經濟觀察報 記者
張英一位肺炎並發呼吸衰竭的老年患者被收治在武漢某三甲醫院呼吸科主任醫師張棟的病房內。10天後，他的病情趨緩，但不算治愈，張棟就決定告知病人出院。
張醫生的決定很大程度因為，這位患者住院費用已達1.9萬元，按照新標準，他隻剩約1000元的治療額度——超出的部分，很可能需要醫院來承擔。
如果按照之前的收費模式，這位患者可以在恢複到更好時出院，但在DRG/DIP改革後，醫生開始考慮了病情之外的東西，“還要學當會計師。”張棟感慨。
DRG/DIP改革是指，醫療費用結算由按項目付費變為按病種付費。以往，按項目付費時，患者住院期間的診斷、檢查、治療按項收費；而按病種付費，是將一個病種的所有費用打包，不論治療過程使用了多少藥物、耗材，每個病種都有提前設定的付費標準。
如果醫院的治療費用低於打包價，就能獲得差額，成為利潤；如果醫院治療時超出打包價，醫保部門會拒付超額部分，醫院可能出現虧損。
這場醫療付費模式改革在患者端也產生了一些漣漪：比如有患者感到醫院開的輔助藥物變少了；不過，也有身患多類疾病的重病患者遭遇醫院拒收。
一位天津的醫生就遇到過此類情況，一位老年患者同時身患胃腸道腫瘤與心髒病，單是胃腸道腫瘤這一個病就可能超出DRG額度，如果在同一家醫院同時治療心髒病，超額更大。在被多家醫院推諉後，最終這位老人托關係以自費的形式住進醫院。
上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院骨科主任醫師郝永強說，在上海這樣一個老齡化高的城市，臨床上經常會遇到需要置換關節的老人同時身患腫瘤、糖尿病等。
盡管醫生們頗有微詞，部分城市的三甲醫院頂住壓力拖到今年才勉強參與改革，而醫保部門更願意將這些問題視為“改革期的陣痛”。
在國家醫保DRG付費技術指導組組長、北京市醫療保險事務管理中心主任鄭傑看來，DRG模式下確實存在一些先天頑疾，但相關部門正在通過特殊病例除外支付、更合理的DRG分組方式來逐步解決。
鄭傑認為，DRG改革是撬動中國醫療界轉軌的支點。“過去44年，中國醫院一直是開放式的發展環境，實行按項目付費。按病種付費模式可以說是一種全方位轉軌。”
按病種付費最初出現在美國，被視為打擊“過度醫療”的利器。在中國國家醫保局看來，隨著中國老齡化時代的到來，醫療保險無論短期或者長期的收支都難以平衡，按病種付費替代按項目付費，能夠使醫、保、患三方各自利益最大化。
自2022年國家醫保局啟動“DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃”以來，這一年半時間裏全國已有206個城市實現住院費用按病種（DRG/DIP）實際付費。到2025年底，按病種付費要覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。
加班寫病案
試行DRG已經半年，重慶某區縣醫院普外科醫生馮雷仍然發懵。這家醫院推行DRG的第一步是，教醫生寫病案。“以往填寫病案是將最嚴重的疾病寫在第一位，現在需要將花費最貴的疾病寫在首位，因為DRG報銷時看的是首要診斷。”病案現在成為了醫保付費的核心依據。
病案主要診斷決定了對應的病種支付標準。張棟舉例，一位並發呼吸衰竭的肺炎患者，在填寫病案時，如果將肺炎寫在前、呼吸衰竭寫在後，費用隻有8000元左右，如果將呼吸衰竭寫在前則可以有2萬元左右的費用。
對病案填寫的及時性要求也越來越高，必須在患者出院3天內完成。接受采訪時已是晚10點，馮雷正在電腦前加班寫患者病案。
郝永強說，“DRG給醫生增加了很多事務性工作，國外的醫生都配備好幾個秘書，比如有專門寫病史的，國內是沒有的。”
DRG試行後，原本存在感很低的病案室主任成為臨床醫生眼前最活躍的醫院行政人員。醫生們常常會接到病案室打來的電話，被告知病案填寫出錯。
不少醫生都顯得茫然。“我就像一條悶頭遊的魚，遊到哪裏算哪裏。”談到DRG/DIP改革，浙江某三甲醫院科室主任徐勤語帶沉鬱，他年近50歲，參加了兩三次醫院醫保辦組織的DRG培訓，但一次也沒聽懂。
對他來說，DRG數據的複雜程度如同財務報表。
在醫保辦給出的結算統計表裏，有好幾列數據，會列明每個病例的費率和權重，DRG支付標準是根據費率和權重得出的，病例實際住院費用與DRG支付標準相比後，會被判定為屬於正常數據還是高低倍率數據。高倍率數據常常意味著治療該患者產生了虧損。
“看到那些數字我最直接的反應就是頭暈。”徐勤索性不看了，麵對病人時，繼續以他認為合理的方式開展治療。
當DRG與績效掛鉤
徐勤對DRG規則的“漠視”很快收到了反饋。一年時間，科室治療產生的需醫保支付的費用比醫保實際結算額多出100多萬元，這些錢將由醫院自行承擔。
目前醫院還沒有把虧損額與徐勤科室業績完全掛鉤，但院領導會拿出當地同級醫院的數據，對比徐勤科室同病種費用，給他一點警示。
徐勤不淡定了，隻能硬著頭皮算賬。以往的管理主要是單項指標，比如降低抗生素使用率，他讓醫生注意適應症把控就能完成目標，但DRG要求的管控總體治療費用超出了徐勤的能力範圍，“總不能拿著算盤站在醫生後麵提醒他是否超標”。
他戲稱，未來可能需要找一位“精算師”。
而在已推行DRG兩年多的武漢，張棟的醫療組就設置了一位“精算師”。由一位醫生專門負責緊盯住院患者費用，一旦估算即將越線，該醫生就會立即發出控費提醒。
張棟本人也逐漸摸清了DRG規則，“起初每個月都被扣錢，有時一次被扣兩三千，現在被扣得少了。”
多次扣錢後，在收治患者時自然會判斷出什麽樣的患者更容易有結餘。這可能導致醫生在患者治療效果與醫院效益間權衡。
一位醫生舉例說，冠心病患者因為病變程度不同，需要的心髒支架數量也會不同，在DRG規則下，可能放得越多賠得越多。“我相信，絕大多數醫生是站在治療效果角度去考慮的，但如果多次賠錢，恐怕也不得不有新的考量。”
除了費用超額帶來的壓迫感，費用過低也將吃“黃牌”。張棟舉例說，一個肺炎病人，假如DRG給付的費用是6000元，而這個病人實際隻花了2000元，可能會被判定為低標準入院。低標準入院是指，醫院將不需要住院的患者收治入院，從而可獲取更多醫保基金補償。
同時，如果過多收治輕症患者，也將導致績效考核中的CMI指數（反映技術難度的指標）過低。
徐勤感到，臨床醫生被逼戴著各種指標“鐐銬”跳舞。
重症科和新技術
DRG帶來的劇變在重症醫學科體現得更為明顯。在線上醫學論壇上，有重症醫學科醫生稱，“收一個賠一個”。
程慧是河南某地級市三甲醫院重症醫學科主任，最近，DRG是她和同行們交流最多的主題。
重症醫學科之所以特殊，是因為收治的病人病情重且複雜，而DRG按單病種付費往往無法與這些病例的情況契合。
在每個病人的病案首頁，一般會有主要診斷、次要診斷、其他診斷共十多個空格，其他科室一般填寫一兩個空格就能將疾病情況涵蓋完全，但重症科病人常常是十多個空格用完還不夠。
例如，某位老年肺炎患者，可能合並呼吸衰竭，還有基礎性的心髒、肝髒、腎髒疾病，另外還可能合並低蛋白血症、貧血、電解質紊亂等等。DRG/DIP要求隻按主要診斷的病種付費，這就導致重症科室虧損的可能性極大。
在院內，DRG下轉科也是一個難題。重症醫學科往往接收其他專科病情嚴重的患者，在但單病種付費模式下，其他科室考慮到重症科室花費高，往往不想把患者轉到重症科，因為這將拉高該患者的治療費用，進而超出額度。
即使是一個單病種病人，重症科室也可能虧損。比如重症感染，部分病人隻需要做一兩次血液淨化，但有的病人需要做十多次。
程慧介紹，2022年她所在地級市開始推行DIP付費，這一年，她所在醫院虧損超過了4000萬元，重症醫學科就是其中虧損額度排前的科室。
政策製定方也意識到這一點，鄭傑表示，重症醫學科、老年科等新興科室與DRG分組規則不是特別貼切。DRG出現在40年前，當時的西醫還是以解剖學、病理學為基礎劃分出骨科、血液科、心血管內外科等相對獨立的學科領域，而重症醫學科、老年科這類科室是出現在西醫向綜合施治方向轉變之後。
針對重症醫學科麵臨的付費難題，相關部門還推出了特殊病例除外支付製度。
程慧說，今年4月，全市的特殊病例除外支付共有7000多個病例，通過會議形式對每個病例進行討論，確定哪些費用可報。按照規則，某個病例的花費超出了給定額度的4倍後，會被劃為單病單議範疇。不過這樣的解決方式，需要耗費不少時間和人力。
鄭傑介紹，目前納入特殊病例除外支付的病例，參照國際經驗一般控製在當期出院病例的5%以下。
在部分醫院，重症醫學科還不算虧損最大的，虧損最大的是開展新技術較多的科室。“心血管科虧損最大。因為病種費用值是按照過去三年的平均治療費用，但我們醫院心血管科過去三年介入手術開展少。隨著技術的成熟，2022年介入手術增多，費用超額較多。”河南省某三甲醫院一位醫生介紹。
這位醫生舉例說，在新冠疫情中，不少醫院引進了ECMO，用於救治心肺功能衰竭患者，隨著大家用得越來越多，治療可能越來越複雜，就很難用過往的費用均值來覆蓋。
還有一類情況是，在過去三年中從未開展過的新技術，無法涵蓋在病組成本中。
對這類情況，鄭傑提出了新藥、新技術除外建議。鄭傑表示，北京去年率先推出了除外政策，對於經過臨床論證、確實是未來發展需要的新藥新技術，不納入按病種付費，給予三年空檔期，三年裏實行新藥新技術據實支付，三年之後再納入分組方案。
控製大處方
DRG/DIP作為一項工具，臨床醫生們承認它有限製“過度醫療”的作用。
對於費用超標過多的病例，徐勤一般會仔細查看相關醫生的治療方案，尋找超標原因。“原因可能是住院天數過長，或者是藥品、耗材費用過高，再相應地進行調整。”徐勤說，大處方現象（即超常處方，無適應症用藥）確實存在，需要杜絕。不過他認為，如果有更精細化的處方點評製度，給醫生明確的臨床提示，會比目前僅作費用限製更合理。
蕭樊所在的兒童血液科，是本醫院內少有的DRG盈餘科室。談到她的秘訣，蕭樊說主要是規範治療，幾乎很少使用輔助用藥。
她進一步解釋，“咱們中國人有這個習慣，比如病人化療時會加一點保肝、保心、保胃的藥物，這些在我們科室是沒有的。如果病人確實出現了肝髒等問題，醫生需要寫說明後才能開藥，不能一開始什麽症狀也沒有就把這些藥物全加上去。”
此外，蕭樊科室的患者90%來自外地，在全國DRG未聯網前，外地患者並不適用當地的DRG付費模式，這是她認為目前科室還未受到嚴重衝擊的原因。據她了解，以本地患者為主的當地醫院怨言較多。
下一步
在張棟的醫院，每個月都會公開醫生們各病種費用值，如果某醫生超過平均線會十分顯眼。
張棟解釋，醫保給某病種定的支付額度主要依據全市同級醫院曆史平均治療費用，隻有實際治療費用低於平均值時，醫院才有收益，這也使得各家醫院、各醫生之間存在互相比拚，壓低治療費用的現象。
醫生們擔憂，DRG付費額度會動態調整，如果各醫院科室費用均降低，未來將會越來越低。“今年你花5000元達標了，但明年可能就降到4500元。”徐勤擔心。“單純的按項目付費已經成為過去式。”鄭傑舉例說，北京市66家實行DRG的醫院在7個半月時間（2022年3月中旬至10月底）全都實現了盈餘，共盈餘了26億元，最高的一家盈餘額高達1.8億元。
在643個病組中，盈餘病組566組，人次占比97%，虧損77組，人次占比3%。鄭傑表示，這些數據說明DRG對大多數病例是合適的。
在他看來，目前部分醫生有怨言的一部分原因是沒有從醫院DRG盈餘中兌現價值。他建議醫院應該將DRG改革紅利與醫生績效掛鉤，“以前（按項目付費時）的績效模式下，醫生給科室創造的價值在於多開藥、多用耗材，開得越多費用越高，績效越高。現在應該轉變為，在確保醫療質量前提下，DRG盈餘越多績效越高。”
不過他也表示，DRG確實存在推諉重症、抑製新技術進步兩大頑疾，不能把DRG過分神化。一方麵各地可以通過新藥、新技術除外的方式解決新技術受限問題，同時通過特殊病例除外支付製度兌付收治重症的價值。
他對經濟觀察報表示，近期即將公布的國家醫保局DRG分組2.0版本就將引入多學科綜合論證，將多種並發症的病例考慮在內，盡管不會一步到位，但在逐漸使其更加合理。
（文中張棟、馮雷、徐勤、程慧、蕭樊為化名。本報記者張鈴、薑鑫對此文亦有貢獻）