有話要說

很高興小樵醫生又提筆寫醫生經曆的文章了。粗略讀了一下故事，十分同意樓上幾位醫生的發言，可謂外行看熱鬧，內行看門道。  我也在這裏提出我的幾點看法。

（一）圍繞這個病例，我發現場景裏少了兩個重要角色：家庭醫生和腫瘤科醫生。家庭醫生起協調作用，聯係各專科醫生的會診；腫瘤科醫生會根據腫瘤性質，部位和分期製定整體治療方案，諸如化療，放療或手術治療。文章中病人的手術指征交待不很清楚，也許腫瘤部位和體積導致腦疝或阻塞性腦積水將引起直接生命危險需要開顱手術？作為神經科醫生，如果腦轉移的腫瘤單一不大，我更傾向放療，Gamma刀手段處理。

（二）在醫療實踐中，針對某個具體病案出現有爭議的診治意見，應該采取開誠布公的溝通方式解決。我多年和神經外科醫生打交道，熟諳他們的簡潔明快的風格。文章中這位外科醫生並沒有做出不規範的處理。很難想象肺部腫瘤並發腦轉移會不做尋找原發腫瘤和分期的診斷，但這是腫瘤科醫生的職責範圍，其他醫生可以建議，但不逾越專科領域輕易開醫囑，這是對其他醫生的尊重，也是行業間的遊戲規則。我在設想也許病人在手術前已經有過胸腹掃描或也許醫生打算待病情穩定後再作檢查。有了誤會應該解釋，而不是猜疑或指摘他人的道德。

(三）選擇事業發展方向，是留在教學科研機構還是走向私人開業，取決於個人的誌趣，素質條件和價值觀。兩個領域都集中大量優秀成功人才，道德不是兩種選擇的分水嶺。無論在教學醫院還是社區醫院，醫生都要遵守職業道德規範，依照行業操作程序，保護病人的利益。醫生贏得聲譽取決於醫術，道德，人際關係技巧。一味討好轉診醫生，而忽視直接服務對象病人的不智行為最終會傷害醫生自己的聲譽和利益。認為在教學醫院工作的醫生道德上高尚於開業醫生，是概念誤導。

（四）在不失原則和不損害病人利益的前提下，醫生之間應該保護對方的信譽，而不是彼此拆台。講一件我這個禮拜遇到的事情。整個八月我擔任住院病人的會診。星期二傍晚我正在開會，ICU傳呼我去會診。病人是位90歲的老人，因為顱內大出血昏迷於兩天前入院。神經外科醫生最早引入會診，鑒於病人的病情和年齡，外科醫生建議不要手術清除血腫。病人有過不要人工生命的遺囑，加上ICU醫生說病人有腦死亡征象，家屬迅速做出撤除呼吸機決定，進入臨終關懷狀態。不料老人拔管後很快神誌蘇醒，雖有偏癱，但開始語言交流。這時我作為神經科醫生來會診，幫助家屬了解病情預後和決定進一步關懷計劃。家屬對ICU醫生把病人的預後描繪的如此絕望並宣判腦死亡十分不滿，我也認為ICU醫生沒有做很細致的神經係統檢查而倉促下結論。但我在解釋時非常小心措詞，為ICU醫生圓場，讓病人和家屬保持對醫生和醫院的信任。

以前小樵醫生寫文章時，我還沒進論壇。後來寫些評論，被老尚稱為“慈祥網大媽” 。我一向敬重小樵醫生，但這篇文章讓我有話要說，是很有意思的題材。
http://my.cnd.org/modules/wfsection/article.php?articleid=14684

GoingNoWhere 寫道:
我認為主人公的做法是出於醫生的責任心，如果客觀上起到了“彼此拆台”的作用，那也是出於無意。

我怎麽覺得你舉的這個例子恰恰印證了文章中對醫療界的一些看法。我認為文章中主人公的態度是做為一個研究人員應該具有的實事求是的態度。但我並不是說你做得有什麽不對，因為這個世界上一味追求實事求是、出於好心但辦不好事的例子太多，因為有人性這隻無形的手在起作用。

你在你舉的這個例子中的做法是考慮了總體效果，但我認為在實質上與“官官相護”沒有多少區別，因為出發點是維護你所在的醫療團體這個利益集團的利益。

zhen_ni 寫道:
"為ICU醫生圓場"並不能讓病人和家屬保持對醫生和醫院的信任.承認ICU醫生沒有做很細致的神經係統檢查而倉促下結論, 才能讓病人和家屬保持對醫生和醫院的信任!

我的回答

醫學實踐並非如此簡單。我是在病人蘇醒之後首次檢查病人，而病人發病頭兩天處於深度昏迷狀態，由於顱內大血腫的體積部位很可能導致腦疝形成，引起腦幹功能損害，喪失一些腦幹反射。有可能ICU醫生根據當時的檢查倉促做出預後判斷。而病情在變化中，我正好處在夾縫位置上。

人際交流溝通是門藝術，我的任務是幫助家屬了解目前的病情，盡我的專業知識幫助病人和家屬選擇進一步處理方案，比如是否恢複抗高血壓治療？如果病人不能通過吞咽功能檢查怎麽辦？要知道這位90歲的老人有明確遺囑，拒絕任何人工生命，包括暫時鼻飼。我有責任讓病人家屬擺脫困惑，回到處理現實問題上來。而不是事後諸葛亮番指責其他醫生。

ICU醫生畢竟不是神經科醫生，我絕不會當著病人的麵指責其他醫生在我專業範圍的訓練不足，撤除呼吸機的決定並未導致不良後果，隻是家屬被病情好轉弄懵了表露一種情緒。此時追究ICU醫生當時判斷準確與否不僅於事無補，反而使家屬不能情緒冷靜地關注更重要的問題。醫生首先是維護病人的利益，在不損害病人利益的前提下，維護同行和醫院的聲譽也要兼顧。

醫學如此複雜，專業如此多樣，如果每個專科醫生以己之長這指責其他專業醫生之短，隻會給病人更多的困惑，給同事帶來更多的壓力，給醫療秩序帶來更大的混亂。

本貼也算回答GoingNoWhere的貼。謝謝關注醫學倫理問題。