閑情逸致
快樂人生
在老百姓“看病貴看病難”難以解決的今天，有些學者專家轉向提倡毛澤東時期中國搞的第一次農村合作醫療。目前對合作醫療的評價基本上是正麵的，而且在農村覆蓋95%以上人口的新型農村合作醫療也源自第一次農村合作醫療。現在讚揚合作醫療的人最愛引用的是世界衛生組織於20世紀80年代的一份考察報告中說的“中國農村實行的合作醫療製度，是發展中國家解決衛生保障的唯一範例”，以及“初級衛生工作的提出主要來自中國的啟發。中國在占80%人口的農村地區，發展了一個成功的基層衛生保健係統，向人民提供低費用和適宜的醫療保健技術服務，滿足大多數人的基本衛生需求，這種模式很適合發展中國家的需要”（張自寬）。
許多崇拜毛澤東的左派學者把當時的農村合作醫療當成毛的偉大功績之一。甚至境外學者也認為非常成功，比如台灣成功大學醫學院公共衛生研究所教授陳美霞認為合作醫療非常具有創新性和適用性。她還認為赤腳醫生的轉診是先進的守門人製度設計。
確實，根據官方數字，與民國末期相比，1981年中國的嬰兒死亡率從200‰下降到37‰，同期人均壽命從35歲增加到了68歲，所以許多學者把這個功勞都看成是推行合作醫療的成果。
實際上，毛澤東時期的農村合作醫療不過是政治運動的產物，對於農民的健康並沒有提供實質性的改善。而且跟現在的新農合相比，當時的合作醫療資金還是來自農民自己，完全沒有政府補貼，而且農民也不會因為實行合作醫療受到少交公糧的優惠。值得一提的是，跟合作醫療差不多同時期實行的農村赤腳醫生製度倒是對農村衛生改善起到了較為明顯的作用。
一、第一次農村合作醫療的發展曆程
第一次傳統農村合作醫療在我國經曆了三個時期，1955年到1968年是產生和興起時期，從1968年到80年代初是大發展時期，80年代中後期為其衰落期。
1952年開始合作化運動後，東北地區有些合作社就創辦群眾集資入股的醫藥合作社，以解決廣大農村缺醫少藥問題。這被視為合作醫療製度的雛形。在1955年合作化運動高潮時期，不少省份的農村出現了合作社舉辦的保健站和醫療站。現在普遍認為山西省高平縣米山鄉靠農民集資並由合作社出補助金建保健站是最早的合作醫療形式。這些經驗被全國推廣，1956年6月30日的全國一屆人大三次會議通過的《高級農業生產合作社示範章程》規定：“合作社對於因公負傷或因公致病的農民群眾要負責醫治，並且酌量給以勞動日作為補助。” 1959年11月在山西稷縣召開的全國農村衛生工作會議肯定了合作醫療製度，並隨後報中央在全國推行。1960年舉辦合作醫療的大隊在全國大約有40%.但是從1959蔓延到196年的三年大饑荒後，劉少奇等人改變了毛澤東大躍進的政策，實行合作醫療的大隊又減少了。
1965年6月，毛澤東發出著名的“六二六指示”：“把醫療衛生工作的重點放到農村去”，但合作醫療並沒有全麵鋪開。1968年，毛澤東批轉了湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫療的經驗，稱讚“合作醫療好”。那時文革發動不久，毛的話在當時恰逢“一句頂一萬句”，由此掀起合作醫療的風潮，到1976年，全國90%的大隊舉辦了合作醫療。1978年雖然文革結束，但合作醫療作為社會主義因素依然受到當時領導人重視，被寫入1978年憲法。直到1979年後才開始衰落。
合作醫療從興起到衰落有一個波動過程。下表是各個年份全國實行合作醫療的大隊比例：
1958 1960 1962 1968 1971 1975 1976 1980 1983 1985
10% 32% 46% 20% 74% 75% 90% 69% 11% 5.4%
（上表來自《合作醫療與赤腳醫生研究》）
二、第一次農村合作醫療的實施情況
合作醫療以大隊（行政村）為單位，全國各地做法不一。有些大隊是社員每年交幾塊錢後，對於日常小病不收費，有些大隊是不用社員交錢，但每次看病交幾分錢算作合作醫療基金，其餘的由大隊補。也有的既要社員每年交合作醫療費，每次看病也要交少量的錢。少數富裕的大隊則不需要社員交錢，資金全都由大隊出。對於要需要社員交合作醫療費的形式，基本都是從工分中來扣除，這就給了大隊幹部強行推廣的便利。
實行合作醫療的大隊，農民到合作醫療站看病時很少的錢，給的藥也是非常便宜的常見藥。有些合作醫療站的赤腳醫生自己采集中草藥。如果是危重大病急病，就需要轉診到公社衛生院，看完病，回來報銷一部分或全部報銷。隻有極個別情況下，才能轉診到縣醫院。
目前的文獻，許多學者已經發現合作醫療作用有限，而且其可持續性尤其脆弱。其固有的弱點包括：1，逆向選擇。農民有了病都去看病報銷，但身體沒病的人每年交幾塊錢就不願意交。富裕的大隊可以靠集體公益金支撐，但貧窮的大隊就支撐不下去了。2，道德風險。反正看病不花錢，稍微有點不舒服就去看病，合作醫療基金難以為繼。3，幹部與社員的不平等。一個是幹部極其親友可以吃好藥，普通農民隻能吃便宜藥；並且，當時農民如果要轉診到公社醫院或縣醫院，就得赤腳醫生簽字。幹部和親友比農民更容易轉診。而且轉診後，幹部及其親友容易報銷，普通農民不容易報銷。這樣，普通農民就不太願意參加了。
三、第一次農村合作醫療的衰落和瓦解
合作醫療在合作社的風潮中產生並被推崇，但是隨著三年大饑荒後中央政策重新轉向尊重農民自主權，實行合作醫療的大隊又逐漸減少。到了1968年，毛澤東批示“合作醫療好”，根據中央文革部署，搞合作醫療的大隊迅速增多，1976-1979年維持在最高狀態。到80年代後迅速衰落下去。
可以看出，合作醫療的興衰幾乎和左的政治運動的狂熱程度是合拍的。每當合作化或社會主義運動高漲時，實行合作醫療的農村就增多；而政治運動一減少，實行合作醫療的農村也就跟著減少了。即便是靠政治運動強行推進，合作醫療往往也是“一緊二鬆三垮台四重來”。當80年代開始分田到戶，大隊作為經濟實體趨於瓦解的時候，合作醫療趨於式微就不難理解了。
就合作醫療衰落的具體原因，學者有各種分析，都有各自的道理。歸結起來主要是：1，合作醫療固有的弱點，包括逆向選擇、道德風險以及幹部社員不平等。2，集體經濟的瓦解。支撐合作醫療的，很大部分是大隊的集體經濟。即便是農民交幾塊錢合作醫療費的地方，往往也要有大隊的公益金補助，少則千把塊錢，多則上萬塊錢。分田到戶後，集體經濟瓦解，也沒有組織者強力動員，於是合作醫療解體。3，政治因素。從前麵對合作醫療興衰趨勢的分析，就可以看出它跟隨政治運動而起落。在毛當權時期，合作醫療被當成政治表現，任何質疑和有礙推行的言行都被批判和鬥爭，從而帶有強烈人治色彩。合作醫療和毛澤東、文革綁在一起，成為路線鬥爭的工具，最終也成為犧牲品。
筆者認為，合作醫療是一種保險，而且是沒有政府補貼的保險。合作醫療要可起到保險作用，其基金應該至少等於農民正常看病的費用。農民日常到赤腳醫生那裏開點藥或打個針費用都是很低的，即便不合作，農民也是看得起的。合作的好處應該是預防大病。但實際上農民很難享受到免費或廉價治大病的好處。而治小病用不著合作醫療，農民也看得起，這主要得益於赤腳醫生製度。農民得大病轉診到上級醫院很難報銷，甚至成了“農民交錢，幹部看病”，其根本原因是籌資水平跟不上正常的治病費用，所以隻能由大隊幹部決定哪些少數人有權享受大病醫療的好處。而籌資水平低是因為政府實行犧牲農民發展工業的策略，城鄉二元分割體製使得農民不但受到禁錮而且長期處於貧困之中。農業的生產力本來就低於工業，再通過統購統銷和工農業剪刀差向外輸出利益，農村就不可能有足夠的資源用於農民看病了。所以合作醫療出現捉襟見肘的現象是必然的，如果沒有政治運動的強力動員，其衰落也是必然的。
四、第一次農村合作醫療時期的赤腳醫生
所謂赤腳醫生，就是經過簡單醫學培訓的農民，充當農村三級醫療網最底層的鄉村醫生。因為他們的身份是還是農民，如同“民辦教師”，而南方的農民往往打赤腳，所以稱為赤腳醫生。赤腳醫生還要一個來源就是下放到農村改造的醫學界知識分子。他們不但本身醫療水平較高，而且還能培訓其他赤腳醫生。
1965年毛澤東對此大加批判，稱衛生部為“城市老爺衛生部”，並發出著名的“六二六”指示：“把醫療衛生工作重點放到農村去”。毛還明確指示要較快的培養出“醫術不高，但在農村最需要、最實用的人才”。1966年開始大規模培養半農半醫的農村衛生員，1968年後在大隊工作的這些衛生員通稱為赤腳醫生。
值得指出的是，毛澤東的指示並不能代表毛重視農民，恰恰相反，城鄉二元分割體製就是毛主導完成的，而且梁簌銘因為批評“工人上天，農民下地”受到毛的批判。結合曆史情境分析，在文革前夕，毛為了發動對掌權的劉鄧一派開展鬥爭，所以才拿農民看病問題來說事。
有些人提起赤腳醫生往往是頭戴鬥笠，身背急救包、手拿紅寶書，打著赤腳，全心全意為什麽服務的光輝形象。實際上，赤腳醫生不過是個受人尊敬的公共職位罷了。也有個別道德敗壞的赤腳醫生借機騙錢甚至奸汙婦女的報道。況且畢竟隻受過短期醫學培訓的赤腳醫生醫術有限，除了常見小病，對危重病、急病和不常見病往往無能為力，誤診等醫療事故也非常普遍。
分田到戶的家庭聯產承包責任製推行後，合作醫療大麵積瓦解。赤腳醫生的人數大幅下降，到1983年降到了120萬人。1985年64萬赤腳醫生通過了衛生部考試，被授予鄉村醫生證書，另外有65沒通過考試，統稱為衛生員。赤腳醫生的曆史就此結束。但赤腳醫生改為鄉村醫生後，仍然是給農民看病的主力。
赤腳醫生給村民看病，鑒於藥物缺乏，有些赤腳醫生自製中藥。同時，赤腳醫生對急性病人要隨叫隨到，還負責接生防疫和公共衛生。赤腳醫生的推行能夠在很大程度上增加人均壽命，這是因為：（1）赤腳醫生遍布鄉村，用藥便宜，農民看病方便；（2）跟舊式村醫相比，赤腳醫生應用西醫，比中醫防治常見小病更有效；（3）赤腳醫生使得大規模防疫成為可能；（4）赤腳醫生中推行的新式接生法，極大的降低了嬰兒死亡率。
所以，如果說毛澤東時期我國醫療衛生還有些成就，主要就應該歸功於赤腳醫生。
五、一個電話采訪的案例
為了直觀了解六七十年代農村合作醫療的情況，筆者通過電話采訪，隨機調查了八個農村，情況如下：
編號 地方 有沒有合作醫療 實行的時間
1 河北省大名縣某村 有一陣準備過，但沒實行 準備是在七十年代
2 河南省鄢陵縣某村 沒實行過
3 山東省沂南縣某村 沒實行過
4 湖北省隨州市某村 實行過兩三年 文革開始不久
5 江蘇省宿遷縣某村 實行過幾年 七十年代初
6 山東省榮成市某村 實行過多年 七十年代
7 江西省南城縣某村 實行過十幾年 整個七十年代前後
8 浙江省縉雲縣某村 實行過好多年 七十年代
這8個例子之外，還有個對吉林省樺甸縣某村農民的電話采訪。因為他們村離大隊還有十幾裏山路，所以平時村民有個小病都是村裏的衛生員看看就完了，少數人去過大隊看赤腳醫生，沒有人去過公社或縣醫院看過病。所以他甚至不知道有沒有搞過合作醫療。
在這個例子裏，有三個大隊根本沒實行，有三個實行了沒幾年就停了，有兩個實行的年頭較長。這說明在有強製措施的情況下合作醫療也沒有受到農民的真正歡迎。假如沒有大隊扣除社員工分的強製手段，而是靠農民主動繳費，可能合作醫療的推行更困難的多。90年代的第二次農村合作醫療的失敗就是例子。當時在政府的全力推動下，搞合作醫療的行政村最多也不過17%.
對於三個沒有實行合作醫療的三個地方，當然農民是自費看病，不過日常到大隊衛生室看病也很便宜。1號本村還有個自學的村醫，不在村衛生室，但也常給村民看病。這說明即便村民不交合作醫療費，平時找赤腳醫生花錢看病也很便宜，交費後平均下來不一定更便宜。
既然調查的8個大隊竟然有3個從來沒實行過合作醫療，說明各種研究資料上最多高達90%以上的大隊參加過合作醫療是有很大水分的。計劃經濟時期，數字造假一點都不奇怪，何況是不用上稅的吹牛。
六、第一次農村合作醫療效果評判
合作醫療本身就是政治運動的產物，並沒有真正的生命力。因為村民不合作也看得起小病，合作也依然看不起大病。
可以發現，合作醫療並沒有受到農民熱烈歡迎。有些地方根本沒實行，有些地方實行幾年就停了。那些能實行下去的地方很可能是因為大隊幹部有特殊好處。既然是一種醫療保障，有大病到上級醫院看病能報銷才能體現出合作醫療好處，但是報銷權掌握在大隊幹部手中，沒有客觀標準。所以隻要有集體經濟存在，是否有合作醫療都是這個結果。
曆年來，讚揚新中國醫療成就的人都把民國時的高嬰兒死亡率、高產婦死亡率、低人均壽命、高傳染病發病率和死亡率和現在的數字進行對比，得出進步巨大的結論。刨去可能的統計水分不論，國民衛生健康狀況肯定比民國時期強多了。這主要歸功於公共防疫、新式接生，而這兩項成就都是在培養出上百萬赤腳醫生後取得的。合作醫療的功勞主要是對赤腳醫生的培養有幫助。是赤腳醫生的這兩項工作，改善了以上四項衛生指標。可以說，歸功於合作醫療一切讚美之詞，其實都可以認為是推行赤腳醫生製度的效果。
即便是實行沒有合作醫療的大隊，由於國家建設農村三級醫療網，也有基層的大隊衛生室，也要培養赤腳醫生。所以合作醫療對於赤腳醫生的培養雖然有促進作用，但不是決定作用。
有些學者認為赤腳醫生正好相當於給合作醫療設計了一個守門人製度，其實也是誤解。因為轉診的權利不在赤腳醫生這裏，赤腳醫生隻有建議權，而沒有決定權，轉診的決定權在大隊幹部，主要是支書手裏。
為進一步看清合作醫療和赤腳醫生的關係，我們假設有兩個情況一樣的村，A村有合作醫療，B村沒有合作醫療。A村、B村各養一個赤腳醫生。赤腳醫生都是拿滿工分。A村村民和B村村民有了小病都可以在赤腳醫生那裏得到廉價治療。如果有了大病，A村村民需要大隊幹部同意轉診到公社衛生院或縣醫院。B村的村民沒有合作醫療是否就隻能自費呢？盡管實際中基本都是自費，但村幹部用公款為其看病也是可能的，這當然需要一定的公開理由。關鍵問題是大隊有集體財政，而合作醫療基金並不會嚴格專款專用。所以實際的效果區別就是：（1）A村會從每個村民那裏扣除兩三塊錢的工分，B村則不會扣除，因此A村的村民個人收入更少，但集體資金更多。（2）A村的幹部批準村民轉診不需要特別理由，隻有控製好總額就行了，而B村幹部要給村民看病要有理由。由於集資水平非常低，能享受轉診待遇的隻能是個別人，所以A村的幹部更容易利用職權給親朋好友看病提供方便。
可見，合作醫療不過是大家勒緊褲腰帶給集體多留些公共資金，名義上用於醫療，但決定權在幹部手裏。這種類型的“合作”方式，大部分人並不陌生，其效率可想而知。
綜上所述，在二元分割體製下，絕大部分醫療資源都用於城市，農村的醫療衛生投入很少。而且即便是對農村的醫療投入也集中於城鎮。農民看病基本上處於自費狀態，以農民的普遍貧困程度是很難到縣醫院或以上級別醫院看病的。所謂合作醫療不過是大隊裏的農民從被嚴厲剝削後的剩餘中擠出一點本可以用於吃飯的資源轉用於醫療，所以根本解決不了問題。在毛澤東的計劃經濟下，人不過是被計劃的工具，所以政府對大規模防疫還是有積極性的，但對於從農民健康角度促進個人幸福則沒有考慮。那時候的農民沒有擇業權、遷徙權、經營權，完全像奴隸一樣束縛在土地上。盡管奴隸主為了保存勞動力也會采取為奴隸防治疾病的措施，但這種施舍絕不應該高估成什麽“人類創舉”。
參考資料：
楊念群：《再造病人——中西醫衝突下的空間政治》，中國人民大學出版社，2006
李德成：《合作醫療與赤腳醫生研究》，浙江大學博士論文，2007
李華：《中國農村合作醫療製度研究》，經濟科學出版社，
呂兆豐等編：《碧流瓊沙——赤腳醫生時期口述史》，北京燕山出版社，2010
朱玲：《政府與農村基本醫療保健保障製度選擇》，2005
沈壽文：《政策與法製：農村合作醫療製度演進淺論》，中國社會科學出版社，2007
陳美霞：《大逆轉：中華人民共和國的醫療衛生體製改革》，2001
王紹光：《中國農村合作醫療體製變遷的啟示》，2009
張自寬、趙亮、李楓：《中國農村合作醫療50年之變遷》，2006
汪時東、葉宜德：《農村合作醫療製度的回顧與發展研究》，中國初級衛生保健2004第4期
張德元：《中國農村醫療衛生事業發展曆程回顧與分析》，2006
2012年8月
文章來源：作者博客
