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預防臨床醫生自殺：在 COVID-19 大流行期間及以後采取行動的呼籲

(2021-09-19 08:04:52) 下一個

預防臨床醫生自殺：在 COVID-19 大流行期間及以後采取行動的呼籲

風城黑鷹譯

摘要

在這篇評論中，作者呼籲在防止臨床醫生死於自殺的長期鬥爭中采取行動。 2020 年 4 月，紐約市急診醫師洛娜·布林 (Lorna Breen) 醫生自己在從COVID-19 恢複過程中去世，令全國震驚。她加入了為數不詳的臨床醫生的行列，他們在過去一年中結束了自己的生命。作者介紹了在COVID-19 大流行前線工作的才華橫溢的布林醫生，並研究了臨床醫生普遍存在的痛苦和自殺的情況。然後，他們解釋了生活體驗運動，並強調了臨床醫生如何公開談論他們的精神疾病和治療，使他們的同事更容易尋求挽救生命的幫助，盡管人們對精神疾病和醫學治療仍然存在恥辱感。

作者闡述了臨床醫生痛苦的科學；評論了COVID-19 大流行如何影響臨床醫生的生活；並描述解決臨床醫生壓力、倦怠和自殺的現有的國家舉措。最後，他們建議多個利益相關者團體（包括監管機構、許可委員會和醫院特權委員會），專業委員會、專業協會和繼續教育組織，醫學教育者；和臨床醫生個人可以采取循證行動來防止臨床醫生自殺；。自殺是一個複雜但通常可以預防的死因。醫學界的人必須以集體行動向前邁進。 Breen 博士、許多其他臨床醫生的死亡以及他們留下的那些人都值得我們去做更多的工作。

洛娜布林醫生於 1999 年 5 月在弗吉尼亞州裏士滿的一個悶熱的夏日從醫學院畢業。那天，身為創傷外科醫生的父親，放射科醫生的哥哥，有幸為洛娜戴上了醫學博士帽。她的家人驕傲地坐在觀眾席上，他們有點笨手笨腳地將帽子放好，以便能清楚地看到代表醫學的綠色，而洛娜則尷尬地翻了個白眼。洛娜的父母教育他們的孩子，教育是成功的關鍵。在他們的家庭中，醫學是一種禮物，這是一種不言而喻的理解。對於那些能夠給予的人來說，這是一種崇高的榮譽，對於那些接受的人來說，這是最高尚的職業。

洛娜從醫 21 年，先是做了內科-急診醫學雙重項目的住院醫師，然後是哥倫比亞大學急診醫學係的一名教員。就像她的名字一樣，她是獨一無二的。她個子高，但瘦弱，黑發黑眼，愛冒險，愛行動，愛照顧人。她喜歡曼哈頓24/7 的生活方式，並完全接受它。總是和朋友在一起，總是在去吃飯、去機場、去瑜伽、去工作的路上。她總是在移動中，但以最好的方式。她正處於人生和事業的黃金時期。

那麽她怎麽可能在 2020 年 4 月 26 日自殺身亡呢？通常情況下，有許多因素需要考慮。洛娜曾在COVID-19 大流行的流行中心工作，是曼哈頓紐約長老會醫院的急診醫生。她感染了COVID-19，在大流行期間不久（隻處理新冠病人幾天後）就感染病倒了。然後，她在家待了10天後回到工作崗位。此後不久，她的家人開始質疑冠狀病毒是否影響到了她的大腦，因為在新冠本身明顯康複後，她的行為和言語發生了巨大的變化。在她去世後的幾天和幾周內，她的家人試圖弄清楚是什麽讓她做出了最後的舉動。

幾乎與她的自殺本身一樣令人震驚的是，她的家人才意識到醫生的自殺風險高於一般人群。 1 職業倦怠是醫學界眾所周知且幾乎被接受的職業危害。2 更糟糕的是，尋求幫助的恥辱感無處不在3，並且在許多州強製公開心理健康治療的法規強化了這一點。4 洛娜的家人從數百名伸出援手分享他們故事的臨床醫生那裏了解到這種沉默的隻有自己才知道的文化。洛娜的死讓她的家人懷疑他們是否是唯一不知道成為醫生有多危險的人。

作為回應，她的家人成立了洛娜·布林博士英雄基金會，他們與醫療保健領域的組織合作，提高臨床醫生對倦怠、抑鬱和自殺的認識，並倡導變革。他們目前工作的核心是由弗吉尼亞州參議員蒂姆凱恩發起的聯邦立法，名為《洛娜布林博士醫療保健提供者保護法》，5 旨在支持臨床醫生的福祉並減少醫生的職業倦怠和自殺。

事後幹預：還能學到什麽？

盡管對壓力來源、精神疾病、心理脆弱性和導致醫生自殺風險的人格變量進行過研究，但文獻中很少涉及那些與死於自殺的醫生關係密切的人。事後幹預（Postvention）是指自殺後的公共活動，旨在降低死者親人的自殺風險並促進他們的康複。以下是我們從敘事研究項目中得出的結果，這是一種後預防，為此我們采訪了自殺身亡醫生的家人、同事、朋友、患者和治療師（未發表）。

我們發現，醫生自殺後的影響範圍從他們的家人延伸到他們的同齡人、同學、院長和指定的機構官員。這些人對自殺的心理反應包括震驚、焦慮、悲傷、內疚和責備，以及對可能發生自殺傳染的恐懼，這些都是自殺身亡幸存者的已知反應。 6 我們采訪的一小部分人表現出冷靜或憤世嫉俗的反應，他們在脅迫下使用了醫生的常見角色反應。對於接受培訓的死者，機構對自殺的反應越來越多地受到現成的預防後禁錮的工具包的影響和幫助。 7 對於完成培訓的死者，社區的反應從微不足道的反應到強烈反應；我們的受訪者譴責恥辱敢如何阻礙有症狀的醫生接受挽救生命的治療。 8 有益和令人欣慰的是，醫生自殺身亡的幸存者已成為預防、出席會議、開展研究和倡導變革的盟友。

現場體驗運動

最近一項關於醫學生接觸醫生談論他們在精神疾病方麵的經曆的研究表明，如果他們出現症狀，那些接受過這種討論的學生更有可能自己去尋求幫助。 9 這種形式的角色模式，對自己和他人承擔人文和專業責任，是生活體驗運動的一個方麵。一位在住院期間企圖自殺的醫生是這樣描述這場運動的：

脊髓損傷後，我的抑鬱症經常複發……熟悉的老麵孔讓我想起了我本來可以成為什麽樣的人。這很痛苦，因為一切似乎都失去了，我的夢想破滅了。我過去幾乎每天都哭，希望我沒有活著。但令人驚訝的是，今天我已經從早期的狀態轉變了......我覺得自己還活著真是太幸運了。我不再被自我憎恨或我有缺陷的感覺所吞噬。這是一種非凡的轉變，應該給正在受苦的其他人帶來希望。

我的希望是，通過講述我的故事，去鼓勵其他與抑鬱症作鬥爭的人，讓他們認識到，盡管情況最糟糕，抑鬱症最頑固，但對他們來說，解脫和成功對他們來說是可能的，就像我一樣。認為您有缺陷的核心信念是最難克服的信念之一，但通過與臨床心理學家的密切合作和由經驗豐富的精神科醫生優化抗抑鬱治療，這是可能的，並且有希望。 10

其他醫生也在大聲疾呼並呼籲改變。例如，醫學生質疑為什麽他們不能談論他們的人類經曆，包括脆弱性：

我們需要關於抑鬱症和自殺的公開論壇討論，包括學生和醫生的個人推薦。我們需要分享我們的經驗——當麵、書麵和……通過社交媒體。總的來說，我們必須接受我們作為人類的脆弱性，從而促進聯係……開放是我們的解放。讓我們說話。 11

此外，受訓者正在發表他們對精神疾病的個人敘述，12,13 並且在他們的整個職業生涯中，醫生都在分享他們關於倦怠、物質使用障礙和其他精神疾病的故事。 14,15 這些個人信息披露正在醫學界產生連鎖反應，為心理健康體驗帶來希望，打破恥辱感，塑造尋求幫助的榜樣，並為一種新文化做出貢獻，在這種文化中，心理健康可以公開且不帶羞恥地被看待和解決。

2021年-恥辱感的災難

盡管取得了這些進步，恥辱感繼續阻礙進步和治愈。許多自殺事件仍然籠罩在秘密和神秘之中，現在要知道自COVID-19 大流行開始以來臨床醫生的自殺率是否發生了變化還為時過早。

去年，我們中的一個人(M.F.M.) 了解到3 名醫生在紐約自殺身亡。在接到2名住院醫生首例死亡通報後，他聯係了死者所在機構的研究生醫學教育辦公室提供服務。他的電話沒有回。Reddit 記錄了這位名住院醫生同齡人所表達的震驚和心碎。16 M.F.M.後來聽說第二名自殺者被歸類為“意外”死亡，一位精神病學家同事要求指導他們在實際死因僅被選擇性分享的情況下向死者的同事提供支持。關於第三名自殺者，幾天前，一名自殺了的主治醫生的住院醫生聯係了他（M.F.M）。他在 3 天後與住院醫生和她的同齡人建立了Zoom 支持會議。由於擔心對意圖有任何誤解，他向該計劃的培訓主管發送了一封電子郵件，郵件沒有被承認或回複。

許多人爭論醫學生自殺問題的透明度。17 對機構聲譽的擔憂一直是一個障礙：對自殺事件的了解會對學校的招生、聲譽和排名產生什麽影響？三年前，我們中的一個人(MFM) 在某機構的一名醫生自殺後被某機構邀請對醫生自殺方麵進行大查房講座，結果卻因為演講標題“壓力，醫生的抑鬱和自殺：預防和心理成長的策略”會被“泄露”給了公眾而不再被邀請了。

臨床醫生自殺的危險因素

我們三個是醫生（C.Y.M.、M.F.M.、S.Z.），每個人都作為一種職業進入醫學界。當我們申請並被頂尖醫學院錄取時，我們的母親感到無比自豪，我們自己也是無比地自豪。醫生倦怠、抑鬱和自殺不是我們正式課程的一部分，也不是查房討論的主題。然而，在開始醫學院學習後不久，我們就直接了解到這些是潛意識的職業危害。令人沮喪的是，許多醫生對他們的職業選擇感到後悔，不再向他們的孩子推薦醫學職業。 18 最令人擔憂的是，我們每個人都知道過悲慘地結束生命的受訓者和同事。

臨床醫生的痛苦被認為是對衛生係統和最佳衛生保健服務的嚴重威脅。 3 在臨床醫生的培訓和職業中，包括醫學生、19 名住院醫師、20 名醫生、21 名和護士在內，已經充分記錄了令人震驚的高倦怠和抑鬱症狀發生率。 22 倦怠和抑鬱的後果不僅包括個人痛苦，還包括同情心疲勞、醫療失誤、缺乏最佳同情心的患者護理、曠工和提前退休，導致高額且代價高昂的人員流動。 22 抑鬱症者具有很強的自殺風險，23 雖然倦怠不是一個特定的風險因素，但與其他群體相比，醫生和護士自殺的一個顯著特征是與工作相關的問題，占主導地位。 24,25

事實上，男性住院醫生的主要死因和女性住院醫生的第二大死因是自殺。 26 在整個醫生的職業生涯中，自殺的風險可能隻會增加，尤其是對女醫生而言。 8,25 此外，在一般人群中，男性和女性護士的自殺率均高於同齡男性和女性。 24

醫學的這種快速轉變將醫學作為一種對許多人來說是壓倒性的痛苦和絕望之源的呼喚，一個合乎邏輯的問題是，“為什麽？”什麽可能導致這種戲劇性的轉變？許多內部和外部因素導致了這個問題。長時間工作、繁重的工作量、繁重的醫療保健係統變化、缺乏自主權以及花在電腦上而不是與患者相處的時間增加，這些都是倦怠和憤世嫉俗的明顯原因。除了這些工作場所因素之外，還有一種自給自足的堅忍文化以及幫助尋求的真實和/或感知障礙，這使得幸福感的惡化得不到解決，並可能演變成更嚴重、根深蒂固的心理健康問題。 3,23–25 預防自殺的一種行之有效的方法是治療抑鬱症，但大多數患有抑鬱症的醫生和護士並不尋求專業護理。 27

COVID-19 大流行造成的前所未有的情緒壓力使本已令人生畏的工作場所壓力源更加令人生畏。 COVID-19 被譽為“自殺的完美風暴”，給普通人群帶來了許多令人擔憂的問題：焦慮、抑鬱和藥物濫用水平升高；不確定;社交隔離;失業和經濟收縮；以及槍支銷售的激增。 28-30 對於一線臨床醫生來說，心理健康損失尤其嚴重，他們在沒有足夠的個人防護設備的情況下與受感染的患者一起工作，害怕讓自己和家人接觸冠狀病毒，在高強度工作的創傷中承受著額外的負擔。 - 壓力環境、不堪重負的設施、不斷增加的疾病以及患者和同事的死亡，以及尋求精神衛生保健的額外障礙。 31 2020 年對美國 5,000 多名醫生受訪者進行的 Medscape 調查發現，23% 的醫生在沒有適當個人防護設備的情況下治療了 COVID-19 患者； 5% 感染了 COVID-19； 64% 的人經曆過倦怠症狀； 31% 的人通過減少運動“應對”了 COVID-19 的壓力，29% 的人通過飲食，19% 的人通過增加酒精攝入量； 44% 的人認為他們在家裏的關係壓力更大； 46% 的人更孤獨。

前進的道路(向前看)

由於自殺是一個複雜的健康後果，有許多風險驅動因素，因此預防自殺需要一個戰略性的、多管齊下的、縱向的、基於證據的計劃。降低臨床醫生自殺的風險需要改變監管政策、改變醫學教育中的課程和角色模型、增加獲得精神衛生保健的機會以及改變根深蒂固的文化。在列表 1 中，我們推薦了那些有最多證據可以降低自殺風險的行動，按照醫療保健中的角色和組織類型進行組織。

表1

預防臨床醫生自殺的推薦循證行動

監管機構、許可委員會和醫院特權委員會

遵循州醫學委員會聯合會、33 美國醫學會、34 美國精神病學協會、35 美國急診醫師學院、36 和其他機構的建議，避免詢問有關臨床醫生心理健康的問題。這種詢問有關診斷和治療史的侵入性問題的做法已被證明是一種檢測損傷和保護公共安全的無效方法；在許多情況下，它也與《美國殘疾人法》不一致。 4 此外，它促使臨床醫生隱藏他們可治療的心理健康問題，並阻止許多提供者獲得可以保護患者安全以及他們自己的健康和職業的有效治療。 3 這一變化可能是拆除有毒基礎設施的“關鍵”，因為這些基礎設施長期以來一直害怕獲得幫助。

啟動溝通策略，以便每個組織管轄範圍內的臨床醫生了解在尋求治療、精神病治療和成癮康複時為他們提供的保護。與健康問題相關的政策和程序必須透明並有效溝通。

製定計劃，幫助臨床醫生安全地解決他們自己的自殺風險因素和健康問題（例如，美國自殺預防基金會的互動篩查計劃，許多學術機構、衛生係統和州協會已經實施了該計劃 27）。

在2021 年初通過《洛娜·布林博士醫療保健提供者保護法》5，因為它包含了許多這些建議。

專業委員會、專業協會和繼續教育組織

在每個學科內，確定並解決尋求治療的具體障礙。擁有各種資曆和來自所有環境的成員的工作組可以最佳地實現這一目標。

將與自我保健相關的問題納入董事會認證和繼續教育，以強調除了醫學知識、技術技能和對他人的同情之外，優化自己心理健康的能力，包括利用自己的心理保健，是必不可少的組成部分的專業責任。

醫學教育者

確保本科和研究生醫學教育水平的政策能為受訓者提供最大的機會去獲得導師、支持者和心理健康護理，而不會因此產生懲罰性後果（例如，在發生重大事件後進行匯報，鼓勵治療以優化複原力，允許在並在可行時在機構之外進行）。

保持透明。清楚地傳達機構如何處理受訓者的心理健康挑戰。

優先考慮並促進成長心態（例如，“每個臨床醫生有時都會掙紮。這是應對挑戰的力量的標誌。值得稱讚的是，不要等到危機時刻才尋求幫助。”）。

持續提供有關受訓者如何獲得支持、指導和心理健康治療的信息。在身份證背麵列出資源卡、程序網站等。

在課程的早期引入自我保健，作為一種與職業精神相關的實踐，可以在整個職業生涯中培養。

通過在適當的時候披露個人的掙紮並解釋每個人都需要依靠他人的支持或治療來塑造心理健康自我護理的模型。

提供講故事的機會，以通過充滿希望的敘述來設定新的規範，以解決內心的掙紮。

通過教導受訓者如何接觸和回應陷入困境的同伴，培養積極傾聽的技能，以及使用可用資源來獲得支持，從而增強同伴支持。

臨床醫生個人

通過對“你如何運作”感到好奇來培養日常的自我保健習慣（即，注意並練習能帶來積極成果的活動）。

意識到心理健康是人類健康的一個動態部分，這意味著個人可以對他們自己的心理健康結果產生一些影響（例如，對反複出現的抑鬱或焦慮模式保持有效治療，以對心理健康產生積極影響）。

留意同事。意識到行為的細微變化可能是“冰山一角”，預示更重要的掙紮。

不要假設有成就的人在一起從不掙紮（即，特別注意一下那些平常認為是強大的朋友）。

了解如何在同事之間進行充滿關懷的對話，從而邀請更深入的披露（個人情緒）。

與陷入困境的同事對話時，請記住，痛苦會帶來負麵的認知扭曲，因此明確表示非常重要——您尊重他們，在尋求幫助時考慮好他們，願意幫助他們接受治療，並且願意幫助他們繼續為他們服務。如果你以前有過掙紮，你可能會有特殊的同理心，你可以調動起來幫助他們理解他們並不孤單。

盡管許多組織將預防自殺列為優先事項，但變化進展緩慢。也許現在醫學終於到達了一個臨界點。甚至在大流行之前就已經出現了幾項旨在解決醫生和護士福祉、倦怠和自殺問題的國家舉措。 3 這些計劃的共同點是關注循證實踐、醫生和護士解決心理健康問題的安全和可訪問途徑、保密和及時的後續行動以及減少恥辱感。

在 COVID-19 大流行期間，認識到必須保護臨床醫生的心理健康一直是重中之重。布林醫生的悲慘去世進一步激發了這一運動，以更好地支持臨床醫生的福祉。醫學教育者、專業協會、保險公司、州醫療委員會、自殺身亡幸存者和有生活經驗的臨床醫生都來到了談判桌前。現在是時候摒棄這麽多歧視性政策所基於的神話和汙名，並允許精神健康挑戰作為真正的健康問題得到解決。我們敦促醫學界的所有人都遵循科學，它闡明了自殺是一種複雜但通常可以預防的死因，以及精神健康是人類健康的合法和有影響力的一部分。我們敦促所有人采取行動，將這門科學轉化為實踐，以防止臨床醫生自殺。