| 從改革開放前後中國人均壽命的增長曲線看問題 --- 社會的進步究竟在哪裏
[ 信真 ]
從改革開放前後中國人均壽命的增長曲線看問題 --- 社會的進步究竟在哪裏
一、 80 年代以來，人均期望壽命和嬰兒死亡率中國在這兩方麵進展十分緩慢
人均期望壽命和嬰兒死亡率是衡量一個國家健康水平的重要標尺。改革開放以前，盡管中國經濟的底子很薄、人民的物質生活水平很低，但在公共衛生領域，中國曾經被看作一個非常成功的典範。剛解放時，中國人民的健康指標屬於世界上最低水平的國別組。到七十年代末，中國已成為擁有最全麵醫療保障體係的國家之一， 80 － 85 ％的人口享有基本醫療保健。這使得人均壽命從舊中國的不到 40 歲提高至七十年代末的近 70 歲，嬰兒死亡率從 195 ‰ 降到 41 ‰。贏得了國際上的廣泛讚譽！
改革開放以後，中國經濟創造了連續二十多年高速增長的 " 奇跡 " ，據說科學技術也取得了長足的進步。在這個背景下，中國人民的健康狀況在這些年裏應該大為改善，公共衛生事業本應得到更快的發展，但現實並非完全如此。國際上通常用兩個指標來反映一個國家國民的健康狀況。一是平均期望壽命，一是嬰兒死亡率。談到這兩項指標，中國的政府官員往往會很自豪地指出，中國的平均壽命己從解放前的 35 歲上升到 2001 年的 71.8 歲，高於世界平均壽命（ 65 歲）和中等收入國家的平均壽命（ 69 歲）。同時，中國的嬰兒死亡率也從解放前的 200 ‰左右下降到目前的 32 ‰，而世界的平均水平是 44 ‰，中等收入的國家是 30 ‰。從這兩個國際通用的指標來看，中國人民的健康水平總體上的確已經處於發展中國家的前列，達到了中等收入國家的平均水平。但是，人們往往忽略了一個簡單的事實：如此輝煌的成就主要是在 80 年代以前取得的！
中國人均期望壽命從 50 年代到到 1980 年呈均勻方式以每年 1 歲的速度遞增，而在 1982 年之後幾乎停止。 由於本人不會貼圖，大家可以（ " 中國 排名 人均壽命 " 在網上搜索即得）。
世界衛生組織 （ WHO ） 2000 年對全球 191 個成員國的衛生總體績效進行了排序，中國被排在 144 位，比埃及（ 63 ）、印度尼西亞（ 92 ）、伊拉克（ 103 ）、印度（ 112 ）、巴基斯坦（ 122 ）、蘇丹（ 134 ）、海地（ 138 ）還要低， 而據世界銀行《 2002 年度世界發展報告》估算，這些國家的人均 GDP 都沒有中國高。這對習慣聽到國際組織誇耀中國經濟成就的我們來說，不啻是一副很好的清涼劑。
也許有人會說， 80 年代以後進步之所以緩慢，是因為人均壽命的基數已經比較大，不像以前基數低時那麽容易取得顯著的成果。為驗證這種說法的合理性，然而，將中國在人均期望壽命和嬰兒死亡率兩方麵的進步與其它國家進行了比較就會發現問題所在。
在 1980 年，亞太地區有五個國家和地區的人均壽命高於中國。如果上述說法正確的話，它們百尺竿頭、更進一步的可能性應該比中國要小。但實際情況完全不是如此。在 1980 － 1998 年間，中國的人均壽命增加了 2 歲，而基數比中國高的澳大利亞、香港、日本、新西蘭和新加坡增加了 4 － 6 歲；與中國基數相同的斯裏蘭卡，增加了 5 歲。再看嬰兒死亡率，在 1980 年，亞太地區各國都比中國低，但到 1998 年，還有三個國家（韓國、馬來西亞、斯裏蘭卡）的下降幅度比中國大。其餘五個國家和地區下降的幅度沒有中國大，不過它們的嬰兒死亡率已降到 5 ‰以下，實在很難再降了。
那麽，是不是亞太地區不具代表性呢？其實，即使拿中國與世界上其它地區的國家比較，中國在 1980 － 1998 年間的進步也並不突出。就人均壽命而言，在此期間，低收入國家平均增加了 3 歲，中等收入國家 5 歲，高收入國家 4 歲，世界平均 4 歲，而中國不過 2 歲。嬰兒死亡率方麵的情況也大同小異，在此期間，低收入國家下降了 29 ‰，中等收入國家 23 ‰，世界平均也是 23 ‰，中國不過是 11 ‰。高收入國家的嬰兒死亡率隻下降了 9 ‰，是因為再降的空間實在太小了。
在改革開放初期，政府預算支出占衛生總費用的比重為 36% ，到 1990 年，下降到 25% ；到 2000 年，下降到 14.9% 。這意味著，在 20 年時間裏，政府預算衛生支出比重平均以每年 1 個百分點的速度下降。與此同時，社會支出的份額（公費醫療經費）也從 44% 下降到 24.5% 。反過來，居民個人衛生支出的比重節節攀升。 1980 年，居民個人衛生支出占衛生總費用的比重不過 23% ；到 2000 年，已高達 60.6% 。換句話說，過去這些年中國衛生總費用的增長主要是由居民個人負擔的。無怪乎老百姓覺得醫療衛生的負擔越來越重呢。
進入 90 年代下半葉，中國健康領域的不祥之兆似乎越來越多。本來，中國在傳染病和地方病的防治方麵曾取得過舉世公認的巨大成就，充分顯示了社會主義製度的優越性。但最近的一些趨勢十分令人擔憂。中國法定報告傳染病的發病率 50 年代是每 10 萬人 3200 ，到 1990 年已下降到每 10 萬人 292 。此後，進展開始放緩； 1995 年以後甚至有回升的跡像 （見圖三）。結核病便是一個例子。在建國的頭三十年，雖然資源比較匱乏，結核病的發病率下降了 60 － 70% ；後二十年，盡管資金更加充裕，治療手段更加成熟，發病率不僅沒有下降，反而有上升的趨勢。據估計，中國大約有四億人受過結核病感染，其中將近 10% 的人會發病。目前，全國約有 500 萬肺結核患者，居世界第二，占全球結核病患者總數的四分之一，而且其中相當多的人已具有抗藥性。病毒性肝炎的情況更是不容樂觀，其發病率高於結核病，並一直居高不下。現在，中國乙型肝炎病毒攜帶者的數量高居世界第一。很明顯，這樣的世界第一、第二絕不是什麽值得誇耀的事。
此外，本來已被徹底消滅的各種性病（如淋病、梅毒）又死灰複燃，並在各地泛濫成災。由外國傳入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人數以 30% 的速度上升。根據最新官方數據，中國艾滋病感染者已達 100 萬人。即使我們接受這個保守的估計，如果感染人數增長的勢頭不減，到 2010 年，總感染人數可高達 1000 萬至 2000 萬，會再創一個不光彩的世界第一。與那種災難性後果比起來，目前讓人談虎色變的幾千例非典型肺炎真可謂是小巫見大巫了。
地方病方麵的形勢令人喜憂參半。一方麵，大骨節病， " 克山病 " ，碘缺乏病的患者人數有所減少；另一方麵，上世紀五、六十年代已被送走的瘟神血吸蟲病又卷土重來。血吸蟲病曾困擾中國人達 2000 年之久。對此毛澤東感歎地寫道： " 綠水青山枉自多，華佗無奈小蟲何 " 。解放前，全國有 2000 多萬患者。那時，疫區的情況是 " 千村薜荔人遺矢，萬戶蕭疏鬼唱歌。 " 。五、六十年代，中國政府領導疫區人民打了一場消滅血吸蟲的人民戰爭，基本上消除了這種地方病。但 80 年代後，血吸蟲病重新出現。如表三所示，近年來，血吸蟲病的流行縣有增無減，患者人數上下反複，呈膠著狀態，並沒有好轉的跡像。在有些地方，如江西的都昌縣，湖北的荊州、沙市、江陵、黃石、陽新等縣市，形勢還十分嚴峻。
二、什麽是硬道理
長期以來，我們一直強調發展是硬道理。本來，這裏 " 發展 " 二字的含意是經濟社會全麵的進步，絕不僅僅是指經濟增長。但在實際工作中，各級政府往往把 " 發展是硬道理 " 理解為 " 經濟增長是硬道理 " ；更進一步， " 經濟增長是硬道理 " 又往往被理解成，為了追求經濟盡快增長，其它一切都要讓步，都可以被犧牲，包括生態環境、就業、職工權益、公共衛生。當一些人說希望 " 用發展的辦法解決前進中的問題 " 時，他們往往假設隻要經濟持續增長，其它一切問題都會迎刃而解。盡管政府從未公開說過公共衛生不重要，但其財政資源的分配清楚告訴我們，公共衛生不是它關心的重點。
無論是政府衛生支出占財政總支出的比重，還是占 GDP 的比重，在 " 一五 " 至 " 五五 " 期間都是呈上升態勢，雙雙在改革開放初年達到曆史最高點。 1983 年以後， 1992 年以前，衛生支出占財政總支出的比重時起時伏，好像變化不大。但是，在此期間，由於實行 " 放權讓利 " 的財政包幹製，政府財政收支占 GDP 比重急劇下降，結果導致衛生支出占 GDP 比重一路下滑。 1992 年以後，盡管政府對衛生投入的絕對數在增加，衛生支出占財政總支出的比重狂跌不止，到 2000 年也沒有止住。到 1995 － 96 年，衛生支出占 GDP 的比重也跌到了曆史最低點。隻是在最近四、五年，該比重才有輕微回升。 " 一打綱領不如一個行動 " ，從政府過去 20 年的財政支出結構看，公共衛生的確一直不是其重點。
中國的改革已從一種 " 全贏遊戲 " 轉變為 " 零和遊戲 " 。如果說 1992 － 93 年前，社會各階層都能或多或少從改革中受益的話，此後，改革的紅利逐漸集中到某些社會集團手中，而改革的成本卻要由廣大農民和工人來承擔。隨著中國從一個非常平等的國家變成一個非常不平等的社會，經濟增長已開始與公共福利的改善脫節。 1993 年以後，我們的經濟平均每年增長 8 － 9%, 但也正是在這個時期，我們的公共衛生狀況惡化了，社會危機加劇了。
三、惡劣的醫療產業化
90 年代以後，建立市場經濟被確立為改革的目標，醫療衛生事業也逐步被推向市場。醫療保險製度改革的核心是建立分擔機製，使國家不再 " 包攬過多 " ；醫療機構改革的重點是調整醫療服務價格體係，建立所謂 " 合理的補償機製 " ；藥品生產流通體製改革則著眼於引入競爭機製。在所有這些改革背後都有一個未加言明的假設：市場可以提高資源配置的效率，包括醫療衛生資源。
在世界上大多數國家中，衛生總費用的絕大部分是由政府承擔的，隻有少數幾個國家政府承擔的份額小於 70% 。
與其它國家進行比較，我們發現，中國的醫療衛生領域恐怕是世界上最市場化的之一。以前，有些人總是以中國是發展中國家來反對政府對醫療衛生 " 包攬太多 " 。這種托詞實際上沒有任何道理。 2000 年中國居民衛生費用個人支出部分占 60.6% ，而這一比例在發達國家是 27% 。即使排除發達國家，這個比重在其它國家也低得多，包括最不發達國家。如果世界上最窮的國家都能由政府負擔近六成的醫療衛生費用，經濟欣欣向榮的中國有什麽理由做不到呢？
資料主要來源：中國可持續發展研究會 在此致謝。 |
