外科，一向站在醫院的“舞台中央”。
作為支撐醫院發展的重要科室，在DRG/DIP醫保支付製度改革中，多數人眼中的外科代表著優勢學科、“賺錢”，甚至反映了一家醫院的能力。
但當DRG/DIP改革的信號逐漸傳導至全國各地的醫院，看似人人羨慕、“風光無限”的外科大夫們，也開始感受到來自“神經末梢”的隱痛。
肝膽外科大夫張洋幾乎已經習慣了，從兩個月前的某一天起，他都要每天加班一個小時，幹一件和臨床業務毫不相關的事——算錢。
兩個月前，張洋所在的醫院突然通知各臨床科室，立刻開始推行DRG付費，“也沒說試點不試點，直接無縫銜接了。”
曾經，大夫根據病人入院後情況，決定檢查和治療方案；現在，“病人還沒住進醫院呢，就要大概想好，哪些檢查能做，哪些不能做。”
曾經，與臨床操作匹配的病案首頁主診斷，就是合格的；而現在變成了“結餘多，虧錢少”的主診斷才是“標準答案”，甚至有時候為了結餘，“不得不寫嚴重一點。”
曾經，做一台胰腺大手術前，張洋最緊張的是高難度操作能否順利完成；而現在，他還需要擔心的是“這次又要虧多少錢”，隻要一出現並發症，住院天數增加，“可能做很多其他手術的結餘都補不回。”
麵對這一堆複雜的計算規則，習慣和手術刀打交道的張洋感到心慌和局促。盡管他努力適應，絞盡腦汁地應對，但月底到手的收入還是“薄”了不少。
放眼望去，DRG/DIP改革途中，醫院外科裏還有無數的“張洋”和被改變的外科生態。
“不能賠錢”的外科
作為醫院營收的主要來源，外科“不能賠錢”，這幾乎成了醫院裏不成文的共識和期待。
但隨著DRG/DIP的腳步踏入外科，這種共識正在被擊碎，甚至瓦解。
在一家二甲醫院裏，剛開始試點DRG，醫保辦主任劉勇就發現：外科“賠”得一塌糊塗。
骨科原是“賺錢”的香餑餑，一下子從神壇跌落，成了醫院運營的“拖油瓶”。一時全院外科大夫間，緊張氛圍蔓延。明明檢查、治療和手術項目的數量和收費已經壓得很低了，怎麽還是“賠錢”？劉勇和臨床科室開始複盤。
劉勇發現，在骨科，腰椎間盤和腰椎椎體的手術是“賠錢的重災區”——手術需要的耗材尚未進集采，價格高昂，DRG的支付限額並不足以覆蓋病組總價，耗材一用，“總價就得超”。
病組總價一旦超支，多餘的部分隻能由醫院自掏腰包“買單”。倘若遇到自身經濟條件較好、要求使用昂貴進口耗材的病人，醫院隻能嚐試溝通，甚至醫生有時會委婉勸說病人換家醫院，“要不您別在我們醫院做手術了，實在支付不起這個錢。”
同樣的狀況也發生在心血管外科，“全是賠，也是手術中耗材價格高的原因，憑醫院去壓下來不太可能。”
劉勇並非斤斤計較，以醫院醫保辦主任的視角來看，在醫院裏，DRG規則下需要用DRG病組費用產生的正值去抵負值。當超出DRG支付總價的負值是個例、正值手術占絕大多數時，醫院是能接受的。
但當下，在劉勇這裏，“不賠錢”的外科幾乎難見，暫時隻是隻聞其聲、不見其影的傳說。
在某一線城市的一家三甲醫院，心胸外科醫生楊剛進入“不超標的正循環”也顯得跌跌撞撞。
心胸外科多是心髒大手術，技術複雜、耗材多、費用很容易超額。有時候為了控費，楊剛不得不用相對便宜的縫線。然而心髒瓣膜“非常韌”，針線不容易穿透，省下的這筆費用有時意味著更長的手術時間。
但這是與DRG“相處”的一年裏，楊剛自己形成的一套“兼顧效率和質量”的辦法。“複雜的病人不能躲，該做什麽手術還得做，我們選擇一些不太重要的地方節省費用。比如成型線就會選擇便宜一點，包括連縫皮的鋼絲，都會節省。”楊剛說。
在一家位於四線城市的三甲醫院裏，麵對DRG的浪潮，外科應對時謹慎了很多。
這家醫院病源“算不上特別充足”，而且早已耳聞同行“賠錢”的慘狀，醫院成立了專門的運營辦。為了實時發現可能“賠錢”的情況，醫院引進了“DRG預警係統”，時刻監控著每個病例的盈虧情況。
“哪個病人可能虧錢，哪個病人費用可能是正值，全部顯示出來。”麵對虧損很嚴重的病例，想出各種“解題思路”，對診療操作進行調整，然後讓DRG模擬付費軟件測算“能不能扭虧為盈”。
該院外科醫生王明告訴八點健聞，醫院曾一度把DRG改革視為“繼集采後外科盈收的曙光”。因為相較於藥品和耗材費用，外科常涉及到的手術費、治療費對醫院而言，是“純收益”。“所以醫院很重視，把DRG改革當做一個經濟杠杆。”王明說。
這樣的想法在“小三甲”醫院裏並不罕見。
然而，在DRG付費正式實施以後，一切都“事與願違”。隻要遇到了DRG付費標準低而手術難度大、術後出現並發症或住院周期久的病人，一不留神就“賠”了。盡管科室想方設法多收一些“DRG付費標準高的病人”，但“本來病房就住不滿，這也不是我們這種‘小三甲醫院’能挑挑揀揀的。”
隨著DRG/DIP改革在全國擴麵，外科麵對大大小小的“難題”，醫生開始在病曆首頁的主診斷上“稍作文章”。
醫生們逐漸意識到，如果主診斷沒有寫好，導致入組差錯、點值不對，虧損會是必然。比如機器人手術，如果不寫“機器人”這三個字，就沒有返點，就會“虧錢”；而隻要靈活用好“主診斷”這個付費依據，扭虧為盈也並非遙不可及。
有醫生坦言，“會有意把主診斷寫得重一點，多寫幾個診斷，或者把另外一個報銷額度更高的次要診斷當做主診斷寫。”但他同時也擔心，“如果出現醫療糾紛，主診斷和手術操作不匹配，查起來也說不通。”
在神經外科工作的李瑞，也發現了修改主診斷的“解題秘訣”。
“比如一例腦外傷的病人，正常來講，主診斷應該是‘閉合性顱腦損傷、再加分型’，次診斷才是‘創傷性蛛網膜下腔出血’
。但如果剛開始就在主診斷裏下‘閉合性顱腦損傷’，給的錢特別少；把‘創傷性蛛網膜下腔出血’
提到主診斷的位置，給的錢反而多了不少。”
如此看來，DRG/DIP不僅戳破了外科“賺錢傳說”的泡沫，而且這股來自“神經末梢”的刺痛，波及麵也遠不止於此。
有“用不起”的新技術，也有“治不起”的重病人
“新技術遇阻”就是被波及的刺痛中，不能忽視的一環。
一項外科新技術從臨床應用到進入醫保目錄，需要經曆一個漫長的審批過程。但進入醫保目錄後，再關聯到DRG/DIP付費，這片場域還是滋生出了新的矛盾。
前文提及某一線城市的二甲醫院裏，醫保辦主任劉勇發現，胸腔鏡、腹腔鏡等腔鏡技術曾被廣泛使用，微創手術的技術日趨成熟。然而，試點DRG之後，外科大夫們很快發現了不對勁。
“比如，婦產科做一個子宮肌瘤的手術，不管用不用腹腔鏡，DRG給的價格都是一樣的。”使用腔鏡意味著高出不少的成本，腔鏡、取物袋等七七八八的花費，“至少比不用腹腔鏡要貴好幾千塊錢。”
選傳統的開放式手術，還是相對創傷小、恢複快的微創手術，本應根據不同病人的具體情況而選擇。但由於DRG的盈虧將影響到科室的績效和大夫的收入，“據我所知，很多外科大夫現在已經不再傾向於用腔鏡做手術了。”劉勇說。
泌尿外科大夫胡磊也發現，盡管DRG/DIP明麵上並沒有限製一些技術含量較高的高值耗材的使用，但是大夫們卻紛紛表示“不敢用”。
“現在一些比較貴的耗材其實不是自費，也是進入醫保的，醫囑係統能開出來。關鍵是敢用嗎？”胡磊說，用一條進口的導絲，就快把整個手術的費用額度花完了，超了就得貼錢，相當於邊幹活邊貼錢。
有麻醉科大夫也說，加速康複外科技術可能需要在術中使用價格昂貴的監測設備，設備使用的價格遠遠超過了病人“提前一兩天出院”能帶來的收益，從經濟上看是不劃算的。“但是如果使用新技術，病人的體驗和轉歸更好了，這是能用錢來衡量的嗎？”
作為中國醫療水平高地的一、二線城市，擁有著數量眾多的大型醫院，接收著來自全國各地求醫的病人，其中難免有許多病情嚴重、複雜的病人。
盡管出於臨床救治的要求，必須不計一切代價給予最好的治療，但在DRG/DIP的付費規則之下，源源不斷的“重病人”給醫院帶來了不少壓力。長久的虧損，讓外科無法忽視DRG費用超支的源頭。
在某知名三甲醫院裏，神經外科醫生李瑞曾收治過一例顱腦外傷的病人，手術操作中“既需要去骨瓣，又需要去血腫，還需要清除異物”，而並沒有一個適合的DRG分組能夠涵蓋這一係列的操作，但也不可能因為費用把這個手術拆解成幾次來做。
如何麵對這些“治不起”的病人，不同的醫院摸索出了不同的辦法。
心胸外科醫生楊剛覺得，病人千裏迢迢來看病，是很不容易的，“你不能說因為你自己虧錢，就不給人做了。”他所在的科室發明了一個對策，即“病人收治大小月”。具體而言，就是以“月”為時間周期，在收治了一批複雜、重症的病人之後，再“做些簡單的手術來對衝一下。”
泌尿外科大夫胡磊所在科室重症病人的收治情況“和帶組領導的風格有關”。“這事分人。有的大夫為了職業操守，不在乎虧損，就想把病人治好；但也有醫生覺得，救治成本投入那麽大，憑什麽還要自己或科室倒貼費用？”
事實上，科室裏之前有一個副主任，在內部會議上直接訓斥——“你們組把‘爛病人’收進來，最後弄出來都是虧損的，導致大家都虧。你們索性就別做手術，要做就做賺的。”
好在，眼下他所在治療組的領導風格是“不怕難”，幾乎不會拒絕收治有複雜合並症的泌尿係統結石病人，盡管這些病人因為術前評估項目多，術後住院周期長，“費用肯定要超”。不過，由於DRG/DIP“算科室的總賬”，他們也會有意收幾個輕症病人做手術，來彌補救治一個重症病人帶來的虧損。
盡管DRG/DIP支付有相對完善的“高倍率”病例申訴渠道，可以允許一部分費用超支明顯的複雜、重症病人“按項目付費”進行費用結算。但實際操作中，“也不可能個個都申訴”。隻要重症病人收治達到一定比例，“還是會帶來比較大的虧損”。
自然有個別醫院可以不考慮經營效益，多個科室專家會診、同台手術，隻為全力以赴救治一個危急重症的外科病人，但這樣的醫院是少數。
隻要大部分醫院需要考慮生存問題，就意味著，大家都不得不繼續算著這筆艱難的經濟賬。
跨入“手術工匠+項目經理”時代
曾經，“一把刀”是對一名外科醫生最好的讚譽。大夫們隻需要專注於修煉手術等操作技術，不斷提升診療水平，而對於費用“不需要特別敏感”。
如今，從試點到推廣的DRG/DIP改革方案無聲地宣告著，“醫生點單、醫保買單”的按項目付費時代一去不返，“成本控製”四個大字赫然聳立在每個外科大夫眼前。
泌尿外科大夫胡磊直言，醫保首先是保證絕大多數的老百姓看得起病。“如果沒有有效的付費標準來管控，看同樣的病可能花3萬，花5萬，甚至花10萬，這個幅度在大夫手裏把握，去看病還得看運氣，看大夫的水平和職業操守。老百姓誰知道哪個大夫靠譜呢？”
但DRG給定了支付標準，“有個標準去規範醫生行為，我覺得挺好。”
可惜理想美好，現實時常上演著無奈。
DRG/DIP改革的目的是建立一種有效的引導機製，讓醫生和醫院從費用控製的角度出發，優化診療行為，實現更加科學合理的診療路徑，以達到兼顧成本和效益的診療結果。但是，外科大夫都是臨床出身，“算賬”對於他們來說確實頭疼。
一位心髒大血管外科主任這樣形容，“DRG要求醫生用錢來衡量治病救人，把醫生當做一個‘項目經理’了。”這樣的語境下，做手術也被異化成“項目承包製”下的工程。“這個項目給你固定數額的錢，你承包了，為了不虧本你肯定是選簡單的做。”
現實裏，當外科大夫跨入“手術工匠+項目經理”時代，兩個身份之間的拉扯也讓他們時不時陷入兩難。
即使有些“項目經理”很良心，不推諉、不逃避，但也難逃內心隱秘的痛——為什麽我盡職盡責，按照流程規範地救治病人，就是躲不掉虧錢呢？
心胸外科醫生楊剛，要經常開展心髒瓣膜修補手術。在DRG結算體係中，無論是主動脈瓣、二尖瓣還是三尖瓣的修複，分組上同屬於“心髒瓣膜手術”，都按18萬的費用進行支付。但現實中，很少出現病人隻有主動脈瓣受損的情況，大部分都合並了二尖瓣、三尖瓣需要修複。修補更多的瓣膜意味著更高的耗材成本，也意味著超支與虧損。
還有大夫發現，白內障手術做單側眼睛和做雙側，DRG給的價格是一樣的。“但你不能說，一次隻給病人做一隻眼睛吧？”
同理，如果一個病人既需要安裝心髒支架，也需要裝入起搏器，這兩項手術操作是“順路的”，可以一次性解決病人的兩個問題，但是操作項目加在一起“費用肯定超了”。然而，沒有大夫能做到、醫學倫理也不允許讓病人進兩次手術室，獲得兩次DRG付費。
另外，“住院天數”也是這批並不專業的“項目經理”們，當前需要經常精細計算的參數之一。
在推行DRG/DIP改革後，有些醫院和科室會把病人本來住院後做的術前檢查提前到門診進行，這樣一來可以縮短幾天住院天數。王明所在的科室，也會“讓DRG費用快要超支的病人稍微早一點出院”。
深陷成本桎梏和績效掙紮，外科醫生這個“項目經理”的任務並不簡單，這個特殊的身份蘊涵著複雜的責任和考量。
在過去20多年經濟快速發展的大背景下，粗放式的管理模式促使醫生們習慣了“需求側”主導的就診方式。當DRG改革進入到“供給側”主導，這種驟變難免沿著“外周神經係統”傳來陣陣隱痛。
一位衛生政策領域的專家認為，DRG/DIP改革方案並不能達到“絕對公平”，其希望實現的是一種“相對公平”。畢竟，政策的約束比醫生對個人行為的自律要更加穩定、堅固。
除了外科醫生要握好“手術工匠和項目經理”的平衡木，醫院也要承受外科生態將不停演變的信號。
（文中受訪者均為化名。）