醫路心語（5）神奇的心髒自我“搭橋”

醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記

5. 神奇的心髒自我“搭橋”

今天醫院病房值班，急診室會診一個病人。49歲白人男性，平時體健，有吸煙史，過去的一周來時常有胸悶胸痛感覺，特別是在活動時發生。昨天周末在家用割草機除草，不能像以前那樣可以一次性完成後院工作，而需要停下來休息幾次。病人心絞痛症狀明顯（看之前的“讓老百姓了解心絞痛和心肌梗塞”），心電圖顯示下壁和側壁缺血性T波改變，急診心肌酶譜肌鈣蛋白0.26 （正常低於0.05），診斷非ST抬高性心梗（NSTEMI）。病人在使用硝酸甘油下還有胸痛，征得病人同意，馬上進冠脈室做心髒冠脈照影。

正常心髒有三根主要冠狀動脈支配心髒的血液供應，左側兩根（前降支LAD和左旋支LCX），右側一根（右冠脈RCA）。冠脈照影是使用心髒導管從橈動脈或股動脈處進入沿著大動脈到達冠狀動脈開口處，然後推注照影劑在X光機的即時顯影下準確顯示冠狀動脈分布和狹窄情況。

這個病人的冠脈造影顯示，右冠脈中斷已經全部堵掉了，也就是一周前他有一次急性的心肌梗塞發生，他沒有注意。神奇的是，照影發現在一周時間內他的心髒已經形成了側支血管循環，就如心髒自己做了一個小的搭橋手術，旁邊正常的血管長過來支配被堵的血管，這樣避免了更嚴重的心肌組織損傷。但是，這樣的側支並不完全，所有他時不時還有胸痛症狀，特別是在活動時。我們馬上在他被堵的右冠脈放入了一個心髒支架後，右側血運恢複正常，病人胸痛消失。

心肌缺血時，機體為適應這種變化可在心髒內形成吻合支，稱為側支血管。這些血管成為跨越嚴重狹窄的橋血管，或將一支心外膜冠狀動脈的供血區與另一支的供血區相連。因此，側支血管為因阻塞性冠脈疾病而受損的心肌組織提供了其他的血供來源，同時還有助於在冠狀動脈慢性完全閉塞病變的情況下保留心肌功能。

側支血管的建立與很多因素有關，其中主要是心肌缺血的時間（心絞痛病程長，更易側支形成），平時運動狀態（更多的運動，更易側支形成），冠脈狹窄程度（狹窄程度高，更易側支形成），冠脈梗阻時間（梗阻時間越長，更易側支形成）。

側支血管建立還與年齡相關，有報道，在急性心梗72 小時後，年齡小於50歲的病人有48% 形成側支，而年齡大於70歲的則隻有34%。

更有意思的是，有研究發現吸煙病人更易形成側支。原因很好理解，吸煙更易形成冠脈狹窄和梗阻，心髒長期缺血，因此，形成側支的機會多些。

我在臨床上的一個發現，吸煙病人更易發生右冠急性心梗，是不是和右冠行走角度及血流動力學方麵有關，醫生同仁們有何見解？