虎落矽穀
有興趣地努力工作，感悟人生。
斷片5秒（上）
“斷片”這個漢語詞語本意是指不相聯屬的、零碎的片段，或指影片放映時膠片斷裂、向前跳過一段情節繼續放映而使得電影中斷一段情節，後來借喻和引申為思維短路如急性酒精中毒、全身麻醉、低血糖或低血壓等使人暈厥而引起的失憶症或跳過記憶等的暈厥現象。“斷片”是指突發的“一過性”意識不清，可以表現為眼前發黑，摔倒在地，持續時間數秒到數分鍾不等，嚴重的可導致頭部外傷、大小便失禁、甚至死亡。臨床上斷片（暈厥）很常見，40%的人一生中至少有一次暈厥（斷片）發作，發病年齡從年輕人到高齡都有。但很多暈厥（斷片）難以查明原因，發病時情況危急，等趕到醫院就醫時卻已經恢複正常。
今年6月份去意大利和瑞士旅行，周五晚上離開並利用前後2個周末，旅行了17天，回到美國後是周二的下午。以前從歐洲或亞洲回來，要麽時差一晚上很快倒好，要麽回美後的前幾天中午會打一個盹（睡著5-15分鍾）。這次因為工作上有很多棘手的事情要處理，回來後的周二到周四前3天晚上由於時差沒有倒好、都沒有睡好，每天晚上隻睡了4個小時，而周三到周五連著3個中午又毫無睡意，這是以前從沒有過的現象。
就這樣支撐到了周五晚上，回家後二女兒已經為我們做好了一桌飯，說今天是我的生日，不用我下廚幫忙，也不用飯後洗碗等廚後工作。我很開心地吃完晚飯，看著在廚房忙忙碌碌的女兒，不忍心就坐在餐桌旁呆坐著和她聊天或離開廚房幹別的事將她一個人留在廚房，想著大門口放著很多天的信件還沒有處理，剛好可以把信件拿到廚房，一邊處理信件、一邊和女兒聊天。於是就起身快步走到大門口，急忙彎腰抱起一大堆信件。由於信件太多，一次沒有能拿完，於是就又彎腰，左手繼續抱著已經拿好的信件，右手猛地下抄抓起剩下的所有信件……。
接下來就是斷片的5秒鍾：我的記憶從第二次彎腰、右手猛地下抄還沒有拿到剩餘信件，就開始中斷了。當時的情形是我右手猛地下抄、拿好所有的信件，起身直立，再向後轉身180度，然後往廚房方向繼續走了2到3步後，就摔倒了。敏感性比較強的女兒聽到重重的摔倒聲，從廚房探過身子、繞過視線的障礙物，看到我趴在大理石地板上一動不動、不省人事，就著急的一邊喊：“嗲爹（Daddy）、嗲爹（Daddy）”，一邊朝我奔過來。我當時確實就像是睡著了，是女兒的呼叫聲喚醒了我，然而我的記憶還停留在第二次彎腰、右手猛地下抄的時刻。我應該是睡著了大約5秒鍾、而且是深度睡眠。就在開始過度到清醒狀態時，女兒急促的呼叫聲讓我以為原本不需要幫忙的她這時可能急需要我幫忙了。我接著斷片前最後的記憶，第二次彎腰、右手猛地下抄，心裏想著：右手下抄持續到底，拿起剩餘所有信件，趕快回到廚房去幫女兒的忙。隨著清醒程度的提高，突然有一個非常舒服、身體很放鬆的階段，那就是有很強的睡意（就像外出旅遊進行了桑拿浴後、全身放鬆想睡覺的感覺），沒有了3天來想睡而睡不著的難受狀態。等到完全清醒時，臉上有一種不舒服的感覺。此時二女兒也已經來到我身邊，焦急地問道：“嗲爹，你臉上怎麽流血了？”我一摸左臉頰，發現眼鏡的邊框在我左臉頰先著地時、將我的臉上磕破了一道口子。看到繼續抱在懷裏的所有信件，此時我才意識到我已經將所有信件拿起來起身回頭走了幾步摔倒在離廚房不遠的地方，而這中間的記憶一點痕跡都沒有，時間也好像直接跳到當下，沒有任何留空或留白的感覺。
這時夫人也來到身邊，看到我從意識模糊中慢慢清醒過來，知道我可能斷片過，就緊張地讓我站起來走直線。並且按著“中風120”的檢查規則對我進行檢查，即：1（看），一張臉不對稱，嘴巴歪。2（查），兩隻胳膊，單側無力，不能抬。0（聆聽），說話口齒不清，不明白。看到我好像一切正常，沒有中風的症狀，就帶我到家附近的CVS，那裏有免費的專業的血壓測量儀。不知是我的血壓不穩還是血壓測量儀不穩定，每次測試結果都不同，開始幾次起伏較大，測量多次後趨於平均約為：70-110，即接近我平時的血壓數據。
當時沒有立即去到醫院的急診室，主要有幾個考量：
（1）我們3個月前剛在台灣做了全身的各種體檢，尤其是心腦方麵做了MR和CT掃描等，專科醫生針對我的心腦情況，除了心髒有稍許T波倒置、瓣膜輕度受損，心髒和腦血管各有一個地方少許狹窄外，在同齡人中是屬於非常健康的，至少在5年內不會得中風和老年癡呆症。
（2）我自己覺得是旅行的17天裏缺覺，那幾天倒時差也嚴重缺覺，想睡卻睡不著。現在因為二女兒做晚飯、並處理廚後工作，身體和大腦突然放鬆下來了。斷片是因為身心疲憊、大腦就開始關閉（shut down）狀態，睡好覺了，就應該沒事了。
（3）雖然女兒看到我斷片後哭得梨花帶雨，但她有看到她朋友幾次斷片的經曆，有一次甚至發生在地鐵裏，過後並無大礙。看到我起來後，一切正常、沒有中風症狀，她也就平靜下來。
（4）夫人打電話給一些醫生朋友，告訴她們我的情況，她們幾乎都提到可能是體位性低血壓、或者是體位性低血糖引起的，如果沒有中風症狀，就不用去急診。加之第二天要去看中醫，可以讓中醫檢查一下。
那天晚上早早去睡，一覺睡了將近8個小時，時差也倒過來了。
第二天周六去看中醫傅醫師，根據我的描述，她觀察了我一會，問我摔倒時知不知道要摔下來、即有沒有意識？現在有沒有頭昏腦脹、有沒有惡心的感覺？她肯定了我的自信：即斷片不是中風引起的，根據對我以前身體的了解，應該不是中風這類等其它危害大的疾病，說我本來就有睡眠呼吸窒息症（sleep apnea，一種在睡眠期間，暫停呼吸或呼吸減弱症狀導致的睡眠紊亂），旅行太疲勞，精神突然放鬆造成的大腦關機而斷片。斷片本身不是重大疾病，她也說可能是體位性低血壓，或者是體位性低血糖引起的。但她看到我左眼充血，關鍵是在無意識的情況下摔倒，跌打損傷的問題比較嚴重，眼睛充血，不知道顱內有沒有出血，如果顱內出血過多也會引起中風。她看到我的神情，覺得我沒有中風的現象，但以防萬一，她給我開了類似雲南白藥的止血藥，一天吃2次，共吃2天，2天後沒有什麽症狀，說明就沒事了。
2天過後，一切正常，但跑步教練叫我暫時不要跑步，因為之前我跑步的心率曲線和其他人不太一樣，雖然跑步多年，但心髒的肌肉特性和跑步新手一樣較弱。參見下圖，許多跑友（例如跑友甲和跑友乙）心率隨著速度有一個相對線性的正比起伏，在加速跑（stride，即每過1分鍾進行15秒鍾快速衝刺跑，4-5次為一組）時，別人能跑出類似“狗牙”的狀態，即速度上去時、心率跟著上去，速度下來時、心率也立即下來。我的第一組心率常常上不去，像是心髒反應較慢，後麵2組的心率很快上去後不能隨速度立即下來。教練建議我應該找心髒科醫生，做一下長時間的心電圖（連續24小時、或48小時），看心髒有沒有問題再決定能不能跑步，若不能跑步就需要改作其它運動。
自從有了這次經曆，此後碰到很多人，各種原因聊起斷片一事，他們當中很多人居然也都有過這樣的經曆，幾乎都提到可能是體位性低血壓、或者是體位性低血糖引起的。而在我斷片之前，我還從來沒有聽說過“體位性”這個說法，生活中卻有不是醫生的很多人也熟知與“體位性”有關的疾病和概念。在和沒有斷片經驗的人談到自己剛剛斷片的經曆，他們都好心地提示我以後動作要小心，慢蹲慢起，不要劇烈運動。而和有斷片經驗的人談到斷片，他們都覺得斷片沒有什麽，不是什麽大不了的事。很多人在健身房裏因為某個動作發生“體位性”斷片，前幾秒還和朋友一邊運動、一邊聊天，突然安靜下來，旁邊的朋友發現她（他）停止了運動、失去了意識。有一個跑友，看到我最近跑步較少，問我怎麽回事。我告訴他我的斷片經曆，沒想到他說：“沒事，你沒事。我年輕時經常斷片，去醫院查了很多次都查不出來什麽原因。後來注意慢蹲慢起，不要餓肚子，就很少發生了”。
發生斷片後，周一上班就預約家庭醫生，居然要等一個月。預約心髒科醫生，居然要等2個月。一個月後和家庭醫生見麵時，我告訴他我的斷片經曆和情況，他用聽筒聽了一會我的心髒，然後說：“你的心髒很好，應該是睡眠不足，加上體位性低血壓造成的”。並且從電腦裏調出我10年來每次看家庭醫生時檢測血壓的報告曲線，平均110 / 70，有幾次標了紅色為90 / 40左右。他說低血壓雖然有斷片的危險，但還是比高血壓好（兩害相權取其輕）。我告訴他我的跑步時的心率隨速度變化的情況，即別人能跑出“狗牙”，心率隨速度有規律地漸變起伏，而我的心率沒有變化或變化突然、不能漸變。我本以為家庭醫生會讓我小心一點。然而他卻說：“那又怎樣（so what）？！我也是跑者，每個人的心率情況都不一樣。我和我兒子也時常發生斷片，你隻要注意不要摔壞了”。他說他兒子班上有小朋友玩耍時，喜歡從背後攔腰抱起，我沒有聽清楚是抱的孩子還是被抱的孩子因為“體位性”變化而發生斷片、失去意識。
他仔細聽了我的斷片經曆，知道我剛從台灣體檢過，他也非常認可台灣的體檢，認為我應該是太疲勞了，缺少睡眠，另外說我可能那幾天缺水導致第三天脫水（Dehydrate）等幾個因素造成斷片。家庭醫生說：“如果發生脫水，則可能會存在低血壓，尤其是從臥姿變成站姿、或彎腰直立時，心率比平常更高，並且流向四肢的血液減少。通常可以根據體征和症狀診斷脫水”。他建議我平時不能缺水，不要猛地彎腰。他還解釋了我的斷片意識狀態和醉酒或麻醉的第三個（最深度的）意識狀態一樣像是深度睡眠了。
當我告訴家庭醫生我沒有中風現象時，他立即告訴我說：這是很多人的誤區，導致大腦血流量減少的情況多為疾病或其它原因引起血液正常心髒回流障礙（從而使心髒泵出血量減少），很少發生在由疾病影響到心髒泵血（通常為心髒疾病）所致，中風雖然會造成大腦血流量的減少，但僅是減少大腦某一局部位置的血流量。所以，中風幾乎不會引起斷片（暈厥），除非極少數患者其中風所累及的部位在大腦維持意識清醒的區域。
家庭醫生給我仔細講解了斷片的前因後果：斷片的正式名稱是暈厥（syncope）亦稱昏厥，是由於多種原因導致的突然的、一時性的腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態，持續時間短，可以自行恢複，發作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地，如果沒有造成跌打損傷就很少有後遺症。
暈厥發生的原因主要是由於大腦低灌注，因此任何引起心排血量降低或外周血管阻力增加的原因都可能引起暈厥。主要分為以下3類：
（一）反射性暈厥（神經介導性暈厥）。主要是交感或迷走神經係統對於不恰當的刺激做出過度反射，引起血管擴張或心動過緩，導致動脈血壓和全腦灌注降低。最常見的當是血管迷走性暈厥，主要由情緒緊張恐懼，疼痛或直立位誘發，常常伴有大汗、麵色蒼白、惡心、血壓下降、脈搏微弱等自主神經過度激活的症狀。這種暈厥多見於兒童和青少年，是由於血壓下降導致腦供血不足，進而引發意識喪失。大多數發生血管迷走神經性暈厥的人並沒有潛在的心血管疾病以及神經係統疾病。
其次還有頸靜脈竇暈厥，由於頸動脈竇附近病變，如局部動脈硬化、動脈炎、頸動脈竇周圍淋巴結炎或淋巴結腫大、腫瘤以及瘢痕壓迫或頸動脈竇受刺激，致迷走神經興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足。還有其它誘因分別是用手壓迫頸動脈竇、突然轉頭、衣領過緊等。另外還有情境性暈厥（包括咳嗽、胃腸道刺激、運動後等）、非典型暈厥等。
（二）直立性低血壓（體位性低血壓）引起的暈厥。表現為在體位驟變，主要由臥位或蹲位突然站起時發生暈厥。如老年病人長期臥床以後轉為直立位時，甚至在健康人站立了很長時間而未活動時也可引起暈厥。這種暈厥是由於機體對血壓調節的失控，尤其是當人從躺著或坐著迅速站起來，它也是暈厥的罪魁禍首之一。
（三）心源性暈厥。主要包括心律失常性暈厥，器質性心髒病及其他疾病引起的暈厥。其中，心律失常性暈厥是最常見的心源性暈厥病因。由於心律失常可誘發血流動力學不穩定，心排血量和腦血流量突然減少或心髒停搏，導致腦組織缺氧而發生。包括緩慢性及快速性心律失常。
例如陣發性心動過速、陣發性心房顫動、病態竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯等，其中最嚴重的為Adams-Stokes綜合征，主要表現是在心搏停止5～10秒鍾出現暈厥，停搏15秒以上會出現抽搐甚至偶有大小便失禁。
另外器質性心髒病及其他疾病引起的，包括主動脈瓣膜狹窄、某些類型先天性心髒病、心絞痛與急性心肌梗死、原發性肥厚型心肌病等。
當我問家庭醫生，我那斷片的5秒鍾是什麽意識狀態，為什麽一點記憶都沒有，顯然沒有了意識，但潛意識也睡著了，沒有下意識的保護動作。家庭醫生讓我了解一下醉酒和打麻醉的3個狀態，我的斷片屬於第三個狀態，即睡著了。
醉酒有3個意識狀態：
（1）微醺，這種狀態還有一點意識。
（2）中度醉酒，這種狀態意識模糊，但潛意識還有知覺。行動能大體正常，有時就像一個孩子一樣，變得可愛而彬彬有禮，許多潛能在這一時刻靈光乍現，讓人刮目相看。但過後沒有記憶。其基本技能和知識卻不會受到影響，行為動作也不會有問題。
（3）酩酊大醉，潛意識也沒有知覺了，像深度睡眠了。
麻醉也有3個意識狀態：
（1）最小鎮靜（Minimal sedation）
幫助患者放鬆並緩解焦慮。這種鎮靜通常被用於局部麻醉（Local anesthesia）和區域麻醉（Regional anesthesia），被用於患者感到不適之處的檢查或手術，但患者仍能保持意識清醒和講話的狀態。
（2）中等鎮靜（Moderate sedation）
也被稱為清醒鎮靜（conscious sedation），通常被用於全身麻醉（General anesthesia）。這種狀態意識模糊，但潛意識還有知覺，對外界的反應和行動能大體正常，但過後沒有記憶。這種鎮靜旨在緩解疼痛，降低意識狀態。中等鎮靜往往用於小手術中，患者對於這種程度的鎮靜作用反應不同。有些患者仍可以講話和做出反應，而另外一些人則進入淺睡眠狀態。
（3）深度鎮靜（Deep sedation），通常被用於全身麻醉（General anesthesia）。深度鎮靜不僅沒有了意識，潛意識也沒有知覺了，像是深度睡眠了，對外界沒有反應。深度鎮靜使得患者對手術全然不知，患者也不能夠講話、也不能回答問題。
可以看出：酒精就像是一種麻醉劑，能刺激大腦。它會先關閉大腦的抑製功能，於是微醺的人會顯得更“活躍”。接下來，當大腦承受不住酒精刺激時，就會短暫休息。再多喝一些，大腦就隻好暫時進入一個長時間休息的狀態了。
斷片也有3種意識狀態：
（1）第一種還有少許意識，兩眼發黑，大腦感覺缺血，頭暈。記得少年時，我在大太陽下觀看走江湖的、賣狗皮膏藥給大眾玩雜耍的時間長了之後頭發暈，還沒有看完表演就躲到樹蔭底下，翻看一本書時，原本的白紙黑字，當時看起來是微黃的紙張、綠顏色的字，感覺還很新奇。10多年前經常坐長途飛機往返亞洲和美國，有幾次從座位起身較快，進到廁所時，有大腦缺血和頭暈的感覺，需要扶著牆緩和幾秒鍾。有時工作中蹲下太久或彎腰起身太急，會出現頭暈的感覺。4年前新冠疫情開始後，開始練瑜伽和太極，其中有很多火呼吸（Breath of Fire）的昆達裏尼瑜伽（Kundalini Yoga），有很多彎腰和拉伸的動作，有2年多從來沒有出現頭暈的感覺。但從2年前開始，跑步很多，停止了瑜伽和太極，頭暈的感覺時有發生。
（2）第二種是失去意識，但潛意識還有知覺，會有自我保護動作，甚至還有其它正常動作，隻是過後全然不知發生了什麽。第二種情況如全身麻醉，中度醉酒。很多人在鍛煉時，會出現體位性斷片，因為某個動作，使得血糖迅速降低，或血壓迅速降低。
（3）第三種是不僅沒有了意識，連潛意識也沒有知覺了，像是睡覺了，摔下來比較危險。這種情況如深度麻醉，或酩酊大醉。我這次斷片就屬於這種情形。
看完家庭醫生，接下來要等到8月29日看心髒科醫生，做一個連續動態心電圖(ECG)，看一看心髒有沒有什麽問題，會引起斷片（暈厥）發生，或者解釋為什麽我跑步的心率曲線和其他跑友不一樣。
（未完待續）
