南山無言
講述在美華人醫生的故事
醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記
103. 臨終關懷
T 是我的一位老病人，隨訪了許多年。
她是一位 70 歲的白人女性，患有擴張型心肌病和心力衰竭，心髒射血分數隻有 15–20%（正常應大於 55%）。2020 年，她植入了自動除顫器（ICD）。腎功能也一直不佳，但她遵醫囑規律服藥，症狀控製得相對穩定。
我每 3–6 個月會在門診見她一次。過去三個月裏，她的呼吸困難逐漸加重。兩周前再見她時，她的血壓異常偏低，收縮壓隻有 70–80 mmHg，血液檢查提示急性腎衰。我們考慮到是心源性休克造成心輸出量下降，繼而引起腎功能惡化，便立即將她收入院，停用會使血壓進一步降低的心衰藥物，並給予多巴酚丁胺（dobutamine）點滴。很快，她的症狀改善，腎功能也恢複到基礎水平。
出院前，她問我她的預後如何。我知道，她已經察覺到了病情的惡化。我告訴她：“先看看這一周的情況，下次門診我們再詳細聊。”
我為她開了複查的血液檢查，並預約一周後複診。
然而，前天的門診她沒有出現。血液檢查結果顯示腎功能再次惡化，這意味著她的心髒功能正在進一步衰竭。我給她打電話，無人接聽，隻能留言，提醒她立即來急診。
昨天清晨我打開電腦，看到她在前一晚通過 MyChart 回複：她已經到了醫院。
我查看了她的入院檢查：低血壓、心源性休克、急性腎衰、急性肝損傷。醫院的住院醫師已重新啟動多巴酚丁胺。
我在 ICU 見到 T 時，她很平靜，端坐著，雖然呼吸費力，但仍能連貫交談。我向她解釋了病情的變化，她表示理解，也說醫院醫生都和她談過。我建議繼續使用多巴酚丁胺，並考慮出院後使用持續泵。同時我也推薦她轉到我們醫院的高級心衰團隊，評估是否需要心室輔助裝置（LVAD）。
T 微微一笑，搖頭說：“醫生，這麽多年，非常感謝你一直以來的照顧。但我已經決定了，我不想再繼續治療了。我準備好了……我可以和我的媽媽在天堂團聚了。”
我知道 T 是個堅強而清醒的人。丈夫 20 年前去世，兩個孩子都在外地。對她來說，如果失去自理能力，繼續活著反而是一種痛苦。而自從被診斷心衰那天起，她便已做好心理準備——心衰的五年生存率隻有約 50%，低於許多癌症。
我問她是否需要我幫忙和孩子溝通。T 說不需要，她會自己告訴他們。
我握著她的手，我們都感到眼眶有些濕潤。我告訴她：“我尊重你的選擇，我們所有醫護人員都會陪著你、支持你。”
隨後，我邀請臨終關懷團隊（Hospice care team）來評估。T 選擇了在家接受臨終關懷（home hospice care）。團隊也隨即開始安排。
所謂臨終關懷，是在疾病進入終末期時，為患者和家屬提供身心支持，幫助他們以平和的方式走完生命最後的旅程。
臨終關懷的討論從來不輕鬆，多數時候由第一線醫生率先開啟。我在臨床中發現，很多有宗教信仰的美國患者更能坦然麵對生命的終點。他們心懷感恩，願意在家人陪伴下，在家中安靜地告別這個世界。
可即便見慣了生死，每次麵對這樣的抉擇，我這個當醫生的，心裏還是充滿著傷感與無奈。
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