南山無言
講述在美華人醫生的故事
醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記
70. 缺血性心肌病-心衰的第一大病因
周二上午在醫院看一個會診病人，65歲男性，周一晚上入院，主訴是胸悶氣急下肢浮腫。
對了，很多讀者看到這樣的主訴就已經反應過來了，是什麽問題，可以回顧一下之前的心衰科普（醫路心語第17，18篇），這些症狀是明顯的心衰表現（多看高醫生的科普，自然成“良醫”）。床邊心超檢查，心髒射血分數25%（正常值在55%以上），是重度射血分數減低型心衰（HFrEF）。按照心衰科普的介紹，碰到心衰，頭等大事是明確病因，因為去除病因後，大多數的心衰病人的心髒功能可以恢複到正常。
進一步的病史采集，病人說2016年的時候在加州做過運動負荷試驗，醫生告訴他可能有冠狀動脈梗阻，建議做冠脈造影，由於病人當時自我感覺良好，拒絕了。他一直有高膽固醇血症，也沒有隨訪醫生，沒有治療。繼續問下去，他哥哥在62歲死於心肌梗塞，媽媽做過10次心髒支架，非常顯著的家族性冠心病曆史。
與病人和家屬解釋，他的心衰很可能是冠心病導致的缺血性心肌病。我經常用的比喻是手，如果讓你用右手緊箍左手腕，限製血液供應到左手，時間一長，你會感覺左手麻木，再長些時候，左手就不能動了。心髒也是如此，心髒是一塊大肌肉，一個發動機，需要血液供應保障它的正常運作。心髒的供血血管稱為冠狀動脈，主要有三根，右，中，左（不要介意它們的學術名稱，和醫生交流隻需要知道三根就可以）。可以想象一下，如果這三根血管的一根或甚至三根發生了嚴重梗阻，血液不能很好地運輸到心髒肌肉，心髒功能就會減弱。所以，冠心病的終極結果是缺血性心肌病而導致的心衰。
我的建議是做冠脈造影，明確病因。
病人的兒子是微軟工程師，很理解我上麵的解釋。我們的談話結束後，他給出總結，冠脈照影的結果有三種，第一種是冠脈梗阻不嚴重，心衰的病因是其他原因。第二種，單支冠脈嚴重梗阻，可以放支架治療。第三種，多支冠脈嚴重梗阻，需要做搭橋手術。最後，他問我，如果2016年時做了冠脈造影會不會改變結果？我告訴他，如果是那樣，他父親現在的症狀都可以避免的。
今天周三做冠脈照影，三支冠脈嚴重梗阻，右邊冠脈完全梗塞（陳舊性），中間冠脈80%梗阻，左邊冠脈90%梗阻。結果出來後，再次與病人及家屬交流，之前有過解釋，他們很理解，同意做搭橋手術。目前的治療方案是先控製好心衰症狀，下周門診看心外科醫生，爭取早日手術，盡快康複。
Take-home message （回家複習要點）。第一點，心衰不可怕，首先明確病因，去除病因，心衰緩解；第二點，有高血脂和家族性冠心病等風險因素，一定要聽取醫生的建議，不可大意；第三點，最重要的一點，多看高醫生的科普，可以成“良醫”。
有朋友補充，多看高醫生的連載小說（我們的那些故事），也可以成“良醫“。
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