邏輯醫學
健康長壽，預防是最好的邏輯。
這是一位50歲的女性病人，幾天前突然出現了尿頻、尿急、尿痛的情況。這是非常經典的尿路感染的表現，有過尿路感染病史的人，尤其是女性（女性常見），一看這個描述基本就知道自己是尿路感染了。
門診問診的時候，病人的第一句話就是“醫生，我想我是尿路感染了”。果然，病人尿常規檢測顯示陽性，於是給病人用上抗生素，就讓病人回家了。一般情況下，在用上合適的抗生素之後，尿路感染的症狀會很快改善。?病人如期好起來了嗎？
一點點。第二天，病人尿頻尿急和尿痛的情況有些許好轉，但是並沒有很大程度上的改善。這是為什麽呢？什麽細菌這麽難治？
尿液細菌培養的結果三天後回來，發現病人尿液中的細菌是最常見的大腸杆菌，但是為什麽沒有好起來呢？細菌培養的敏感性檢測發現，病人感染的大腸杆菌剛好對現在正在用的抗生素Macrobid（呋喃妥因）耐藥。Bad Luck！於是，趕緊讓護士打電話通知病人，停用Macrobid，將抗生素改為磺胺類的抗生素——Bactrim DS（複方新諾明）。
原先以為這個病例就到此為止了，
沒想到還是剛剛開始。
是什麽情況的剛剛開始呢？
病人在使用了Bactrim DS抗生素的第二天，出現了發熱的情況。這可是經過細菌培養和藥敏試驗確認過有效的抗生素，為什麽病人情況還會更糟糕，還會發熱呢？
病人回到了門診進行複查，化驗發現白細胞明顯升高，於是考慮病人的尿路感染上行進入腎髒，並發了急性腎盂腎炎。給病人門診打了一針Rocephin（頭孢曲鬆鈉）抗生素，並且加用了另外一種頭孢類的口服抗生素，帶藥回家繼續觀察。希望這雙管齊下，利用協同作用，壓製住這個有一定耐藥性的大腸杆菌。第二天再來門診複查。
第二天，病人的尿路感染的症狀的確是有所好轉了，但是出現了頭痛，以及頸後部不適的情況。????體檢發現有頸項強直。頭痛，發熱加頸項強直（nuchal rigidity），嚴重提示腦膜炎。不是尿路感染嗎？跑到腎髒可以理解，怎麽還跑到腦袋裏了？這八杆子也打不著啊，會是什麽原因將它們聯係在一起呢？
病人立馬被送去了急診室，幾天後電話隨訪病人。病人家屬說在急診室做了頭顱CT掃描和腰穿，最後認定為是服用的Bactrim DS引起的腦膜炎。什麽？抗生素不是治療腦膜炎的嗎，怎麽還會導致腦膜炎？
查閱文獻發現，除了細菌、病毒和真菌引起的腦膜炎之外，還有一種特殊的腦膜炎——藥物引起的腦膜炎（Drug Induced Asceptic Menigitis，DIAM）。
第一例報道的藥物引起的腦膜炎是在1978年，藥物是大家熟悉的布洛芬。而Bactrim的首例是在1983年，病人服用了一劑的Bactrim之後就出現了頭痛，頸項痛，惡心和嘔吐的情況。布洛芬是最常見的，而Bactrim緊隨其後，然後就是抗癲癇的藥物Lamotrigine（拉莫三嗪）。
再回到該病例：
給病人用上了Bactrim DS的第二天便出現了發熱。UTI在沒有及時治療的情況下，有可能會上行，並發腎盂腎炎。但是，理論上來說用上藥敏試驗挑選出來的抗生素，殺菌效果應該很明顯的。因此，很有可能，這個時候就已經是腦膜炎了，而不是常見的並發症腎盂腎炎。
截至目前，Bactrim DS引起的腦膜炎報道全世界隻有30多例，所以不被大多數人熟悉。藥物引起的腦膜炎是一種排除診斷，是在排除了其它細菌、病毒和真菌感染等情況之後，才考慮的診斷。
在臨床上，美國醫生都熟悉的一句話：
“當你聽你馬蹄聲，首先考慮馬，而不是斑馬”
言下之意是：在臨床診斷方麵，我們要首先考慮常見病，常見並發症，而不是一上來就考慮罕見病。這句話經常出現在醫學生的臨床教學上，因為醫學生剛剛上臨床時，往往一下子就會把一些罕見病的診斷套在具體的病人上，如果是按照這種思路，可能會造成很多不必要的檢查和醫療資源的浪費，給病人帶來沉重的心裏壓力，同時還把自己嚇壞了。
大家一定好奇，為什麽藥物會導致腦膜炎？
總的來說機製不明。目前有兩種猜測：藥物對腦膜的直接刺激所引起，或者是藥物造成了機體的遲發性的超敏反應（delayed hypersensitivity type reaction）。
藥物引起的腦膜炎預後怎麽樣？
對於細菌、病毒和真菌的腦膜炎，如果沒有及時治療，有可能會危及生命，或者得上嚴重的後遺症。但是，藥物引起的腦膜炎，隻要停藥數天之後，基本上都可以痊愈。
最後，祝福這個病人快點好起來！
Take Home Message
總結：藥物也可以引起腦膜炎
但你聽到馬蹄聲，首先考慮馬，而不是斑馬
參考資料：
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