男子遭黑熊襲擊，醫生：臉皮都沒了

礙於多方麵因素，不少人治到一半就放棄了。

撰文 |?燕小六

“你看過電影《畫皮》嗎？臉皮掀起來的那種……”四川省人民醫院整形外科崔瑋告訴“醫學界”，這是他見到劉大爺的第一印象。

那天，71歲的劉大爺被黑熊襲擊。他的鼻骨、上頜骨廣泛骨折，骨骼塌陷。麵部皮膚撕脫，軟組織廣泛移位、有深部碾挫傷，一側鼻孔挪到麵頰位置。

這類猛獸襲擊致傷在四川省人民醫院很常見，每年都能遇到。崔瑋介紹，就在劉大爺入院前1個月左右，他及團隊剛接診一名中年男性，鼻子被黑熊咬掉一半。

基於豐富的“熊出沒”應對經驗，崔瑋有一套診療方案，涉及清創、縫合、修複、重建等多步驟。但他很遺憾，礙於多方麵因素，不少人治到一半就放棄了。

8月7日清晨，71歲劉大爺上山采鬆茸，遭遇黑熊襲擊。最嚴重的傷主要集中在麵部。圖源/四川省人民醫院

竭盡全力保住組織

據家人回憶，事發當天清晨7時許，劉大爺如常地到附近山上撿鬆茸。他剛爬上一個小坡，就看到平地趴著一頭黑熊。

一人一熊，距離僅一米左右。熊往前一撲，將劉大爺按在掌下，接著甩掌揮向劉大爺的右臉，致其皮開肉綻。皮膚一端牽在劉大爺的麵部，另一端撕脫、垂到嘴邊。

進攻後不久，黑熊起身跑遠。劉大爺脫下衣服，包裹住臉部傷口，趕緊逃離現場，期間還給妻子打電話求救。

“損毀嚴重。”崔瑋回憶劉大爺送至醫院時的樣子，稱其整張臉就像塌了頂梁柱的房子般垮塌、走形。

當務之急是做急診清創包紮。崔瑋坦言，這是治療團隊和劉大爺要邁過的第一道難關。

劉大爺的受傷環境複雜，損傷麵積大且深，傷口裏嵌著血痂和泥土。土壤、黑熊攜帶的各種病原體，可能趁機進入傷口，導致傷口感染和嚴重的腐敗、潰爛。

理論上，整個清創過程就像準備食材，需要衝淨所有汙漬，去除腐壞部位。“區別在於人體組織的每一寸都有作用，且多數情況下不能再生。醫學當然可以激進一些，一次性清除所有失活、疑似感染部位。但我們的目標是盡可能保住一張臉。”崔瑋說。

他和團隊用大量的生理鹽水、過氧化氫等反複衝洗創麵，徹底探查深部，細心地挑出碎裂及壞死的組織、骨質等。

做完這些後，崔瑋沒有第一時間閉合創麵，而是將之遮掩、包紮起來。他希望通過積極的全身抗感染治療、換藥處理、充分引流等，確保傷口內部的汙物排出，盡可能挽救受損組織。

這稱為“延期縫合”，一般適用於受傷超過24小時、損傷較大較深，或伴有大量軟組織缺損、傷口存在嚴重汙染者。

但這是把雙刃劍。創麵暴露，持續有組織液滲漏、出血，感染風險可能增加。一旦進展為暴發性感染，或感染入血、導致敗血症，是會要命的。

作為應對，診療團隊第一時間給劉大爺用上廣譜抗生素。後續，診療團隊對傷口分泌物、剔除的壞死組織等，進行細菌培養、藥物敏感試驗，未發現耐藥菌或致死性超強的菌株。

“患者的局部感染控製得很好，沒用上更高級別的抗生素。這是個好現象。”崔瑋說。

圖源/受訪者提供

“還差一步”

入院約兩周時，經過前後3次清創手術，劉大爺的治療終於進入第二階段：創麵封閉。

術中，崔瑋扶正、歸攏四處流竄的器官、組織、骨骼等，使其盡可能回到原位。臉部神經、血管密集，診療團隊精細且小心，避免二次損傷。然後，拉攏、縫合皮膚。崔瑋記不清具體縫了多少針，幾百總是有的。

8月30日左右，劉大爺順利出院。此時，他的術後皮瓣完全成活，麵部創麵基本修複、器官生理功能接近正常。但其麵容改變明顯，一眼就能看出不對稱。

按照崔瑋的治療方案，半年以後，劉大爺要再回院，進行第三階段治療，旨在重建麵部外形。

屆時，診療團隊會針對其頭麵部進行CT三維重建，獲得數據、製作模型、模擬手術過程。崔瑋計劃采用鈦合金等高分子人工材料，填補劉大爺缺失的組織等。通俗理解，就是給房子換根大梁，支撐起主要結構，以明顯改善麵部畸形。

采用人工材料，一是考慮到硬度，二是取其可塑性，以便捏出兼具功能、美學的樣子。這些是自體脂肪、自體骨等無法做到的。

在崔瑋的設想中，做完第三階段治療後，劉大爺的臉將接近正常，乍一看沒有突兀感。

這股自信或源於科室豐富的接診經驗，也和我國已經完成的手術先例有關。

近年來，我國多地屢屢出現“熊出沒”傷人事件。其中不乏麵部嚴重毀損、需修複重建者。

2016年，第四軍醫大學西京醫院整形外科接診一名被熊咬傷、致“碎臉”的患者。他的整個頜麵部組織嚴重損毀，雙眼球破裂，全麵部多發粉碎性骨折，全身多處軟組織撕脫傷。醫院借助顱頜麵三維打印及設計技術，重新拚接麵部碎裂骨骼組織，成功恢複麵部骨骼主要結構重建和咬牙功能重建。整個手術時長11小時。

更早之前的2007年，我國還有1名嚴重熊咬傷的患者，經異體顏麵移植手術、進行麵部修複。這是世界第2例異體顏麵移植手術。

“但我知道，老大爺不會再來了。”崔瑋直白地告訴“醫學界”，礙於家庭情況、手術費用等綜合因素，那些年齡偏大、被熊咬傷或抓傷的患者，在完成創麵封閉後極有可能“失聯”。前期的治療效果追蹤變得尤其困難，更別說做麵部修複重建了。

由此造成的一大遺憾，就是臨床較難收集完整信息、撰寫文獻，供同行參考、指導實踐。“醫學界”在萬方等數據庫檢索發現，熊致傷相關論文數量有限。

崔瑋表示，多數情況下，熊傷人的治療流程、原理，和車禍、打架鬥毆造成的麵部創傷、畸形等相似。區別主要是動物傷人的傷口清潔度差、抗感染難度高，愈合周期明顯更長。

目前，崔瑋在等待一名50歲中年男性回院。今年6月，他被黑熊襲擊，右側眼瞼淚小管斷裂，一大半的鼻子被咬掉了，後續需要進行2-3次手術來修複和重建鼻子外形。“醫學界”也將繼續關注其最新進展。