邏輯醫學
健康長壽，預防是最好的邏輯。
最近隨訪了一例新冠病人（COVID-19），整個發病過程比較典型，寫出來和大家一起體會一下新冠病情的演變、病人的真實生活和痛苦的後遺症。
新冠病情如何演化？
新冠對家人的影響如何？
新冠後遺症如何？
Mike（化名）是一位51歲的墨西哥人，1周前，他的一個親戚順利出獄了，大家歡欣鼓舞，都替這位親戚高興。但是有一件不妙的事，那就是出獄的這位親戚在獄中被診斷為新冠病毒感染。人出來了，這是要把新冠病毒也帶出來了嗎？
牢房可以關住病人，但是關不住新冠病毒
在接觸了這位親戚之後的第6天，Mike出現了輕度發熱，寒戰，全身酸痛，而且整個人變得無精打采。這是普通感冒，還是被新冠病毒感染了？Mike有高血壓和慢性腎病，特別擔心感染新冠病毒。新冠病毒感染會影響腎髒，這會不會讓他原本就虛弱的腎髒雪上加霜呢？於是他來到了我們Urgent care。
Urgent care可以查血常規和生化，所以能快速的看看病人是否有感染的情況，以及腎髒的功能。結果很快回來了，肌酐1.7（正常0.6-1.3 mg/dL），真的是累及腎髒了嗎？病人記得最近肌酐水平在1.6左右。腎功能稍微一點波動，但是基本還算好。血常規怎麽樣呢？白細胞正常4.5（正常4.4-11.0 K/mm3），但是淋巴細胞的比例有些低20.7% （正常22.7-43.6%）。簡單計算發現絕對值為932，滿足了淋巴細胞減少（lymphocytopenia）的標準（小於1000）。另外就是血小板也有些低147（正常150-450K/mm3）。結合感冒樣的臨床症狀，淋巴細胞減少，血小板減少，需要高度懷疑是新冠病毒感染。那這個病人是新冠感染嗎？
我們Urgent Care中心有提供免下車的新冠檢測（Drive through ），具體流程詳見（來自美國疫情最前線的報道，陽性率超30%）
病人回家之前，給病人做了咽拭子。結果在2天之後出來，Mike果然中招COVID-19。護士打電話告知了結果，並和病人介紹了一下如何在家自我隔離和自我監測。腎功能穩定，呼吸也還好，一般情況下病人會慢慢好起來。
但是得知新冠感染的第二天，病人就給中心打來電話，說自己有些胸悶，呼吸也有點開始急促了，能不能來中心測一下血氧飽和度，給他處方開一個氧氣瓶在家吸氧，病人實在不願意去急診室。電話裏，病人被建議去急診室。門診一般不給新冠病人開氧氣回家吸氧的，如果去急診室血氧飽和度低，就會直接收治入院。
掛斷電話之後，病人並沒有直接去急診室，而是選擇在家再熬幾天看看。但是，隨著呼吸困難的不斷加重，病人在確診新冠的第6天，十萬個不情願的去到了急診室。胸片顯示多發病灶的肺炎（multiple lobe pneumonia），安靜時血氧飽和度還算可以，但是一走動，血氧飽和度就降到了89%。於是，Mike吸著氧住進了醫院。入院診斷：新冠肺炎引起的急性缺氧性呼吸衰竭。入院時淋巴細胞已經進一步下降到648（一周前為932）。在住院期間，病人用了一些利尿劑，血氧飽和度是好了一些，但是腎功能有一些下降了，血小板數量回升至正常。
住院期間，病人的肝髒功能也受到了影響，肝酶逐漸升高。最高時達到了穀草轉氨酶AST：214，穀丙轉氨酶ALT：266，堿性磷酸酶ALP：226。很多並發症大家在新聞或者科普中見的比較多，唯獨肝髒的並發症提的比較少，原因為何？一方麵不知道具體原因；另一方麵肝髒的自愈能力很強，基本不會有明顯後遺症。
新冠感染後的常見後遺症，最常見為疲勞
薈萃分析了52篇文章的8463例病例，發現在非嚴重病人ALT升高占30%，AST升高占21%；而在嚴重新冠病人這個比例是38%和48%。病人如果之前有慢性肝病的，肝髒損傷的概率會更高。如果之前有肝硬化，那死亡率會明顯增加。一項48例的新冠病例屍檢發現：肝髒內有大量的淋巴細胞浸潤，肝髒的血管可能受累。這或許和大家熟悉的新冠病毒侵犯血管內皮細胞有關。
大家可能還好奇家裏人是不是也都感染了？
的確，Mike的妻子也被確診感染了，還好症狀不算嚴重。Mike育有一子一女，女兒18歲，出現了輕度感冒樣的症狀：兒子沒有症狀。子女沒有做新冠病毒的檢測，選擇在家自我隔離。
這個病人的預後怎麽樣？
病人出院時的血氧飽和度為94%，原以為會很快好起來。但是現實和想象是有差距的。出院1周後，病人通過telemedicine聯係到我們urgent care。病人走路的時候還是有些氣喘籲籲。Mike是一名大華府地區的地鐵公司的公車司機，這個狀態怎麽能勝任呢。如果長期的運動時缺氧，也不排除下半輩子可能要與氧氣作伴。不僅喜歡的戶外運動不能參加了，連工作可能都要丟了！
這個病人的肺功能能恢複嗎？
我們一起來看一下《歐洲呼吸雜誌》的一篇文章：
文章分析了病人出院之後的肺功能情況，下圖是肺功能的檢測方法（spirometry），夾住鼻子，往設備裏吹氣。
第一行數字中的FVC（Forced vital capacity）指的是肺活量，指的是最大吸氣之後，最大吹氣的氣量（正常值：男性3500毫升，女性2500毫升）。對於輕者，肺炎和重症肺炎的病人，肺活量似乎沒有多大影響。但是另一個指標卻出現了明顯的下降。是什麽呢？DLCO（Diffuse capacity of Lung for Carbon monOxide），指的是氧氣通過肺部彌散進入毛細血管的能力。
重症肺炎的病人DLCO的值明顯的下降了。氧氣到達肺部是沒有問題，但是彌散進入毛細血管的能力明顯下降了。簡而言之，就是呼吸著氧氣，做著無用功。到達不了血管，就輸送不到全身。檢查的時候看到的是血氧飽和度的降低，而病人自己的感覺就是呼吸困難。已經很用力的呼吸了，但是仍舊覺得不夠。
Mike約了下周看呼吸科，希望他的肺功能檢測不會太糟糕，也希望在呼吸科專家的醫治之下，可以恢複正常生活和工作。
Take Home Message
總結：
新冠感染不僅是個人問題，
也是一家子的問題。
新冠感染不是一時的問題，
也可能是一輩子的問題。
參考資料
uptodate
medcram
圖片和視頻來源於網絡
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