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不能忘本啊，河邊能有現在的這些臨床觀察機會，離不開老胡的鼎力幫忙。河邊的博客也主要靠老胡的故事吸引讀者。已經有好幾個月沒寫老胡的故事了，現在寫一個，表示一下老胡“人在呢”（賀歲片“沒完沒了”葛優台詞）的意思。
這個月是老胡的好日子，在市民醫院作精神科谘詢（ＣＬ）。精神科是個很特別的科，精神病人具有很強大的擾民能力，需要特殊的病房設計，特殊的管理，特殊的護士護工，所以不是所有的醫院都有精神科病房。市民醫院雖然是一家很大的醫院，有六百多張病床，一百多個住院醫，樓頂能停直升飛機，但是沒有精神科病房。如果有精神病人需要住院，根據醫療保險的不同送到私立或州立精神病院。谘詢的意思是病人是其它科的病人，你隻需要去看看病人，提提建議就行了，不用操心病人頭痛腦熱的事情，也不用操心安排出院。由於沒有精神科病房，就不存在病人需要轉過來的問題，工作就比較簡單輕鬆一些。但不好的地方是，去急診等地方看了病人，覺得需要收到精神科病房，但沒有自己的病房，隻能建議其它醫院來接收。其它醫院的醫生看了病人可以有不同的意見，認為病人不需要住院治療。而且，一個病人被好幾撥精神科醫生問一大堆同樣的問題，即是對醫生資源（本來就遠遠不足，所以醫生們才整天忙得要死）的浪費，也給病人造成不必要的延誤和煩惱。當然，這些都是管理的問題。滑稽的是，州立精神病院就在市民醫院邊上，還有通道相通，老胡這些住院醫分別在兩個醫院輪轉，但是它和市民醫院的上級管理單位不同，所以它對收病人有自己的決定權，不受老胡這班在市民醫院作精神科谘詢的人馬的影響。這種官僚體製直追中國。老胡以前輪轉過的私立醫院自己有精神科病房，就沒有這種人力的浪費。
ＣＬ是精神科裏很有趣的一個分支。嚴格地說，ＣＬ所看的病人是其它科的病人，但是有需要精神科幫助的問題。比如，車禍病人因為骨折住院，由於用止痛藥過多而出現神誌改變。或者病人本來就有精神分裂症，或遭狂抑鬱症，現在因為“上帝告訴我必須禁食二十一天”而絕世造成急性腎功能衰竭，住院急性血液透析等搶救，需要精神科提出關於抗精神病藥物的方案。也有不少病人的會診是因為病人拒絕服藥治療，需要精神科協助判斷病人有沒有作醫療決定的能力。
這麽介紹太枯燥了，還是先舉一個例子。羅賓斯先生是神經科病人，出現神誌改變，頭顱ＣＴ沒發現什麽急性問題，由於病人太胖了，做腦核磁共振檢查的儀器放不下，所以一直沒有機會做。神誌改變，其實不是精神科的專利，內科和神經科都很有經驗。常見的原因有中風，感染，藥物，代謝異常，免疫病等等。精神科被請去會診。大家都知道，精神科醫生最會和病人以及家屬談話獲取病史，精神科寫得病曆一般也比別的科的長，病史，個人史部分翔實生動有內容。被請去會診的主治醫是鮑醫生（是老胡做ＣＬ的上級。是個美國人，來自歐洲），直覺病人的根本問題不是精神科疾病（ＦＵＮＣＴＩＯＮＡＬ），而是有器質性（ＯＲＧＡＮＩＣ）的改變。她問出病人十多年前做過角膜移植，結合病人肌強直等臨床表現，提出需要考慮ＣＪＤ。ＣＪＤ應該算是神經科疾病，前幾年很熱門的瘋牛病就是這一類疾病。令人驚奇的是，神經科病房兩個月不同的主治醫一開始都覺得病人是功能性問題。後來，病人的症狀越來越典型，又將腦脊液樣本送到ＣａｓｅＷｅｓｔｅｒｎ大學ＣＪＤ疾病中心查了 信號轉導蛋白 14-3-3 ，這才基本確定診斷。當然，最終診斷要靠大腦活檢或屍檢。具體到這個病人，很不幸做的是屍檢。這個病例上了當地新聞，因為這種病在這樣一個規模的城市一年也就隻有一例。這個病曆說明要想做精神科ＣＬ，除了精神科知識外，還需要廣博的其它科知識。真是學無止境啊。
再舉一個例子。產科會診，病人孕中期，有少量出血，產科醫生看過了，認為沒有問題。但是，病人說自己想自殺，老胡正好在那裏給另一個病人會診，就被叫過去看。一問病史，病人說自從孩子他爸喜歡上另一個女人搬走後就抑鬱，覺得不想活了。現在住的家裏住著她的繼女，是孩子他爸（還是給個名字吧，就叫他洛佩茲吧）和其他女人生的孩子，這個繼女為人很不錯，照顧她，和她成了朋友。這個繼女的母親也住在一起，和病人的關係也不錯。病人和這個洛佩茲已經生了三個孩子，現在肚子裏的是第四個孩子。洛佩茲先生從來沒結過婚，但是和四個女人一共有十六個孩子。洛佩茲先生自己當老板，做著一個不大不小的生意。但是，洛佩茲先生現在不但搬走了，還不付孩子的撫養費，所以病人一邊抑鬱著，一邊也醞釀著想告他。老胡聽了這麽複雜的關係，嘴裏不說什麽，心裏深深不以為然。心想，沒有工作，不結婚，有這麽多孩子，和這種男人搞在一起，還跟繼女和情敵住在一起成了朋友，男人又跟別人跑了。這麽多事情加在一起不抑鬱才怪呢，要是放在我們這種要求生活安定，禁不起折騰的人身上，早就提前幾年抑鬱上了。問題是，為什麽要讓自己處於這樣的境地？有些人就是這麽把自己往絕路上推，等到出現危機了，就讓社會來救。老胡跟同年級一個來自波多黎各的醫生談起這個病例，波多黎各醫生說，一點都不新鮮，西班牙裔的很多女人就是這樣生活的。她們不願意去工作，也沒受過多少教育找不到什麽好工作，找個男人生孩子，得國家補助，要是男人走了但是付撫養費也沒什麽問題，如果不付撫養費她們就要打官司了。
這就是美國，一邊有些人拚命工作，忙到沒有時間生育孩子，很多人四十歲還沒有自己的孩子，但是被抽很高的稅，工資抽稅，買東西抽稅；另一邊另一些人則不工作不交稅，還得到各種福利和救濟，養一大堆孩子，三十歲就當祖母。這種製度養懶人之處比起中國想當年的大鍋飯有得一拚。話題有點扯遠了，和精神科谘詢已經完全沒有關係，就此打住。
