男童輸液後死亡，家人質疑醫院篡改病曆

9月25日，據現代快報報道，關於“浙江蒼南6歲男童被指輸液後死亡”一事，蒼南縣第三人民醫院（以下簡稱“蒼南三院”）相關工作人員表示，蒼南縣錢庫鎮中心衛生院（以下簡稱“錢庫衛生院”）確實存在修改病曆行為。

一個月前，該男童因發熱在錢庫衛生院輸液，回家後感到不適，送至蒼南三院後搶救無效身亡，男童父親蘇先生質疑醫院“篡改病曆”。

蘇先生提供的病曆顯示，第一份為男童在錢庫衛生院的就診病曆，時間顯示為8月20日15時30分，病情診斷為“兩肺呼吸音清”。在當天22時28分男童被宣布死亡後，該院出具的第二份病曆中顯示就診時間同為8月20日22時28分左右，診斷內容變為“兩肺呼吸音粗”，並新增“伴惡心嘔吐，嘔吐物1次為胃內容物”。

蘇先生說，8月23日前後，蒼南縣衛健局工作人員曾向其承諾，病曆絕無修改。“我沒拿出兩份不同病曆前，他們始終不承認有修改行為。”對於病曆前後變化，蒼南縣衛健局解釋稱，就診醫院可以對病曆內容進行補充，補充部分即為“伴惡心嘔吐，嘔吐物1次為胃內容物”。但並未就前後兩份病曆中“兩肺呼吸音清”和“兩肺呼吸音粗”的變動作出說明。

據洪觀新聞8月27日報道，男童的家屬曾表示，孩子在注射前，院方並未進行“皮試”，也沒有其他告知行為。衛生院在治療中存在不規範的地方，還涉嫌“篡改病曆”。孩子的具體死因還不清楚，但家人都同意進行屍檢，並已和司法鑒定部門商定好了時間。

同日，蒼南縣衛生健康局工作人員表示，情況屬實，已經介入調查。男童被送去做醫學鑒定，結果還未出來，不存在篡改病曆的情況，屆時，結果會對外公布。

9月19日，蒼南三院一名工作人員自稱“受錢庫衛生院邀請和蒼南三院領導委托”，來到錢庫衛生院說明情況。該工作人員表示，錢庫衛生院確實存在修改病曆行為。但由於病曆全部電子化，“原始病曆”已被修改後的病曆覆蓋，錢庫衛生院自己也無法看到。

這名工作人員介紹，經過錢庫派出所和技術人員介入，修改前後的病曆已被派出所調取封存。蘇先生拿到手的，正是由這兩份病曆拍照打印下來的。“由於係統限製，線上的病曆能看到醫生署名，但打印出來就看不到了。”工作人員稱。

9月23日，錢庫派出所工作人員向蘇先生證實，所謂錢庫衛生院交給警方“封存”的兩份病曆，同樣沒有醫生簽名，與蘇先生手中的病曆一致。

當天下午，蒼南縣衛健局醫政科回應稱，當地醫院的電子係統確由該局開發，但電子病曆的醫生署名情況則並不清楚。“如果蘇先生收到的打印版病曆沒有醫生簽名，那有可能線上的電子病曆也沒有簽名。”

次日，蒼南縣衛健局醫政科、信息科向蘇先生展示了在錢庫衛生院的電子病曆。頁麵顯示，修改後的電子病曆（時間顯示為8月20日22時28分）上署名醫生為張某某，現為錢庫衛生院醫生。該局工作人員還表示，係統無法查看修改痕跡和後台記錄。

“蒼南縣衛生監督所的工作人員告訴我，張某某口頭承認病曆是她修改的，但沒有說明修改原因。”蘇先生說，蒼南縣衛生監督所曾表示結果需要三個月才能出爐。“蒼南三院的工作人員曾說過，如果要醫生簽名，可以讓張某某補簽。但自始至終我都沒有見到這個醫生。”

張某某為何要改病曆？9月25日，媒體多次撥打蒼南縣衛生監督所電話，始終無人接聽。此前，蒼南縣衛健局表示縣衛生監督所的調查結果會在浙江政務網上公示。現代快報發稿前，浙江政務網尚未發布相關說明。

律師解讀

北京兩高律師事務所張荊律師表示，國家已就電子病曆作出諸多規範，根據國務院頒行《醫療糾紛預防和處理條例》以及國家衛生計生委（現為國家衛生健康委）辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室發布的《關於印發電子病曆應用管理規範（試行）的通知》，任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病曆資料；電子病曆係統應當對操作人員進行身份識別，並保存曆次操作印痕，確保操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

我國《民法典》規定：患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。同時規定：患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病曆資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病曆資料。

最高人民法院《關於審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若幹問題的解釋》規定，患者依據《民法典》的規定主張醫療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫療機構就診、受到損害的證據。患者無法提交醫療機構或者其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關係的證據，依法提出醫療損害鑒定申請的，人民法院應予準許。

同時規定，委托醫療損害鑒定的，當事人應當按照要求提交真實、完整、充分的鑒定材料。提交的鑒定材料不符合要求的，人民法院應當通知當事人更換或者補充相應材料。在委托鑒定前，人民法院應當組織當事人對鑒定材料進行質證。

張荊律師說，在醫療損害責任糾紛案件中，如果醫療機構或其醫務人員篡改病曆，導致無法進行醫療過錯鑒定，法院通常會推定醫療機構承擔全部責任。