醫路心語 （99）術前評估

醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記

99. 術前評估

到醫院做過手術的人都知道，做手術之前，都會要求去看一個門診，它的名稱叫“術前評估”（Preop  Evaluation）門診，一般是由內科醫生主持，隻有看過了這個門診，得到了術前認可（Clearance）後，外科醫生才會給你做手術。

為什麽需要做這一步呢？

話題得說到很久很久以前，那時外科醫生看病人，認為有手術指證就可以直接上台動刀做手術了。可是外科醫生發現不論他們手術做得如何的精致完美，總有病人會死亡。接下來外科醫生不幹了，這個鍋不能背，我手術做得好好的，病人蹺辮子了，一定是你們麻醉醫生的事。麻醉醫生很憋屈，我麻醉也打得好好的，也避免不了病人繼續蹺辮子，這個鍋我也背不了。很多病人是在術中術後明顯地死於心髒疾病，這個鍋需要心髒科醫生來背。

一個係列的推鍋過程，成就了一門亞專科學問，術前評估。

美國心髒病學院和美國心髒學會（ACC和AHA）每幾年都會推出一版術前評估指南，最新的一次是2024年，之前的一次是2014年。在術前評估指南中會詳細闡述在什麽情況下病人可以安全地去做手術，什麽情況下做什麽檢查可以讓病人更安全地去做手術。總之一點，指南的目的是避免病人蹺辮子。

今天門診有一個加急會診（Urgent consult）。一名74歲的男子準備做前列腺癌手術，術前評估門診做了一個心電圖，發現病人心動過緩，於是把明天的手術給取消了，送到心髒科來要求Clearance。

一進診室，看到一位中年婦女，很麵熟，她經常來我們門診幫助病人做醫療翻譯（醫療翻譯是一門專業），我很想當然地說謝謝你來做翻譯，她馬上解釋病人是她老爸。

病人是墨西哥人，會說一點點的英語，女兒陪他來，幫助翻譯。到底是正規的醫療翻譯，保障了和病人交流中沒有問題。病人沒有既往心髒病史，平時注重鍛煉身體，天天去健身房跑步機上跑步。我拿出心電圖向他解釋，他的心率是52次每分鍾，是竇性心率過緩，就是正常心跳跳得比較慢，是因為他經常運動的原因，這也是為什麽運動員們心跳比較慢的原因。他可以放心地去做手術，最後加上一句，心跳慢的人活得更長。

老人很高興地跟我說，thank you，他會說一點點英語。

我和女兒說，馬上打電話給外科醫生，看是不是有可能把明天的手術加上去。由於外科醫生不在我們的醫療係統，我把我的Clearance Note打印一份給女兒，再打印一份電傳給外科醫生辦公室。希望老人的癌症手術治療早日進行。

手術是一個創傷和應激的過程，平時有心髒疾病或隱藏的心髒問題往往會在手術中暴露出來，甚至激發心梗的發生。一個很好來評估病人是否可以安全完成手術的方法是病人的活動耐量（functional capacity）。一般來說，病人可以走兩層樓梯（大於4METs的運動）說明病人有很好的活動耐量，其手術風險會很小。運動評估也可以使用較為複雜的Duke Activity Status Index (DASI)分數來做，其中的道理是一致的，好的活動耐量，手術風險就低。前麵的那個病人每天都去健身房鍛煉身體，有很好的活動耐量，他已經安全地通過了術前評估。

醫療服務是團隊合作，有鍋一起背。

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[南山無言]

回複 'ftugu' 的評論 : 很好的思考。醫學實踐（醫生看病人的過程）其實是一個規範化的過程，就如工業規範ISO9001 一樣，按照一個規範流程和製度去執行。如何處理心率慢，什麽時候心率慢是好的，或者什麽時候的心率慢的不好的等等，都有醫學指南做出明確的界定，醫生按照指南看病。這些醫學指南都是有臨床大數據支持的，我們稱為Evidence based medicine。醫生的工作就是經常要Update自己的Knowledge，與時俱進。

[ftugu]

你分享的這個案例讓我也思考到了，作為患者，提前了解自己的健康狀況，尤其是在做手術之前，確實是很重要的，能夠避免一些不必要的風險。

我特別認同文中提到的“活動耐量”評估方法，確實，人的身體狀況可以通過日常的鍛煉來反映出來，而不單單是通過一些靜態的醫學檢查。你提到的“運動員的心率較慢”讓我想起了很多運動員的健康情況，他們往往因為長期鍛煉而心跳比較慢，但這並不代表健康問題，反而是一種適應性的表現