懷孕了，或正在哺乳，打不打新冠疫苗?

研究報道，患有重症新冠病毒感染（COVID-19）的孕婦罹患早產和流產的風險增加。在對住院的COVID-19孕婦進行的一些研究中（包括240至427名受感染的婦女），早產的危險（醫源性和自發性）約10-25％，而重症孕婦中這一比例則高達60％。此外，與未懷孕的婦女相比，孕婦可能更容易患重症COVID-19和死亡。在一項對409，462例有症狀COVID-19症狀的婦女的懷孕狀況監測數據分析中，相對於類似年齡未懷孕的孕婦，入重症監護病房的孕婦風險是3.0，機械通氣風險是2.9，死亡風險是1.7。因此，預防重症COVID-19感染對母親和胎兒都至關重要。

 

現在很清楚，早期新生兒COVID-19感染很少見，但是患有新冠的母體對感染的免疫反應是否能保護胎兒仍是未知的。盡管有報告稱在新生兒中檢測到SARS-CoV-2 IgG 陽性，IgM 陰性，且聚合酶鏈反應（核酸檢測）結果陰性，但在晚期最後三月懷孕時感染新冠的婦女無法有效地將SARS-CoV-2特異性抗體跨胎盤轉移給新生兒，而流感或百日咳感染後則有母親抗體轉移給胎兒。孕早期孕婦感染的發生率更高。然而，SARS-CoV-2特異性抗體糖基化模式的變化和胎盤對這些抗體的選擇性改變，可能是疫苗開發的重要一課。此外，臍帶血樣本中檢測到的SARS-CoV-2特異性抗體的水平與妊娠時間有關，這意味著在分娩前可能有理想的母體疫苗接種時間，以優化對胎兒的保護。

 

懷孕期間接種疫苗其實很普遍，目的是防止母嬰患傳染病，如接種流感和百日咳疫苗。豐富的臨床數據都已證明懷孕期間接種流感疫苗是非常安全和有效性的。在尼泊爾的3，693名孕婦的一項隨機試驗中，進行流感疫苗免疫可將孕產婦高熱型流感樣疾病相對減少19％，並將低出生體重減輕15％，將嬰兒流感疾病減少30％， 且不管是在妊娠早期或晚期進行免疫接種都有效。

 

同樣，在早期研究表明，母百日咳抗體被動轉移到新生兒後抗體會迅速衰減，那麽接種疫苗呢？一項包括74，504對母嬰的研究表明，孕晚期母嬰接種後嬰兒百日咳相對減少了85％。在2011年至2012年，發生了百日咳病例和死亡人數的急劇增加， 為了減少再次發生，自2012年以來，疾病控製與預防中心（CDC）已建議在每次懷孕期間為孕婦接種Tdap（即百白破）疫苗。

 

盡管COVID-19mRNA疫苗的平台與現在懷孕期間使用的流感疫苗和Tdap疫苗截然不同，但近十年來人們一直在開發mRNA平台。類似的mRNA疫苗已用於針對其他感染（例如寨卡病毒）以及其他幾種類型的癌症（例如乳腺癌和黑色素瘤）的臨床試驗中。作為一種具有免疫原性但無感染性，非整合性的平台，mRNA疫苗比減毒病毒疫苗，滅活或亞單位疫苗以及基於DNA的疫苗都具有潛在的優勢。至少mRNA疫苗沒有導致感染的風險。盡管尚無專門研究去評估脂質納米顆粒（目前mRNA疫苗使用脂質納米顆粒作為載體）疫苗在疫苗接種後到達胎兒的能力，但局部肌肉細胞很可能吸收脂質納米顆粒並啟動轉錄以刺激免疫反應。

 

即使未將孕婦和哺乳期婦女納入COVID-19疫苗和治療的開發和臨床評估中，美國食品藥品管理局（FDA）和免疫實踐谘詢委員會仍為孕婦和哺乳期婦女提供了接受疫苗接種的選擇。，由於缺乏懷孕期間疫苗功效和安全性的證據，沒有數據， 那麽來自專業協會的指南必定含糊不清。這些組織的指南必須在孕婦和哺乳期婦女感染COVID-19的風險與疫苗對孕婦和發育中胎兒或哺乳期婦女和新生兒的潛在或理論風險之間取得平衡。

 

因此，來自專業協會和機構的指導意見是有限的，沒有明確建議孕婦應接種COVID-19疫苗。即使世界衛生組織（WHO）最近（2021年1月26日）發表聲明，明確建議除非特別需要，不要使用Moderna疫苗對孕婦進行疫苗接種，但美國這些專業協會，包括美國婦產科學院和母胎醫學協會，一直在倡導向孕婦和哺乳期婦女提供COVID-19疫苗，於是WHO隨後在2021年1月29日將聲明進行了修訂，增加了寬鬆的用語，即“麵臨SARS-CoV-2高風險的孕婦（例如衛生工作者）或有合並症（即有基礎疾病）會增加患嚴重疾病的風險的孕婦，可進行疫苗接種。”

 

母乳喂養醫學研究院的建議反映了在哺乳期缺乏使用mRNA疫苗的數據，該建議指出：“在哺乳期間，疫苗脂質不可能進入血流並到達乳房組織。如果是這樣，完整的納米顆粒或mRNA轉移到母乳中的可能性甚至更低。如果母乳中存在mRNA（這種情況極有可能發生），這也可能會被兒童消化，並且不會產生任何生物學影響。”

 

該組織進一步指出，應權衡潛在的未知風險與通過從母乳中被動轉移抗體來預防新生兒感染的潛在益處。

 

鑒於在最初的大型臨床療效試驗中，產科協會一直在倡導將孕婦和哺乳期婦女納入研究，為什麽沒有如此有限的證據來指導疫苗接種建議？孕婦和哺乳期婦女均未納入COVID-19疫苗試驗的主要原因是擔心孕婦在懷孕期間服用新產品（疫苗）對胎兒可能產生的不良影響。在新的治療研究中缺乏將這些人群包括在內的事實已得到充分證明。如果沒有減輕法律訴訟的策略，大家還是害怕被起訴， 那麽對新治療方法的研究就不太可能會自願將這些亞組包括在內。這給藥物開發人員和臨床醫生帶來了困難。盡管在生育年齡的婦女中獲得FDA批準的新療法， 也已被批準用於孕婦和哺乳期婦女-使用相同的適應症-因此並不是“沒有指征（off label）”使用。盡管已知的局限性，目前專業協會仍必須依靠“專家意見”以及他們的指導。

 

考慮到降低孕婦和哺乳期婦女及其新生兒的COVID-19風險的重要性，必須實時確定這些疫苗的安全性。收集不良反應和安全性數據對於為婦女提供數據和提供準確的期望值都非常重要。已知的不良影響，例如發燒，發冷和肌肉酸痛，可能涉及孕婦或哺乳期的婦女，因此，對他們的臨床醫生進行後續隨訪，對於保證放心和減輕急診部門的負擔可能都是必不可少的。嚴格設計的研究會主動收集數據以記錄與疫苗相關的症狀以及產科預後，這將促進對這些事件的進一步了解。此外，懷孕的婦女無意中參加了正在進行的試驗。如果對這些數據進行係統分析，將很有幫助。隨著收集有關孕婦和哺乳期婦女接種COVID-19疫苗的係統的且積極的數據，有關mRNA疫苗接種以減少COVID-19危害的循證醫學建議將取代“專家意見”。

 

COVID-19會導致顯著的發病率和死亡率，所有SARS-CoV-2感染的孕婦中有5-6％需要住院。鑒於對COVID-19疫苗的了解，有關COVID-19疫苗有限的數據，並在懷孕期間使用其他疫苗的數據，醫生可以幫助婦女做出明智的決定。了解了懷孕中重要的疫苗接種實踐，懷孕期間使用其他疫苗，COVID-19 mRNA疫苗在未懷孕人群中的效果和安全性以及它們誘導免疫應答的機製後，臨床醫生可以概述預防的益處，COVID-19疾病的發病率，胎兒的不確定性（但可能有限）風險，以及對新生兒的潛在益處。作為討論的一部分，臨床醫生應同情地承認目前可用的證據時十分有限，以及認識到對疫苗潛在益處與潛在風險（無論是真實的還是理論的）相權衡的緊張情緒。

 

Ref：

COVID-19 Vaccination in Pregnant and Lactating Women

Emily H. Adhikari, MD^1,2; Catherine Y. Spong, MD^1,2

Author Affiliations Article Information

Catherine Y. Spong, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, The University of Texas Southwestern Medical Center, 5323 Harry Hines Blvd, Dallas, TX 75390-9032 ([e-mail]).

Published Online: February 8, 2021. doi:10.1001/jama.2021.1658

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很好的科普文章，轉發。謝謝！