血液透析患者的中醫藥治療及中醫護理現狀

 

血液透析患者的中醫藥治療及中醫護理現狀
李曉娟，唐 棠，欒 潔，邱模炎
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中國中醫科學院望京醫院血液淨化中心，北京，中國
通訊作者：邱模炎，E-mail: [e-mail]
【摘要】綜述血液透析患者的中醫藥治療及護理現狀，通過有關血液透析的相關文獻整理研究，分析了目前血液透析患者的中醫藥治療幹預及護理現狀，提出了今後血液透析的中西醫結合研究應著眼於技術規範、橫向比較評價、繼承創新等，以建立規範、形成標準，做到有據可循地防治血液透析患者的並發症，更好地提高血液透析患者的生存率與生存質量，促進患者回歸社會。

Treatment of Chinese medicine and Chinese medicine nursing
status of hemodialysis patients
Li Xiaojuan, Tang Tang, Luan Jie, Qiu Moyan
Blood Purification Centre, Wangjing Hospital of CACMS, Beijing, China
Received: Jan 09, 2015 Accepted: Jan 22, 2015 Published: Mar 31, 2015
DOI:10.14725/gjanp.v2n1.a1017 URL:http://dx.doi.org/10.14725/gjanp.v2n1.a1017
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Abstract
This paper aims to present situation of traditional Chinese medicine therapy and nursing of hemodialysis patients, to review relevant literature on hemodialysis and to analyze and understand the hemodialysis patients with traditional Chinese medicine therapy and nursing. It is put forward that the future research should focus on specification of hemodialysis lateral comparative evaluation
development, etc., in order to standardize and form evidence-based prevention intervention in hemodialysis patients with complications, better improve the quality of survival in hemodialysis patients.
 

2013 年劉誌紅院士在 Nature Reviews Nephrology 發表的綜述[1]首次向國際學術界介紹了中國腎髒病的發展現狀。文中指出，在過去 10 年間，中國慢性腎髒病患病率不斷增長，患病人數已超過 1 億。而其中有一部分患者會不可避免地走向終末期腎病階段（end-stage renal disease，ESRD）。根據中國腎髒數據係統的數據，截至 2012 年底血液透析的患者數約為 27 萬，血液透析無疑是目前最重要、所占比例最大的腎髒替代治療方式。但是由於血液透析隻是一種替代治療，並不能替代腎髒的全部功能，同時需要建立體外循環，血液透析的急慢性並發症是臨床中常見問題，也是影響患者透析效果甚至導致患者死亡的重要因素。
2006 年有作者認為心腦血管疾病、感染和營養不良占死亡原因的 83.6%，對血液透析患者合理管理，預防和正確處理上述合並症，將延長血液透析患者的預期壽命[2]。目前，對於維持性血液透析患者可以出現的多種並發症，諸如殘餘腎功能進一步丟失、一些急慢性並發症、生活質量下降、營養不良、免疫力低下、微炎症狀態等，現有的常規治療缺乏行之有效的解決方法，而中醫藥防治幹預及護理措施有一定的優勢，現綜述如下。
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Published by New Century Science Press 7
1 中醫藥在血液透析患者中的應用現狀
有研究表明在常規治療的基礎上，使用中醫藥幹預對於控製血液透析患者的急、慢性並發症有一定療效和優勢。
1.1 保護殘餘腎功能 終末期腎病患者殘存的腎單位可以排出一定量的代謝廢物，特別是一般透析難以清除的中大分子物質，其在調節機體體液平衡、鈣磷代謝、改善透析患者的貧血及營養不良，降低遠期並發症等方麵的作用是不可替代的。保存殘餘腎功能對血透患者降低病死率、提高生活質量具有重要的臨床意義[3-4]。遺憾的是所有終末期腎病患者的殘餘腎功能都會不可抗拒的逐漸丟失，血液透析甚至會加速這一過程的進展。已有的一些臨床研究顯示中醫藥具有保護殘餘腎功能、延緩殘餘腎功能衰竭的作用。張莉等[5]通過隨機對照研究觀察到百令膠囊可以延緩血透患者殘餘腎功能的進一步丟失（以殘餘腎肌酐清除率及殘餘腎尿素清除率為觀察指標），且具有提高免疫和抗炎作用。檀金川等[6]研製保護殘餘腎功能的延腎 1 號衝劑能夠延緩尿量減少、保護透析患者殘餘腎功能，並考慮其機製可能與中藥降低了血 IL-1B、IL-6、TNF-A、ET-1、Ang-Ⅱ等細胞因子的含量有關。

1.2 幹預血液透析急、慢性並發症 伴隨血液透析脫水過程，血容量不斷下降、隨之血管張力下降、心髒收縮舒張功能異常等，而引起血液透析相關低血壓。病人表現為大汗淋漓，四厥肢冷，屬中醫“厥脫”範疇。

有報道顯示益氣養陰、回陽固脫的方法如參附注射液[7]、不同生脈製劑[8]和非藥物療法如灸療[9]可以有效的糾正透析低血壓。蛋白質－能量營養不良是維持性血液透析患者常見問題，大約 33%的血透患者存在輕至中度營養不良，6%～8%的患者存在重度營養不良[10]。近年的研究表明，營養不良會影響患者的生存質量和預後[11]。林啟展等[12]采用健脾補腎活血中藥膏方在一定程度上改善了血透患者營養不良狀態；孫仲益等[13]報道使用調理脾胃灸法可使血透患者的營養不良比例顯著下降，且療效的持續時間較長。

1.3 改善血透患者生活質量 生活質量是一個多維度的概念，包括身體機能狀態，心理與社會滿意度，健康模式以及與疾病相應的自覺症狀等廣泛鄰域。因疾病和並發症的影響及治療的需要，血液透析患者的生活質量較普通人群顯著下降。有研究[14]觀察到在特定穴位如足三裏、關元、三陰交等進行灸療對血透患者營養狀況和生活質量（SFTM 生存質量量表）都有改善作用。

1.4 中藥透析液的應用 常規透析液隻能選擇性地糾正某些電解質紊亂和調節酸堿失衡，對貧血、脂質代謝紊亂、血液流變學異常、免疫功能低下及頑固性高血壓等並發症則顯得力不從心，輔助以靜脈用藥則可能會引起尿毒症患者容量負荷過重，加重或誘發高血壓、心力衰竭等並發症，透析液中用藥可以避免這種不足。包昆等[15]使用益氣固腎液（黃芪、三七等）加入透析液，3 個月後治療組人均感染次數下降，C3、C4、CH50 均顯著提高，治療組明顯優於對照組（P＜0.01），推測中醫透析液可增加患者補體生成，改善透析
膜生物相容性以減少補體的損耗，從而降低了感染發生率。

1.5 其它 此外，中醫藥在治療其它並發症及減輕患者不適症狀方麵也有較好療效，如緩解頑固性皮膚瘙癢

[16]、改善睡眠[17]、治療腎性骨病[18]等具有優勢。

2 中醫護理在血液透析患者中的應用現狀

有研究表明在常規治療的基礎上，通過中醫辨證來為患者實施護理，對患者的情誌、飲食、起居、基礎護理、社會支持係統以及並發症進行中西醫綜合護理，提高了患者的生活質量，增強了患者的社會適應能力，延長了生存時間[19]。勒方等[20]通過臨床隨機對照研究在血液透析的基礎上配合中醫護理操作，在改善患者不良情緒、頭痛失眠、納差嘔吐、皮膚瘙癢等方麵取得了良好的效果。

2.1 調情誌 多數血液透析患者因長期受疾病的折磨，心理壓力大，經濟負擔重，常出現焦慮、抑鬱、孤獨無助和悲觀失望等心理問題。精心的護理及患者家庭社會的支持是預防或緩解這些心理問題的關鍵[21]。文鴻等[22]通過臨床對照試驗在腫瘤合並腎功能衰竭患者血液透析中實施中醫護理，有效的緩解了患者的不良情緒，降低並發症發生率，提高治療依從性，促進醫患和諧，護理效果顯著。尹劍宏[23]中醫護理人文關懷維持性血液透析隨機平行對照研究一文表明合理的人文關懷可改善患者的心理狀態，促進遵醫行為，並可
提高護理滿意度。
2.2 止皮癢 皮膚瘙癢是尿毒症維持性血液透析患者最常見的並發症之一，發生率約為 58%～90%[24]。主要表現為全身或局部不同程度的瘙癢，發作時患者難以忍受，煩躁不安，輾轉難眠，嚴重影響患者的生活質量。李良[25]臨床隨機對照研究顯示，采用中藥內服、外洗治療血液透析性皮膚瘙癢症可明顯緩解皮膚瘙癢程度，且無明顯不良反應。王朔等[26]研究顯示中藥藥浴可以取得其他療法所不能比擬的止癢效果和優勢，且這種外用法避免了內服增加超濾量的危險。石春珍等[27]采用血液灌流聯合耳穴貼壓治療尿毒症瘙癢，症狀明顯減輕。
2.3 促睡眠 有研究[28-29]發現，失眠在維持性血液透析患者中非常常見，其發生率在 50%～80%。陳建芬等[30]對維持性血液透析失眠的患者在保證充分血液透析、鎮靜催眠藥物治療基礎上，輔以中醫情誌護理、推拿、按摩、足浴熏洗等中醫護理，改善了患者睡眠質量。周鳳華[31]等對常規血液透析且均患有失眠的患者120 例，辨證分型後予中醫護理，並以神門、皮質下、枕、垂前、失眠為主穴，以心、肝、脾、腎、膽、胃為配穴，采用王不留行籽壓法進行耳穴壓豆治療。以治療前後入睡時間、睡眠時間、覺醒次數作為評價指標。並分析治療前後睡眠改善患者人數的差異性。結果與治療前相比，耳穴壓豆治療後患者入睡時間縮短、睡眠時間延長、覺醒次數減少，且差異均有統計學意義（P＜0.01）。朱煒等[32]臨床對照實驗，觀察組患者在對照組的護理基礎上進行中醫安神護理幹預，包括足部熏洗、穴位按摩、安神貼敷眼罩使用等，分別於幹預前後采用匹茲堡睡眠質量指數問卷( pitsburgh sleep quality index，PSQI) 、抑鬱自評量表（self-rating
depression scale，SDS）對兩組患者進行評價和比較。結果幹預前及幹預後 20 天 兩組患者的 PSQI 和 SDS 評分差異無統計學意義（P ＞ 0.05）；幹預後 40 天，觀察組患者的 PSQI 和 SDS 評分均優於對照組（均 P ＜0.01）。結論中醫安神護理可有效改善血液透析患者的抑鬱、失眠狀況，提高其生活質量。

2.4 護血管 動-靜脈瘺是維持性血液透析患者的生命線，它的充盈與否，直接關係到透析的過程和質量，若動-靜脈瘺閉塞，患者需要重新做瘺，既增加患者的痛苦，又增加了患者的經濟負擔。聶金梅等[33]觀察中西醫護理維持性血液透析動-靜脈內瘺療效，對 110 例住院及門診患者采用中西醫結合術前護理、術後護理、內瘺使用期間的護理、內瘺常見並發症進行觀察，得出中西醫護理維持性血液透析動-靜脈內瘺效果顯著。

其中指出選用中藥（桃仁 35g，芍藥 20g，桂枝 15g，丹參 25g），煎汁 3000ml，敷於術側肢體 2～3 次，可以促使瘺管盡快“成熟”。同時，患者血壓過低時也可用上述湯劑浸泡內瘺側肢體 10～15min/次，2～3次/d，促進血液循環，避免內瘺堵塞。邊紅萍[34]應用活血通脈方濕敷治療血液透析所致動靜脈內瘺血管炎，臨床療效優於 50%硫酸鎂濕敷治療。薛建雲[35]自製中藥護瘺洗劑用於穿刺前內瘺血管熱敷，觀察隨訪 10個月，比較兩組內瘺直徑、流量和並發症發生率，發現護瘺洗劑局部熱敷可延長自體動靜脈內瘺使用時間，提高動靜脈內瘺的血流量。

2.5 防痙攣 肌肉痙攣是透析中常見急性並發症，發生率 20%[36]，多出現在透析治療的中後期，發作時肌肉突然強直性收縮，牽掣，疼痛劇烈，持續數秒或數分鍾。邱玉紅[37]通過隨機對照研究，觀察組在辨證施護的基礎上開展循證護理，在遵循證據的護理實踐中融入中醫理論的精華，取得了顯著的效果，護理後血液透析病人低血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣等並發症的發生率明顯下降。薑淑媛等[38]通過臨床對照試驗對血液透析並發肌肉痙攣的患者采用中醫特色護理，有效的降低了肌肉痙攣的發生率。

2.6 其他 此外，中醫護理在其它並發症及減輕患者不適症狀方麵也有較好療效，如幹預便秘[39]、不寧腿綜合征[40]、高血壓[41]等具有優勢。

總之，中醫藥治療在替代腎髒治療過程中的合理地應用，輔以特色的中西醫護理，可以提高透析效果,降低醫療費用，緩解透析相關症狀,促進患者社會回歸，減輕社會負擔，對於提高終末期腎病患者的生存質量有著重大意義。但目前中醫護理處於零散、經驗式的狀態，如何整理、充實、發展中醫護理，使中醫護理係統化、規範化，是今後中醫護理研究的重要任務之一[42]。由此可見血液透析的中醫護理研究應著眼於規範、橫向比較評價、發揚等方麵，以求規範、有據可循的預防、幹預血液透析患者的並發症，更好地提高血液透析患者的生存質量。而發揚中醫藥及中西護理在血液透析領域作用的首要任務和工作基礎，就是建立相關適合中醫、中西醫機構的血液透析病曆規範及護理文件書寫規範，進而使臨床及科研工作有據可循、進行橫向比較評價。由此可見規範血液透析中西醫護理文件的書寫是發揮中西醫特色護理的基礎，也是迫在眉睫需要開展的研究。
【參考文獻】
[1] Zhi-Hong Liu. Nephrology in China[J]. Nat Rev Nephrol, 2013, 09 (09) : 523-528. http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2013.146 ;
PMid:23877587
[2] 左力, 王梅. 北京市血液透析的現狀和存在問題[J]. 中國血液淨化, 2007, 09 (06) : 465-467.
http://dx.doi.org/10.3969/j.issn.1671-4091.2007.09.001
[3] Betheda MD. US Renal Data System. USRDS 2011 Annual Data Report: Atlas of chronic kidney diseas and end-stage-renal
disease in the United States[R]. National Institutes of health. National Institute of diabetes and digestive and kidney diseases,
2011.
[4] Wang AY, Lai KN. The importance of residual renal function dialysis patients[J]. Kidney Int, 2006, 69(10): 1726-1732.
http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5000382 ; PMid:16612329
[5] 張莉, 蔣春波, 金偉民. 百令膠囊對血液透析患者殘餘腎功能的影響[J]. 湖北中醫雜誌, 2012, 34 (8) : 13-14.
http://dx.doi.org/10.3969/j.issn.1000-0704.2012.08.006
[6] 檀金川, 趙玉庸, 王剛, 等. 延腎 1 號衝劑對血液透析患者殘餘腎功能的影響[J]. 中國中西醫結合雜誌, 2003, 23 (10) :
781-782. http://dx.doi.org/10.3321/j.issn:1003-5370.2003.10.01
[7] 曾莉, 冼啟經. 參附注射液治療血液透析相關性低血壓[J]. 廣東醫學, 2007, 28 (12) : 2025-2026.
http://dx.doi.org/10.3969/j.issn.1001-9448.2007.12.064
[8] 王紹華, 邱模炎, 李葆青, 等. 邱模炎應用生脈不同劑型防治透析低血壓的臨床經驗[J]. 中華中醫藥雜誌, 2010, 25 (4) :
634-636.
[9] 李葆青, 邱模炎, 李楠, 等. 灸法治療血液透析中低血壓的臨床觀察[J]. 世界中醫藥, 2013, 08 (10) : 1233-1236.
[10] Sharma PK, Sahu KM. Nutrition in dialysis patients [J]. Indian Med Assoc, 2001, 99 (04) : 206-213.
[11] Akdag I, Yilmaz Y, Kahvecioglu S, et al. Clinical value of the malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome for long-term
prediction of cardiovascular mortality in patients with end-stage renal disease: a 5-year prospective study[J]. Nephron Clin Pract,
2008, 108 (02) : c99-c105. http://dx.doi.org/10.1159/000113526 ; PMid:18212491
[12] 林啟展, 周敏, 宋智智, 等. 健脾補腎活血膏方對維持性血液透析患者營養不良狀態的影響[J]. 中華中醫藥雜誌, 2012, 27
(06) : 1709-1711.
[13] 孫仲益, 邱模炎, 郝建榮, 等. 調理脾胃灸法改善血液透析患者營養狀況的多中心臨床研究[J]. 現代中西醫結合雜誌, 2012,
21 (07) : 685-687. http://dx.doi.org/ 10.3969/j.issn.1008-8849.2012.07.001
[14] 孫慧, 邱模炎, 李葆青. 灸療對維持性血液透析患者生存質量的影響[J]. 中國針灸, 2008, 28 (05) : 321-324.
[15] 包昆, 楊霓芝, 陳孝銀, 等. 益氣固腎透析液對維持性血透患者血清補體功能的影響[J]. 新中醫, 2001, 33 (07) : 16-17.
[16] 董一民, 周龍珍, 孫麗萍. 中藥外洗配合血液透析治療尿毒症瘙癢的效果觀察[J].中國實用醫藥, 2007, 2 (12) : 62-63.
http://dx.doi.org/10.3969/j.issn.1673-7555.2007.12.059
[17] 周敏, 林啟展, 吳秀清. 耳穴貼壓法對維持性血液透析患者失眠的幹預作用[J]. 中華中醫藥雜誌( 原中國醫藥學報) , 2013,
28 (03) : 855-857.
[18] 劉世巍, 張寧, 李同俠, 等. 補腎活血法幹預長期維持性血液透析腎性骨病患者中醫證候的研究[J]. 北京中醫藥大學學報,
2012, 35 (11) : 786-789.
[19] 劉玉靜, 馮霞. 維持性血液透析患者的中西醫護理[J]. 河北中醫, 2007, 29 (07): 656.
http://dx.doi.org/10.3969/j.issn.1002-2619.2007.07.055 
Global Journal of Advanced Nursing Practice，2015,Vol.2,No.1 journal.newcenturyscience.com/index.php/gjanp
10 ISSN 2375-8422 (Print) ; ISSN 2375-8430 (Online)