南山無言
講述在美華人醫生的故事
醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記
19. 談談美國的門診製度
美國的醫療體製與中國國內的製度有很大的不同，很多來美國的華人朋友都會有這樣的感受，在異地他鄉看病不容易，其中的一大問題是我們習慣性的使用在中國時的思維方式來看問題，結果就是往往四處碰壁。
那麽今天就來講講如何在美國看病？
在美國，醫生的主要時間是在門診。我的一個月中大致一周時間在住院部，另外三周在門診。在住院部是處理急性發病，迅速救治，對症下藥。病人住院周期很短，很多疾病都是在2-3天後可以出院。例如，沒有並發症的急性心梗，放支架後48小時出院。一個做開胸心髒搭橋手術的病人，平均術後4-5天出院。出院後的門診是隨訪治療的主要環節。
這樣的醫療結構可以很好的節省醫療開支，避免院內並發症的發生及加快病人的康複。在費用上，比如，美國心電監護病房一天的費用大致3000 美元左右，還不包括診療費及藥費，這個費用是不是還不如住個總統套房來的舒服？出院後請個家用護工，上門護士治療和物理治療師的服務，這樣一天的費用也不會達到病房的一半。縮短住院周期，降低費用，醫院高興，病人高興，保險公司更高興。
在美國，看門診是預約製度。基本上每個有醫療保險的病人都有一個家庭醫生。家庭醫生可以看作是美國門診醫療就診製度的骨架。它的作用猶如一個門戶，麵向廣大病人的需求。它又是一個診治病人的圓心，可以由此擴展出去。通常小毛小病咳嗽發燒或慢性病的隨訪比如糖尿病高血壓，家庭醫生都是遊刃有餘。如果發現複雜的專科疾病，家庭醫生會迅速的把病人轉診給相關的專科醫生會診。在門診預約製度以外，很多診所也有Walkin門診或Urgent Care門診，不需要預約，直接掛號看病，大大的方便病人的應急需求。
根據醫療保險的不同，病人看專科醫生的要求會有不同。HMO保險的病人必須經過家庭醫生轉診而PPO保險的病人可以跨過家庭醫生直接預約看專科。在美國經常聽到很多人抱怨看醫生門診預約時間很長，看一個專科要等上一兩個月。這主要是因為醫生的病人過度飽和，也就是說醫生已經太忙了。很多醫生經過7，8年的行醫後積累了很多病人數量而不再也不能繼續接受新病人，這時也表示需要有新的醫生加入此地區的必要。每個診所都在盡量發掘新方法來加快新病人的預約時間（新病人的預約時間長短是門診考核的一個項目）。一方麵增加APP（advanced practice provider）的數量來看隨訪病人，這樣可以把醫生的時刻空出來多看新病人；另一方麵在醫生的每天排班上動腦筋，可以每天預留1-2個空位給臨時加入的新病人或緊急病人，但不是所有的醫生都願意這樣做，如果當天沒有新病人的加入，這樣1-2個空位沒有病人，會影響診所收入。對於我的病人來說，隻要是有緊急情況聯係我的，或者是家庭醫生緊急聯係我會診的，我都會Double Book在24小時內看他們。這裏看病的一個小訣竅就是，平時要去看你的家庭醫生搞好關係，關鍵時候或緊急時刻會有用處。在門診預約製度以外，大多診所也有Walkin門診或Urgent Care門診，不需要預約，直接掛號看病，大大的方便病人的應急需求。
在美國，看門診是需要醫療保險的。每次門診病人根據各自不同的保險要求負擔一定的COPAY（保險不承擔的自付部分），一般在20-50美元，家庭醫生COPAY低一些，專科醫生高一些。以前我在紐約時有過很好的保險，看任何門診都沒有COPAY。現在不同了，我們單位的醫療保險不但我每月要交6，7百美元，而且COPAY也是很高。在醫療保險麵前人人平等，醫生也不例外。
門診也有自費病人，但是費用會很高。比如看我心髒科的門診自費病人需先繳納500美元的預付。每次看到這樣的情況，我都會叫病人去Charity Hospital（慈善醫院或診所）或公立醫院，那兒的門診可以是免費的。由於聯邦保險給予醫生的Reimbursement（償付費用）偏低， 會碰到部分診所不收Medicaid（給予低收入的政府保險）和Medicare（65歲以上老人的政府保險）的病人。在預約門診的時候和第一次來診所看病的時候，前台都會讓病人出示保險卡，以核對此診所是否在醫療保險的範圍之內。
美國醫生一天看多少病人？常見的診所給醫生看病人的時間安排是15/30或20/40，就是看一個隨訪老病人是15-20分鍾，看一個新病人用30-40分鍾。醫生在門診看病時間有一半時間要用於病人教育預防谘詢。一天8小時，滿打滿算醫生一天看20多個病人。
在美國，醫生一天看完病人並不是一天工作的結束。整個一天我需要回複病人的來電，病人的檢查結果，藥方續藥Refill（續藥不需要來門診，直接通過藥房和我的電腦連接完成續藥），以及更多的Mychart Message。自從美國醫療全麵電腦化後，Mychart Message成了醫生的一個頭疼問題，很多病人有過度使用之嫌。有部分診所已經開始對Mychart Message進行收費處理。
在美國，醫院和診所醫療信息的全麵電子化。不僅在同一個醫療係統，而且在不同醫院之間，醫療信息同步化。比如在西雅圖有多家醫院都在使用EPIC電子病曆，病人在其他醫院做的檢查我可以馬上在我的電腦上看到。全麵電腦化不僅方便了醫生，也方便了病人。病人可以免費注冊到醫療電子病曆係統，通過注冊後，病人有自己的網頁Mychart。可以查看到各個門診的時間表，選擇最佳適合時間預約就診，亦可在網上反複取消再預約。病人所有的檢查結果都會直接顯示在病人的網頁上。通過網頁病人可以給自己的醫生發Message留言或要求谘詢。目前大多數診所已經實行Open note，就是病人看完醫生後，醫生書寫的病曆會自動傳輸到病人自己的網頁上便於病人查看。
在美國，各個醫療診所都在積極促進醫生和整個診所的病人滿意度。病人來看醫生一方麵是尋求對疾病的醫治，另一方麵也是得到一種服務。醫療重點在病人而不是醫生。病人可以選擇醫生而醫生不能選擇病人。每月有專業的調查機構會向你的病人發出調查表格統計對醫生乃至整個診所的評價。病人滿意度已經與醫生的收入掛鉤，不達標的醫生收入會下降。病人滿意度差的診所，可想而知，會在醫療行業激烈的競爭中被淘汰。
在美國，醫學技術在不斷進步，醫療觀念也在不斷進步。以前我們注重數量，你看了多少病人做了多少手術，你的收入與工作量成正比。很常見的一種衡量醫生工作量的指標是RVU（relative value unit）。數量與質量是不能化等號的，近年來，美國醫療已從注重數量轉向質量。評價醫生的手段是看你是否遵循了正確的醫療方針和你的病人的相關預後。結果是，可能你今天看了150個病人，但是，他們沒有好轉，數天或一個月內還要再來看你或其他的醫生，那麽這樣的情況下你就不能從這些病人的服務中得到應有的經濟回報，可能還會有一定的懲罰。
世界上沒有十全十美的醫療製度，在中美兩種製度下都工作過的我，深有感受。中美的製度各有千秋，但是從規範的完善和人性化的角度上，美國的醫療體係仍然領先很多。
下一篇來談美國的急診為什麽需要等幾小時？
人信息傳到了急診室，到了急診室一會兒就有急診室護士來給你來“witl”,如果沒有危險，則到一邊等，如有緊急情況，就馬上來醫生，“本人隻有一次是緊急的，當晚就開刀”，如不要緊，那你要在急診室等好幾個小時。