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追回醫保基金近6000萬！這項檢查為何被臨床濫用？
文章來源: 醫學界 於
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糖化血紅蛋白（HbA1c）是評估長期血糖控製狀況的金標準，但最近它被各級醫保部門“盯”上了。
國家醫保局8月24日發文，通報了2023年以來部分定點醫療機構過度實施HbA1c檢驗的核查結果。文章稱，已追回醫保基金近6000萬元，約談定點醫療機構5183家次，協議處理3695家次，行政處罰240家次。
“醫學界”檢索公開信息發現，5月至今，全國多地開始嚴查HbA1c過度檢查，要求各醫療機構推進HbA1c核查工作，已陸續通報一批核查、處罰結果。涉事機構包括省會城市的三甲大醫院，基層的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心。醫院類型覆蓋西醫、中醫、婦幼、老年和康複專科等。
針對此次醫保局的通報，首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明告訴“醫學界”，這是醫保部門麵向社會、參保者的一次宣教，也是和醫療行業非合理檢查行為的對質，主要起威懾、引導作用。未來HbA1c檢查頻次或成為一個常態化的醫保監測指標。
多地追究HbA1c過度檢查
HbA1c是評價血糖控製的金標準，其科學合理性、可用性和可行性經過長時間驗證，已成為臨床不可或缺的一部分——在近日召開的中華醫學會第二十一次全國內分泌學學術會議（2024年度CSE）上，北京大學人民醫院紀立農教授表示。
2011年，世界衛生組織（WHO）建議在具備條件的國家和地區，采用HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷切點。目前，我國、美國、歐洲等都已把這一條寫進權威指南。
一名腎內科醫生告訴“醫學界”，臨床中多個科室都會給患者做這一檢測。高血壓、腎病、糖尿病常會合並發生，相關科室患者也會定期查多方麵指標，其中之一就是HbA1c。
孕婦也是HbA1c檢測的適用人群。“針對懷孕3-4個月的女性，如果HbA1c超標，就說明孕婦血糖升高有一陣子，胎兒的畸形風險較大。但產科基本就做1次HbA1c，後期監測主要采用毛細血管血糖、持續動態血糖等。”上海交通大學附屬第一人民醫院產科主任醫師徐先明告訴“醫學界”。
徐先明形容HbA1c是一個“回顧性指標”，能反映過去2-3個月血糖控製、變化情況。因為HbA1c是血液中一種特殊且長壽的血紅蛋白，生存周期約達120天。它不會因為用藥等出現即時性變化。
但問題在於，有些醫療機構會對同一病人在短期內多次收費檢查HbA1c。國家醫保局文章形容，這“就如同在一天內多次收費測量同一患者的身高一樣，臨床意義不大，套取醫保基金的嫌疑很大”。
這類違規行為並不少見。2022年至今，寧夏吳忠、江西吉安、雲南臨滄等多家醫院就被通報過度檢查HbA1c，涉及金額從40元到1400元不等。而在當前全國對HbA1c過度檢查的圍剿中，綜合內科、內分泌科、神經內科、產科、心內科、器官移植科等都被查出存在違規行為。
“可能有一些非內分泌專業的醫生對這個指標不太了解，以為HbA1c就是血糖日常監測指標。”同濟大學附屬第十人民醫院內分泌代謝科主任、主任醫師陳海冰告訴“醫學界”，《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》已明確了HbA1c的檢查頻次，“對於血糖控製不好的人，或近期調整治療方案的人，要每3個月複查1次。”
針對妊娠高血糖的診斷和監測，徐先明則表示，這屬於產科醫學的必學和必考項目。“如果醫生讓孕產婦在一兩周內測1次以上HbA1c，肯定是‘外行’。”
查得太頻，有害無益
事實上，HbA1c的過度檢查是個“全球通病”，多個國家和地區都有過相關報道。
2015年12月，《英國醫學雜誌》（BMJ）發表美國梅奧診所醫學院、耶魯大學醫學院等聯合研究，發現在血糖穩定的2型糖尿病患者中，超六成人的HbA1c檢查頻次高於指南推薦。其中，6%的受訪者每年至少查5次，被定義為“過度檢查”。
多次被WHO評為“全球第一”的日本醫療製度也存在檢測頻率過高。研究顯示，75歲以上、無並發症、不用胰島素的日本2型糖尿病患者普遍被過度檢查。約一半受訪者的HbA1c平均年檢次數達7次，最多的每年要查13次。
“這可能和我們的醫療體係有關。”2022年日本的一項研究稱，日本全民健康保險缺少“守門人製度”，老年患者能輕鬆到訪多個醫療機構、便捷地獲得醫療服務，且價格不貴、可及性高。這為過度檢查創造了有利條件。
我國有分析指出，HbA1c測定的收費約在60元/次，明顯高於其他一些血糖測定方式。因此HbA1c檢驗容易成為“過度檢查”的對象。在本次醫保局通報的案例中，涉及金額最高的是廣東省陸豐市某婦幼保健院一名產科住院部醫生，過度檢驗1800名患者，涉及費用達13.57萬元。
HbA1c的過度檢測不僅造成醫療資源的浪費，它還可能增加嚴重不良反應發生率。HbA1c檢查次數越多、頻次越高，患者被強化降糖治療的可能性越大，由此造成的不良後果是“低血糖”。有研究表明，“過度檢查患者”被采取不合適的治療、發生嚴重低血糖的風險，是常規情況下的2倍。
“多國研究都指向一個現實，過度測試HbA1c可能造成過度治療、增加醫療錯誤，降低醫療資源的利用率。”前述日本研究說。
今年7月12日，國家醫保局在飛檢進行過程中發布《定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單（2024版）》，認定若將HbA1c測定等列為患者入院常規檢查、大規模開展，也屬於“過度檢查”。
“我覺得個別項目飛檢時，可能會專門看一下HbA1c檢測相關數據。未來，它可能會像門診開藥隻能開3天一樣，成為一條明確的規定和日常監測指標。”仲崇明說。
目前，我國法律對過度檢查有明文規定。《中華人民共和國醫師法》提出，醫師在執業活動中對患者實施不必要的檢查、治療的，由縣級以上人民政府衛生健康主管部門責令改正，給予警告，沒收違法所得，並處一萬元以上三萬元以下的罰款；情節嚴重的，責令暫停6個月以上1年以下執業活動直至吊銷醫師執業證書。
《醫療保障基金使用監督管理條例》則規定，對定點醫藥機構違反診療規範過度檢查的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。
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