齊風獵
冷眼觀世界，靜心坐井中
最近一周國內各地疫情升級，多地采取極端措施，封城封路，在單位的不讓回家，在家的不讓出門，很多城市大規模全員核酸檢測。 絕大部分人不是打過兩針或三針疫苗了嗎？現在通報的患者100% 輕症，沒聽說哪個需住院吸氧，60-70%甚至更多百分比的無症狀， 有什麽怕的呢？ 說到底為什麽這麽折騰自己人呢？
今天看到雅美之途的博文。https://www.wenxuecity.com/blog/202203/61002/15593.html
文章對國家防疫措施提議趕快引入國外證明行之有效的德國或美國生產的mRNA疫苗。配圖如下：
我很早以前對中國堅持清零政策抗疫的一個懷疑點就是中國疫苗效力有限，或者疫苗接種率不足，兩者相乘得到的疫苗保護力達不到全體免疫的要求。 中國政府大概知道自己的疫苗有效性不足，而且易感人群（老年人，有基礎病人群）還沒有足夠接種率， 哪怕在很高整體疫苗接種率的情況下還是不敢放開試一試。
講真，我看到這個圖確實嚇了一跳。國產疫苗果真這麽差勁嗎？怎麽解讀國產疫苗的有效性呢？
我想探討幾個真相：
第一：“中國國產疫苗質量不行”是真的嗎？
第二：“Omicron傳染性極高，症狀輕微”是真的嗎？
先看第一個問題，國產疫苗的有效性。 從發表的研究文獻和現在疫情通報看國產滅活疫苗對原始株，在2021年上半年對Alpha，Beta變異株都很有效防感染，到了2021年下半年對Delta效力有下降，到了今年麵對Omicron也沒有不堪一擊了。大量無症狀感染者的存在就說明了很多人即便有接觸到病毒，有了感染卻沒有症狀。無症狀感染者一般病毒載量很低，這說明或者因為檢測及時，在感染的極早期抓住了病毒，或者人群是大部分打過了疫苗的，疫苗還是有保護力的。
這些無症狀的陽性病例有多大比例後來持續無症狀然後轉陰了，還是逐漸出來症狀變成確診病例了？這個比例和打不打疫苗，打了幾針疫苗， 打了什麽疫苗，有沒有混打，疫苗間隔多長時間的關係，還有待繼續科學方法統計研究。
早有人注意到了中國核酸檢驗用的CT值比國際上通用的都高，這樣做的好處是靈敏度高，極低的病毒量都可能檢驗出來，當然壞處是可能有假陽性，因為在實驗室做過PCR的都知道稍有環境汙染cycle超過一個閾值都可能是陽性。對於清零的防疫需求來說，假陽性比假陰性更有利，更能被接受（寧可錯殺（隔離）一千，不可漏掉一個）。
Omicron在觸突蛋白上有大量變異，傳染力明顯增強，和前一個流行的Delta相比Omicron在打過疫苗的人群中也會很容易穿過免疫屏障逃逸造成突破感染。 其傳染力大增的機理是進入細胞的方式有變。 Omicron主要在上呼吸道感染細胞，在鼻腔和喉嚨大量繁殖，而不是進入肺部，所以大部分人上呼吸道感染症狀明顯，嗓子癢疼，咳嗽，和感冒很接近，極易通過近距離咳嗽甚至呼吸傳染。當然引起的全身性症狀比較輕，相對來說因為病毒位置比較淺，也極易通過鼻咽拭子檢出。這對防疫檢疫還是有利的一點。但是Omicron傳染性極強，不僅靠接觸而是更多通過空氣呼吸傳染，防不勝防。 做到避免3C（closed space，封閉的空間，close contact，太近的距離， crowded place 擁擠的人群） 和做到3W （wash 洗手洗臉漱口, wear 戴口罩， watch your distance，注意保持距離) 就顯得特別重要了。
疫苗不防感染並不是大問題，因為本來疫苗的目標作用也不是防感染，而是防重症和死亡。疫苗發揮效力在僅僅少量病毒感染時利用疫苗已經訓練出來的免疫係統，抑製病毒繁殖並在造成太大傷害以前殺死病毒。
如果想要疫苗防感染，針對新變異株的研製和采用新疫苗就應該盡快，而且要跟著得上病毒變異的速度 （從過去兩年看這是幾乎不可能的，病毒變異周期比疫苗研製的周期要快，除非新疫苗采用相同的工藝，隻變RNA序列，並且可以跳過臨床實驗）。就像流感病毒疫苗似的，年年疫苗生產要預估變異方向，年年給易感人群打疫苗。可是過去兩年的新冠疫情一波未平一波又起，基本四五個月一波，每波都是傳染力更強的新變異株引起的，在易感人群中（未打疫苗的，未感染過病毒的，有免疫缺陷的比如HIV患者，癌症化療患者，因器官移植免疫抑製治療者，老年人，有基礎病的各年齡層人）一次又一次的呼嘯而來收割人頭。最新的Omicron已經有了新變種BA1.2。最近幾天有消息稱Omicron和Delta的交叉變異株Deltacron獲得實驗室確認，雖然目前病例數還很少。
RNA病毒非常容易產生變異。隻要有活著的宿主（人或動物），隻要病毒還在細胞中複製，隻要在複製中會出錯（RNA合成酶總有一定的出錯幾率還不像DNA合成那樣沒有糾錯機製），隻要變異的病毒還能跳出一個宿主去感染下一個宿主（人或動物）並再次成功複製， 新變異株就會層出不窮。 Omicron絕不是新冠疫情終結者。新疫苗的研製開發一定需要不斷跟上病毒變異的速度。人群的免疫力是隨時間變量下降的。年年打新疫苗是很可能成為一個常態的。
另外一麵，隻要現有疫苗繼續對重症和死亡有一定的保護力，在新疫苗出來之前一定要做到應打盡打。 特別是如果已知兩針疫苗防護效果不夠，而第三針加強針的接種率不夠高，這就可能是防疫的薄弱環節。
讓香港的最新數據說話： 目前就第五波共3231例死亡個案分析，未接種疫苗者和老年人是主要病死群體。其中89%的死者未完成兩劑疫苗。11% 是已接種兩劑疫苗的。所以說第二針疫苗比不打或隻打一針，保護力漲8倍。 按年齡分組，80歲以上未打兩劑疫苗的死亡率12.15%， 接種了兩劑疫苗的3.01%。 可見即便是老人，打不打第二針疫苗保護力差4倍。 第三針疫苗的效力香港有沒有足夠數據我很好奇。但是從英國，澳大利亞，新西蘭，新加坡等國的防疫數據看，第三針真的可以救命。
打了疫苗的人即便得了新冠，絕大多數也是輕症和無症狀。但是這種無症狀感染者其實蠻危險。 這一次中國國內疫情爆發就是因為大量無症狀感染者的存在讓防控陷入了困境，這些人不自知而無法實現早期隔離，隻能靠嚴格的大規模群體核酸檢測找出感染者，用不惜讓整個城市停擺的極端方式對社區嚴格封控管理，才可能避免感染那些沒有足夠疫苗保護的人。 沒打疫苗的人如果周圍接觸到潛伏期的感染者可能引起重症甚至死亡。所以疫苗的防重症保護力乘以人口完全接種率才是真實的疫苗保護力。這個完全接種率恐怕必須是三針疫苗，而不是一開始以為的兩針。
再看第二個問題：“Omicron傳染性極高，症狀輕微”是真相嗎？這需要有前提。在英國，最近數據顯示Omicron死亡率已經降到了比流感還低，0.03%，所以戴不戴口罩都已經放開了。然而這是在極高的疫苗接種率的基礎上的，尤其是七十歲以上老年人，達到了95%以上的完全疫苗接種率。 Omicron對沒打疫苗的老年人還是致命的，比如香港八十歲以上老人沒打疫苗的死亡率在12%。 數據的對比令人非常觸目驚心。
香港疫情在俄烏戰爭中上了國際新聞頭條，香港新冠死亡率已經每百萬人世界最高了（超過美國）。雖然香港過去兩年一直是防疫的優等生，去年在世界範圍內Delta泛濫時有好幾個月完全零病例，麵對Omicron卻潰敗了。 分析背後原因主要幾條： 1）香港人人均預期壽命全世界最長。目前香港死亡人的年齡中位數是85 歲。 一個可怕的事實是，香港八十歲以上老人疫苗接種率才剛剛30%。 因為怕疫苗不良反應，香港老人要體檢合格才給打疫苗。 很多人怕麻煩就不打了，於是沒打疫苗的老年人成為了防疫的最弱環節。顯然香港醫療界和政府沒有切實保護好自己的大量的高齡老年人。 2）香港接種的大部分是國產疫苗，雖然有德國的RNA疫苗（複必泰=pfizer BNT）可供選擇，但是香港市民普遍對疫苗有嚴重副作用的宣傳嚇住，而且香港早期防控的好，周圍沒有什麽太大疫情都放鬆了警惕，整體疫苗接種率偏低。
我查看了“雅美之途”的文章裏圖片來源。（原文件鏈接： http://www.med.hku.hk/en/news/press//-/media/HKU-Med-Fac/News/slides/20220308-sims_wave_5_omicron_2022_03_07_clean.ashx ） 數據在page 38 ，包括各種疫苗打法的防感染，防重症和防死亡數據。
仔細閱讀後我發現這是3月7日更新的香港大學針對Omicron病毒在香港傳染性的模型研究， 用來預測當地疫情走向的。其中疫苗有效率數據是根據已有的抗體研究估算出來的（Respirology 2021年 11月 24日發表，“Comparison of the immunogenicity of BNT162b2 and CoronaVac Covid -19 vaccines in Hong Kong“ 來自香港幾所大學及醫院的文章，根據抗體研究估算出來的保護力。https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34820940/ ）。 但是因為已有研究都是對過去出現的毒株，現在針對Omicron在建模中需要合理假設處理數字，比如預測疫苗有效性隨時間變化，每天指數降低0.006， 第二針疫苗後對Omicron有效性相比原毒株兩個疫苗都降低12倍， 第三針後BNT 恢複到原來保護力，而科興隻增加五倍。 這裏港大模型裏的每個數據每個未來曲線都是假設， 但是每個假設每個曲線走向都有原始數據支持，算合理假設吧。
那麽真實世界的疫苗保護力研究是怎樣的呢？
科興疫苗在真實世界的防護力在南美洲國家（如阿根廷，巴西）臨床實驗中對早期毒株引起的疫情表現良好，雖然去年下半年麵對Delta已經不防感染，但是感染後防重症率和死亡率還有效80%。那麽麵對有大量變異的Omicron呢？
北京七家單位共同研究（Nature，2022年1月28日上線， https://www.nature.com/articles/s41586-022-04466-x_reference.pdf ）證明兩針疫苗產生的抗體對Omicron中和保護力嚴重不足 （3%），三針疫苗抗體保護力達到95%，而且可通過記憶B細胞對不同從原始株到Omicron的幾種毒株都起作用。 未來針對Omicron的疫苗研製有待進一步研究。這是在小鼠中的研究並不是真實世界。
medRxiv 2021年12月29日預發表的（未經審稿）一篇文章是多米尼加共和國的真實世界研究。https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.12.27.21268459v1.full-text
文摘裏麵對Omicron變異株給打了兩針科興疫苗的國家的防疫建議是第三針最好打mRNA 疫苗。第三針還打科興疫苗效果會比較差。 文章是基於抗體水平的對比研究。僅打兩針科興疫苗，對防Omicron感染沒有效果 （結果和現在國內疫情和香港疫情相對照互相印證）。第三針打RNA疫苗加強針，抗體水平可以達到打兩針mRNA疫苗的效果，與連打三針科興疫苗，抗體水平效果差好幾倍。 這個研究還是在打過疫苗的人的血清中和抗體水平上，並沒有臨床的防重症和死亡的數據。
一番文獻溯源後總算對國產疫苗防護力在數字上有了重新認識。
中國應該已經知道自己的國產疫苗對防新變異株感染效力不夠（中和抗體水平上和RNA疫苗差很多！），但是不願放開國外疫苗進入中國市場，寄希望於自己的mRNA疫苗研製，可惜國產RNA疫苗臨床試驗階段因為RNA修飾問題副作用太大，遲遲無法推廣應用。 所以隻能使勁壓疫情，遇到Omicron破防了。
中國在國家層麵上為什麽不早引進國外已經證明有效的mRNA疫苗呢？大概還是利益考量吧，不願給別人送錢, 不願承認自己的不足，賭病毒能通過嚴格的隔離手段被截斷傳染途徑，能用嚴格的內鬆外緊嚴防境外輸入，寄希望於早期發現早期隔離把病毒悶死。在傳染力極強的Omicron麵前，在隻有部分打過兩針疫苗的人群中，超過半數人群還沒有打加強針，尤其是老年人，國家範圍內整體疫苗保護力不足的缺陷就顯露出來。
現階段短期內隻能不惜一切代價全員靜止，多次核酸檢驗，嚴格封控，以達到為全體人民完全疫苗接種贏得時間了。 要不然生命的代價太大了。香港就是忽視疫苗接種的前車之鑒。經濟上這也可能是可以承受的短痛吧。 隻要贏得了時間，如果能盡快完善開發出自己的更有效的副作用低的疫苗，同時引進國外效力更高的疫苗，隻有給人人打上加強針，國家才可以安心逐步開放。 人們獲得流動的自由，國際交往有希望慢慢恢複。要不然封到什麽時候是個頭？
但是老年人接種科興的多得多。而且比例非常低。 比如八十歲以上的打過三針的到今天為止才4.3%。 其中科興2.9%， 複必泰1.3%。 打過兩針的分別是25.88% 和10.3%。 加起來36%。 一針的分別是42.73%， 12.57%， 加起來剛剛過55%。 也就是說45% 的老人連一針也沒有打。
哈哈