宏認為，目前沒有任何一種“精神疾病”，真正符合“疾病”的標準。
 
一般的軀體性疾病，都有明確的定位、定性、病理特征，比如闌尾炎，病因很明確，闌尾發炎。疾病表征也很經典：轉移性右下腹疼痛。發燒，化驗會發現白細胞增加，打開一看，紅腫熱痛都有。這是“疾病”，診斷、愈後都很清楚。
 
但“精神疾病”無法滿足其中任何一項（這也是為什麽，現在我們不說‘精神疾病’，而說‘精神障礙’）。比如，除了大腦裏的神經係統之外，腸道裏的細菌、微生物、菌群的變化也直接影響我們的情緒狀態，那麽，“精神疾病”到底應該定位在哪裏？連精神分裂症也不能定位在大腦。《英格蘭醫學雜誌》最近報道的一個個案，就是講一個人有被害妄想，在醫院被診斷為精神分裂症，結果是腸道對乳糜敏感。不吃乳糜，幻覺就消失了。
 
抑鬱症也一樣，我們無法指向疾病的所在（一定是大腦哪個位置？），無法確定疾病的性質（炎症、免疫係統、基因、神經遞質？都有可能），至於病理改變，連最先進的核磁共振都找不到任何特征性的改變，無法作為診斷或者排除的依據。

正常的悲傷與病態的抑鬱之間的界限，是由精神醫學定義的。
 
回龍觀醫院（北京市最大的公立三級甲等精神衛生專科醫院）的楊甫德院長非常詳細的向我解釋了抑鬱症的三個核心症狀：第一，情緒低落，完全處在悲傷中，任何事情都帶不來快樂。第二，興趣減退，尤其是過去很感興趣的事情現在一點興趣也沒有。第三，身體疲乏，哪怕一天無所事事，依然感到四肢疲軟無力。
 
怎麽分辨正常的情緒低落與抑鬱症之間的區別呢？
 
第一是嚴重程度。正常的心情低落和抑鬱症最大的區別就是看工作能力和社會功能有沒有受到損害。一般來說抑鬱症中度以上，病人的學習工作能力、人際交往能力、生活自理能力都會嚴重下降。但一個人心情不好，在能力損害上並不大。
 
第二是持續時間。持續兩周的心情低落就是抑鬱症症狀。
 
但是，到底是什麽導致了這些症狀？
 
關於抑鬱症的發病機理，有很多不同的假說，但都隻是假說而已。精神科大夫傾向於認為，抑鬱症發病的根本因素還是生物學因素，比如，可能有遺傳因素，腦部結構的損壞，或者早年的病毒感染等等。心理谘詢師則更傾向於認為，遺傳因素在抑鬱症發病機製中占的比重並不大。先天有先天的因素，但後天的塑造更重要，與社會、經濟、文化的關係更大。

無論從個人，還是從整個社會而言，中國人對於精神痛苦作為一種“疾病”的體驗還是很陌生的。
 
有學者認為，抑鬱症在中國的城市，尤其是一線大城市已經出現擴大化現象，有過度診斷和藥物濫用的問題。但我們的大部分采訪對象都認為，中國抑鬱症的主要問題是診斷和治療不充分，而不是過度診斷。
 
今年4月公布的全國性精神障礙流行病調查（“中國精神障礙疾病負擔及衛生服務利用的研究”）驗證了這種說法——“除精神分裂症及其他精神病性障礙患者以外，各類精神障礙患者均普遍存在低谘詢率和低治療率的現象。心境障礙（包括抑鬱症）患者中因為自己的症狀而尋求谘詢的比例不足1/5，而實際接受治療的比例僅1/10左右。他們的求醫行為均存在很大誤區，在非精神科和心理科的機構接受治療的比例高於3/4，說明多數精神障礙患者未選擇正確的醫療機構就診。另外，在求助專業人員方麵，心境障礙（包括抑鬱症）患者求助於精神科或心理科醫生的比例僅為1/3，向非精神衛生專業醫生求助的比例超過半數，甚至超過10%的患者向非醫務工作者求助。”

為什麽會這樣？
 
原因有很多。有一些是抑鬱症本身的特點導致的，比如抑鬱症在發病早期經常表現出“自限性”的特點，會自行緩解，這是影響患者不去看病的一個重要原因，以為忍忍就過去了。但事實上，如果不及時就診，後期發病會越來越頻繁，程度越來越嚴重，每次持續時間越來越長。
 
抑鬱症還會讓人消極、悲觀，看不到希望。一些重度抑鬱症患者大都是被家人強迫送來的，因為他們本身已經喪失了求生的欲望。
 
還有一些是因為人們對抑鬱症的誤解。比如很多人以為抑鬱症是“不可控”的疾病，但事實上，抑鬱症並不是不可控的。隻要積極采取措施，積極求助，積極改變認知，是可以有效的治療和預防抑鬱症複發，尤其是預防自殺。
 
經濟的問題也是一個很大的原因。雖然目前抑鬱症的藥物大部分都在醫保範圍之內，但仍然是一筆不小的負擔。當然，還有醫療資源的不可及——我國精神科執業（助理）醫師隻有27733人，心理治療師5000餘人，總計隻有3萬多人。

但是，更重要的是中國人對於精神障礙強烈的“病恥感”，這可能與我們的文化對“瘋狂”的恐懼和歧視有關係。根據美國的精神障礙診斷標準，精神障礙一共有157種，焦慮、抑鬱、睡眠障礙都是，精神分裂症隻在其中占0.5-1%，而且在世界各地的發病率都是差不多的，但我們卻會不自覺的在精神障礙與精神分裂症之間劃上等號。
 
“病恥感”可能也在一定程度上造成了中國的抑鬱症患者的“軀體化現象”（借軀體症狀表達精神不適的一種現象）。我們的記者在北京安定醫院的抑鬱症研治療中心隨行出診，也發現很多病人都有軀體不適的現象，比如失眠、頭痛、心悸以及消化係統疾病。不少人在綜合醫院看了很多年，才意識到是精神上的問題，才找到精神科。
 
北京安定醫院院長、抑鬱症治療中心主任王剛認為，這種現象更多的是出於對疾病的認知不足。“中國人在心理健康方麵的認知上和其他國家差異較大，本身關注度也不夠。國人往往忽略抑鬱症的核心症狀，而是關注一些伴發症狀。”
 
“從就診狀況來看，中國的抑鬱症患者多數在綜合醫院就診，而不是在專科醫院就診。但綜合醫院大部分以軀體症狀為源頭來進行就診。這也是一個原因。一個現象由多重因素導致。事實上，在綜合醫院，有專業精神科資質的醫生數量不足，而醫生往往從自己的專業角度去分析問題，可能在關注上也會更偏向於軀體症狀。”
 
但也有西方學者對這種現象提出過文化上的解釋：中國人受文化形塑的心理過程導致他們壓製自己的苦痛情感。這些過程包括，社會關係的和諧高於潛在的、破壞性的以及自我中心的內在精神體驗的表達。強調態度合適的情感表達高於個性的情感表達；認知處理機製係統使用苦痛的外在化而非內在化的術語；對於在家庭範圍外公開口頭表達個人苦痛持強烈負麵評價，這樣做被看成是尷尬和可恥的；借助豐富的文化代碼對心裏社會問題使用軀體化的隱喻；希望避免情感疾病給家庭帶來的汙名。在中國社會，身體問題而非心理問題才是尋求幫助的合理理由。傳統中醫認為，健康即情感平衡，而疾病與情感過度或失製有關。
 
根據今年這一次，也是改革開放以來第一次全國性流調，中國心境障礙（包括抑鬱症）患病率達到4.06％。（之前兩次調查得出的心境障礙患病率的數據都不過萬分之幾）。按照中國13.8億人口換算，這個數字相當於5600萬人。而且，4.06％是12月患病率（過去12個月有沒有得過抑鬱症），如果按終身患病率（有生以來有沒有得過抑鬱症），則數字會變成7.37％，相當於1億人。
 
心境障礙
 
心境障礙也稱情感障礙，是由各種原因引起的以顯著而持久的情感或心境改變為主要特征的一組疾病，包括抑鬱症、心境惡劣、抑鬱障礙未特定、雙相I型障礙、雙相II型障礙、其他雙相障礙、物質所致心境障礙、軀體疾病所致心境障礙等8個二級分類。抑鬱症是心境障礙中的最常見的類型，現患率為2.10%，約有3/4的患者有終生複發的風險。
 
為什麽會有這麽大的增長？
 
黃悅勤教授（中國殘聯副主席，北大六院社會精神病學與行為醫學研究室主任，也是這次全國流調的總負責人）分析其中最重要的原因之一是，“當今社會人們生活方式改變，違反人類固有的生物節律飲食和睡眠，導致神經、免疫、內分泌係統功能紊亂，最終造成情緒障礙的惡果。”
 
祝卓宏教授則認為，人際關係的變革、變動、動蕩、不穩定是當下中國抑鬱症發病率上升的一個重要原因。
 
人際因素對抑鬱的影響是有大量的研究支持的。比如，流動兒童和留守兒童群體中的焦慮抑鬱的水平明顯高於其他孩子。祝教授認為，以前，中國人的抑鬱症發病率相對低，跟中國人情社會、人際網絡密切有很大的關係。但現代社會，這種文化正在遭到破壞。
 
“中國改革開放三十年，人口流動是一個重大因素。人口的流動意味著關係的斷裂。留守兒童與父母分離，和原有的鄉土文化的分離。住房問題導致人在大城市不斷搬家，大城市裏漂泊的狀態，我們與鄰居之間是沒有關係的。”
 
“中國人看似人際關係複雜，但生活的越來越像西方人，原子式的個人——同事之間也很難建立親密的關係，社區之間也沒有建立起很好的支持係統。以前相對穩定的狀態下，鄰裏之間彼此很熟悉，可以互相支持。工作調整，不斷換地方。改革本身，帶來的生活的不穩定，人際關係的斷裂，穩定社會關係的缺失，良好的社會支持係統／網絡的削弱。”