醫路心語（21）心髒感染之心內膜炎

醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記

 

21. 心髒感染之心內膜炎

心內膜炎 (Endocarditis) 是指由病原微生物直接侵襲心內膜而引起的一種炎症性疾病。 瓣膜為最常受累部位，感染也可發生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內膜。

上周在醫院做病房班，一周內所有醫院心髒科方麵的會診和隨訪都歸我管。

周二，內科收了一個胸悶氣急的病人。他是一個75歲的白人男性，有吸煙史，飛機機械師，平時很活躍，全世界的機場跑。他說他剛在葡萄牙完成飛機儀表的調試回美國，他感覺胸悶氣急有幾天的時間，活動受限，沒有發熱。症狀，實驗室檢查和胸片提示急性心衰。血象和前降鈣素增高，有感染存在，按肺炎治療，並送了血培養。病人2年前有過心超檢查，有中度的主動脈瓣狹窄。入院後的心超顯示中度主動脈瓣狹窄和中度的主動脈瓣反流（病人有吸煙肺氣腫心超質量不是最佳），我建議心衰治療。之後的幾天，利尿劑效果良好，每天的淨排出量在負1.5-2升，然而病人情況並沒有好轉，呼吸更加急促，並發兩側胸腔積液，心衰症狀加重。連續兩天的血培養都出現Streptococcus mitis細菌陽性，這種細菌正常存在於人的口咽部，一般不致病，如果引起感染可以導致蛀牙，肺炎，腦膜炎，甚至心內膜炎。加重的心衰症狀和菌血症，高度懷疑心內膜炎和瓣膜損傷。病人呼吸急促，和ICU重症病房的主治醫生討論是否可以進行氣管插管保護氣道，這樣我們心髒科可以做經食道超聲（TEE）來確診是否存在心內膜炎。美國的ICU醫生也是肺科醫生，他這兩天也在看這個病人，他說病人的前降鈣素在好轉，感染應該在控製，先抽胸水，病人情況應該會好轉。他抽他的胸水，我馬上叫來心超技術員一起再做一個床邊經胸心超（TTE ）。不看不知道，一看嚇一跳，主動脈瓣形態和3天前有明顯變化，看到瓣膜贅生物，而且出現重度主動脈瓣反流，加重的心衰症狀來自大量的急性主動脈瓣反流。未能控製的急性心內膜炎伴有急性瓣膜損傷和急性心衰，是心髒瓣膜急診手術的指證。馬上聯係我們的心髒外科醫生，周五晚上轉到我們的總院。周日中午，心外科醫生給我發來短信和手術照片，手術順利。主動脈瓣巨大贅生物，主動脈瓣的三個瓣葉有兩個瓣葉已破壞，主動脈瓣環有膿腫，做了主動脈瓣換瓣和膿腫修補手術。

心內膜炎臨床上並不少見。細菌進入血液到達心髒，附著在不光滑的心髒瓣膜上或者有損傷的心髒組織上，就會發生心內膜炎。通常我們身體的免疫係統可以發現進入血液的細菌而加於阻攔消滅，避免心內膜炎的發生。但是在身體抵抗力下降的情況下，或者存在不正常的心髒瓣膜比如人工瓣膜置換術，進入身體的細菌很容易引起心內膜炎。心內膜炎感染可以導致瓣膜受損，進而引起心衰甚至死亡。

心內膜炎一般常見於有基礎瓣膜疾病的病人和/或吸毒史的病人中。臨床上通常在處理感染病人的診治中，如果發現菌血症而又排除其他常見感染疾病（如肺炎或尿路感染等等），內科和感染科會找心髒科做TEE來排除心內膜炎。TEE直接把心超探頭放到食道內，距離心髒更近，分辨率更高。一般情況下，心內膜炎在進行及時有效的抗生素治療下都會好轉和康複（需要4-6周的治療），但是，有極少數情況下，病情嚴重需要手術治療。去年有過一個相似病例，一名40歲的女性，有吸毒史，急診心衰入院，氣管插管上呼吸機。我去查房時發現病人脈壓差（收縮壓減去舒張壓）很大，提示存在重度主動脈瓣反流，馬上床邊做TEE發現和上麵病例相似的結果，主動脈瓣贅生物和重度主動脈瓣反流，緊急聯係心髒外科醫生轉院手術治療。

心內膜炎有時會很凶險，但是無需談虎色變，我們對之了解，有很好的預防措施和指南遵循。細菌進入血液有多個途徑，特別是口腔中儲存著大量的細菌，牙齦出血和牙科手術是一大途徑，其他的常見途徑包括皮膚感染和注射違禁藥物等等。很多朋友注意到，某些有基礎心髒瓣膜疾病的病人去牙科做操作前都需要服用抗生素，這是預防心內膜炎的一個環節。另外，口腔衛生的保健很重要。記得在醫學院學習的時候，最經典的一個問題，被哪種動物牙齒咬的傷口最髒？答案是，人的牙齒。在不清潔的人體口腔中，每個牙齒上的細菌數高達上億，而且口腔是半封閉狀態，需氧菌和厭氧菌共存，約600多種細菌種類。保持口腔清潔，早晚刷牙，刷牙前用牙線清理牙齒間隙都是很好的習慣，最後，舌苔的清潔也很重要哦。（是不是搶了牙科醫生的飯碗了）