重要性：由新型嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引起的冠狀病毒疾病2019大流行（COVID-19）給鑒定有效的預防和治療藥物帶來了前所未有的挑戰。鑒於科學發現的快速發展和大量被SARS-CoV-2迅速感染的病人中產生的臨床數據，臨床醫生需要有關這種感染的有效治療方法的準確證據。
觀察結果：目前尚無對該病毒有效的治療方法。關於SARS-CoV-2病毒學的迅速發展為治療提供了大量潛在的藥物靶標。最有前途的療法是瑞德昔韋（remdesivir）。體外，Remdesivir具有強大的抗SARS-CoV-2活性，但尚未獲得FDA的批準，目前正在進行隨機試驗中。尚未證明奧瑟他韋（Oseltamivir）具有療效，目前不推薦使用皮質類固醇。當前的臨床證據不支持在COVID-19患者中停止使用血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體阻滯劑。
結論和相關意義：COVID-19大流行代表了這一代人最大的全球公共衛生危機，並且可能是自1918年流感大流行性爆發以來的最大危機。為調查COVID-19潛在療法而開展的臨床試驗的速度和數量突顯了這個需求：即使是在大流行期間，也要能夠提供高質量的臨床試驗證據。迄今為止尚未顯示出有效的療法。
由嚴重急性呼吸係統綜合症冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒病2019（COVID-19）的全球流行於2019年12月在中國武漢開始，並已在全球範圍內傳播。截至到2020年4月5日，在200多個國家/地區報告的病例超過120萬，死亡69 000。這種新的Beta冠狀病毒類似於嚴重急性呼吸係統綜合症冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸係統綜合症冠狀病毒（MERS-CoV）。基於其遺傳親緣關係，它可能起源於蝙蝠衍生的冠狀病毒，並通過未知的中間哺乳動物宿主傳播給人類。SARS-CoV-2的病毒基因組被快速測序，以進行診斷測試，流行病學跟蹤和預防疾病的發展和治療策略。
目前，尚無來自隨機臨床試驗（RCT）的證據表明任何潛在的療法可改善疑似或確診COVID-19的患者的臨床結果。沒有臨床試驗數據支持任何預防性治療。正在進行的臨床治療試驗有300多項。這篇敘述性綜述總結了有關針對COVID-19的主要建議的療法（改用於實驗性或實驗性）的最新證據，並提供了該新型流行性冠狀病毒的當前臨床經驗和治療指導的摘要。
使用PubMed進行了文獻搜索，以鑒定截至2020年3月25日發表的相關英文文獻。搜索詞包括冠狀病毒，嚴重急性呼吸係統綜合症冠狀病毒2、2019-nCoV，SARS-CoV-2，SARS-CoV，MERS-CoV和COVID-19結合治療和藥理學。搜索結果共有1315篇文章。由於缺少RCT，作者還包括了病例報告，病例係列和評論文章。作者獨立審查了標題和摘要以供收錄。從引用的參考文獻中可以找到其他相關文章。使用ClinicalTrials.gov網站上的疾病搜索詞冠狀病毒感染以及中國臨床試驗注冊中心中的新型冠狀病毒肺炎的研究索引，確定了正在進行的的臨床試驗。
SARS-CoV-2是一種單鏈RNA包膜病毒，通過病毒結構刺突（S）蛋白與靶向細胞血管緊張素轉化酶2（ACE2）受體結合。受體結合後，病毒顆粒利用宿主細胞受體和內涵體進入細胞。宿主2型跨膜絲氨酸蛋白酶TMPRSS2通過S蛋白促進細胞進入。一旦進入細胞，就會合成編碼複製酶-轉錄酶複合物的病毒多蛋白。然後，病毒通過其依賴於RNA的RNA聚合酶合成RNA。合成了結構蛋白，從而完成了病毒顆粒的組裝和釋放。這些病毒生命周期的各個步驟為藥物治療提供了潛在的靶點（圖）。
有希望的藥物靶標包括非結構蛋白（例如3-胰凝乳蛋白酶樣蛋白酶，木瓜蛋白酶樣蛋白酶，RNA依賴性RNA聚合酶），它們與其他新型冠狀病毒（nCoV）具有同源性。其他藥物靶標包括病毒進入和免疫調節途徑。表1總結了COVID-19的某些建議治療或輔助療法的作用機理和主要藥理參數。
截至2020年4月2日，ClinicalTrials.gov上的搜索詞COVID OR冠狀病毒或SARS-COV-2導致351項有效試驗，其中有291項特定於COVID-19的試驗。在這291項試驗中，約有109項試驗（包括尚未進行的試驗）招募，招募，活動或完成）包括用於治療成年患者COVID-19的藥物治療。在這109項試驗中，有82項是幹預性研究，有29項是安慰劑對照試驗。根據研究的描述，有11個4期，36個3期，36個2期和4個1期試驗。22項試驗未按階段分類或不適用。
複選藥品（Repurposed Drugs）回顧：
以前用於治療SARS和MERS的藥物可能是治療COVID-19的候選藥物。在SARS和MERS暴發期間，使用了多種具有明顯抗SARS-CoV和MERS-CoV體外活性的藥物，療效不一致。對SARS和MERS治療研究的薈萃分析未發現任何特定治療方案的明顯效果。下麵，對一些最有前途的COVID-19改用藥物的體外活性和已發表的臨床經驗進行了綜述。
氯喹和羥基氯喹（Chloroquine and Hydroxychloroquine）：
氯喹和羥氯喹在瘧疾的預防和治療以及包括係統性紅斑狼瘡（SLE）和類風濕性關節炎（RA）在內的慢性炎性疾病的治療中有著悠久的曆史。氯喹和羥氯喹似乎通過抑製病毒進入細胞而進入細胞宿主受體的糖基化，蛋白水解過程和內涵體酸化。這些藥物還通過減弱細胞因子的產生以及抑製宿主細胞中的自噬和溶酶體活性而具有免疫調節作用。氯喹在體外以較低的微摩爾範圍的半數最大有效濃度（EC50）抑製SARS-CoV-2。羥基氯喹具有比氯喹對SARS-CoV-2（在體外生長24小時後）更低的EC50（羥基氯喹：EC50 = 6.14μM和氯喹：EC50 = 23.90μM）。
沒有高質量的證據表明氯喹/羥氯喹治療SARS或MERS的有效。來自中國的新聞簡報報道說，氯喹已成功用於治療100多例COVID-19病例，藥物改善了放射學表現，增強了病毒清除率並緩解了疾病進展。但是，臨床試驗設計和結果數據尚未獲得提交或發布以供同行評審，從而阻止了對這些聲明的驗證。
近期一項針對法國的36名患者（羥氯喹組20例，對照組16例）的開放標簽非隨機研究表明，與接受標準支持治療的對照患者相比，每8小時口服200毫克羥氯喹可以改善病毒學清除率。在第6天，通過鼻咽拭子測量的病毒清除率羥氯喹為70％（14/20），而對照組為12.5％（2/16）（P = 0.001）。作者還報告說，與羥氯喹單藥療法（8/14，57％）相比，6例患者在羥氯喹中加用阿奇黴素導致病毒清除率更高（6/6，100％）。由迪迪埃·拉烏爾特（Didier Raoult）領導的一項關於COVID-19患者中羥氯喹和阿奇黴素聯合使用的有爭議研究於3月20日發表。
盡管取得了這些令人鼓舞的結果，但該研究仍存在一些主要局限性：樣本量小（幹預組僅20個，接受羥氯喹和阿奇黴素的僅6個）；由於重病或藥物耐受不良而導致治療提前停止，從分析中剔除了羥氯喹組的6名患者；羥氯喹單藥治療和聯合治療組之間基礎病毒載量不一樣；尚未報告臨床或安全性結果。這些局限性以及對聯合療法加重心髒毒性的關注，所以不支持未經其他進一步研究就采用該方案的建議。
迪迪埃·拉烏爾特（Didier Raoult）3月27日報道了同一名馬賽團隊的最新結果，在80位接受羥氯喹和阿奇黴素聯合治療的住院患者中，除一名86歲患者死亡和一名74歲仍在重症監護病房的患者外，其餘所有患者的臨床狀況都有改善。用qPCR發現鼻咽病毒載量的快速下降。第7天的陰性率為83％，第8天的陰性率為93％。 第5天，97.5％的患者呼吸道樣本病毒培養陰性。這使患者能夠迅速
從具有高度傳染性的病房（平均停留時間為五天）轉出。 與疾病自然進程相比，臨床上有所改善。 其中有一例死亡，三名患者被轉移到重症監護病房。
另一項前瞻性研究在中國對30名患者進行了隨機分組，他們以1：1的方式將患者每天接受400 mg羥氯喹，5天加標準護理（支持性護理，幹擾素和其他抗病毒藥物）或標準護理的隨機分組；病毒學結果無差異。在第7天，病毒學清除率相似，羥氯喹加標準護理組和標準護理組的清除率分別為86.7％和93.3％（P> .05）。目前，有幾項研究氯喹和羥氯喹在COVID-19治療中的作用的RCT。計劃或招募醫務工作者預防氯喹的研究（NCT04303507）和高危暴露後羥氯喹對暴露後預防的研究（NCT04308668）。
用於治療COVID-19的氯喹的劑量為500mg每天一次或兩次口服。然而，關於確保氯喹的安全性和有效性的最佳劑量尚缺乏足夠的數據。治療SLE的羥氯喹劑量建議一般為每天400 mg口服。然而，基於生理學的藥代動力學模型研究建議，COVID-19治療中羥氯喹的最佳劑量方案為400 mg負荷劑量，每天兩次，連續1天，然後200 mg每天兩次。相反，根據安全性和對Whipple病的臨床經驗，建議每日總劑量為600mg。需要進一步的研究來確定COVID-19的最佳劑量。
SLE和瘧疾患者的豐富經驗證明，氯喹和羥氯喹的耐受性相對較好。但是，兩種藥物均可引起罕見且嚴重的不良反應（<10％），包括QTc延長，低血糖，神經精神病和視網膜病變。建議在開始使用這些藥物之前和之後進行基線心電圖檢查以評估QTc延長。心律失常的可能性，特別是在重症患者和同時服用QT間隔延長藥物如阿奇黴素和氟喹諾酮類藥物的患者中。在COVID-19的建議劑量和持續時間內，氯喹沒有明顯的不良反應報道。妊娠中使用氯喹和羥氯喹通常認為是安全的。一項對12項研究的回顧，包括588例在妊娠期間接受氯喹或羥氯喹的患者，未發現嬰兒的明顯眼毒性。
洛匹那韋/利托那韋（Lopinavir/Ritonavir） 和其他抗逆轉錄病毒藥：
Lopinavir / ritonavir是美國食品藥品監督管理局（FDA）批準的用於治療HIV的口服聯合劑型·，通過抑製3-胰凝乳蛋白酶樣蛋白酶表現出對其他新型冠狀病毒的體外活性。洛匹那韋/利托那韋SARS-CoV-2的體外試驗數據尚未見存在。對洛匹那韋/利托那韋用於治療SARS和MERS的係統評價發現這方麵的研究有限，其中大多數研究是在SARS上。SARS的臨床研究與降低死亡率和插管率有關，但其回顧性和觀察性無法得出明確的結論。在病毒複製高峰期的初期（最初的7-10天）給藥的時間似乎很重要，因為洛匹那韋/利托那韋的延遲治療對臨床結果沒有影響。
洛匹那韋/利托那韋用於治療COVID-19的早期報道大多是病例報告，及小型回顧性，非隨機隊列研究，這使得洛匹那韋/利托那韋的直接治療效果難以確定。最近，Cao及其同事報道了開放性RCT的結果比較了洛匹那韋/利托那韋與標準治療在199例COVID-19患者中的療效。重要的是，從症狀發作到隨機分組的中位時間為13天（四分位間距[IQR]，11-16），組間無差異。兩組患者的臨床改善時間的主要結果是按7類序數標準或醫院出院的2分改善來定義的（兩組分別為16天[IQR，13-17]和16天[IQR，15-17]） ；危險比[HR]為1.31 [95％CI，0.95-1.85]；P = .09）。此外，未觀察到病毒清除率或28天死亡率的顯著差異（19.2％對25.0％；絕對差異為-5.8％[95％CI，-17.3％至5.7％]）。盡管延遲治療開始可能部分解釋了洛匹那韋/利托那韋治療COVID-19的無效性，但亞組分析並未發現在12天內接受治療的患者臨床改善時間更短（HR，1.25 [95％CI，0.77-2.05 ]）。盡管仍在繼續接受洛匹那韋/利托那韋的其他RCT，但目前的數據表明洛匹那韋/利托那韋在COVID-19治療中作用有限。
用於COVID-19治療的最常用洛匹那韋/利托那韋給藥方案為每天400 mg / 100 mg兩次，最多14天。鑒於顯著的藥物-藥物相互作用和潛在的藥物不良反應（總結於表1中） ），如果使用了這種藥物，則需要仔細檢查相關藥物並進行監測。洛匹那韋/利托那韋的不良反應包括胃腸道不適，例如惡心和腹瀉（高達28％）和肝毒性（2％-10％）。在COVID-19的患者中，聯合治療或病毒感染可能會加劇這些不良反應。大約20％至30％的患者在出現COVID-19症狀時轉氨酶升高，最近的一項RCT顯示，大約50％的洛匹那韋/利托那韋患者出現了不良反應，而14％的患者由於胃腸道不良反應而中止了治療。引起的轉氨性炎特別引起關注，因為它可能加劇由COVID-19引起的肝損傷。重要的是，在一些COVID-19研究試驗中，丙氨酸轉氨酶升高是一項排除標準，這意味著洛匹那韋/利托那韋引起的肝毒性可能會限製患者用其他藥物。
其他抗逆轉錄病毒藥物，包括蛋白酶抑製劑和整合酶鏈轉移抑製劑，通過酶活性篩選被鑒定為具有SARS-CoV-2活性。體外細胞模型證明了darunavir具有抗SARS-CoV-2的活性。這些藥物的在COVID-19的效果尚無人類臨床數據，但中國正在進行darunavir / cobicistat的RCT研究.
鳥嘌呤類似物利巴韋林抑製病毒依賴RNA的RNA聚合酶。它對其他nCoV的活性使其成為COVID-19治療的候選藥物。然而，其針對SARS-CoV的體外活性是有限的，並且需要高濃度以抑製病毒複製，因此需要大劑量（例如，每8小時口服1.2g至2.4g）和聯合療法。在先前的研究中，患者接受了靜脈內或腸內給藥。沒有證據表明可吸入性利巴韋林可用於nCoV治療，呼吸道合胞病毒的數據表明，與腸內或靜脈內給藥相比，吸入式給藥無效。
對利巴韋林治療SARS的臨床經驗的係統評價顯示，在30篇研究中有26項沒有結論性結果，其中4項研究表明由於不良反應（包括血液和肝髒毒性）可能造成的危害。在MERS的治療中，利巴韋林，通常，與幹擾素聯合使用時，對臨床結果或病毒清除率無明顯影響。利巴韋林缺乏SARS-CoV-2的臨床數據意味著必須從其他nCoV數據中推斷其治療作用。
利巴韋林引起嚴重的劑量依賴性血液學毒性。SARS試驗中使用的高劑量導致超過60％的患者發生溶血性貧血。在最大的MERS觀察性試驗中也發現了類似的安全隱患，大約40％的患者接受了利巴韋林加幹擾素的輸血治療。接受利巴韋林治療SARS的患者中有5％轉氨酶升高。利巴韋林也是已知的致畸劑，在懷孕期間禁用。
利巴韋林對其他nCoV的不確定性療效數據及其實質毒性表明，其在治療COVID-19中的價值有限。如果使用聯合療法，可能會為臨床療效提供最佳機會。
批準用於治療流感的神經氨酸酶抑製劑奧司他韋Oseltamivir尚無抗SARS-CoV-2的體外活性的文獻報道。在中國，COVID-19的爆發最初發生在流感高峰季節，因此大部分患者接受了經驗性的奧司他韋治療，直到發現SARS-CoV-2是COVID-19的病因才停用。目前的一些臨床試驗， 奧司他韋隻是用於對照組。但一旦排除流感，該藥物在COVID-19的治療中不起作用。
Umifenovir（也稱為Arbidol）是一種更有前途的抗病毒藥物，具有針對S蛋白/ ACE2相互作用並抑製病毒包膜膜融合的獨特作用機製。該藥物目前在俄羅斯和中國被批準用於治療和預防流感，並根據抗SARS活性的體外數據，對治療COVID-19的興趣日益增加。目前正在研究COVID-19治療的劑量是每8小時口服200 mg的用於流感的劑量（NCT04260594）。在中國，使用umifenovir治療COVID-19的臨床經驗有限。一項針對67名COVID-19患者的非隨機研究表明，使用umifenovir治療中位時間為9天與較低死亡率（0％[0/36]對16％[5/31]）和較高的出院率相關。該觀察數據無法確定umifenovir對COVID-19的療效，但中國正在進行的RCT正在進一步評估該藥物。
已經對幹擾素-α和-β的nCoV進行了研究，證明了幹擾素-β對MERS的活性。大多數已發表的研究報告了利巴韋林和/或洛匹那韋/利托那韋聯合治療的結果。與其他藥物類似，延遲治療可能會限製這些藥物的有效性。鑒於體外和動物數據的矛盾以及缺乏臨床試驗，目前不建議使用幹擾素治療SARS-CoV-2。當前中國指南將幹擾素列為聯合治療的替代方法。傳統上使用的其他幾種免疫調節劑非感染性適應症的證明具有體外活性或據稱具有抑製SARS-CoV-2的機製，包括但不限於baricitinib，imatinib，dasatinib和cyclosporine。但是，尚無動物或人類數據可推薦使用對於COVID-19，是否給予已經服用其他適應症的患者保護，還有待觀察。
硝唑尼特（Nitazoxanide）是傳統的抗蠕蟲藥，具有廣泛的抗病毒活性和相對良好的安全性。硝唑尼特已顯示出針對MERS和SARS-CoV-2.58,59的體外抗病毒活性。該藥作為SARS-CoV-2的治療選擇尚待進一步的證據支持硝唑尼特的抗病毒活性，其免疫調節作用和安全性。
甲磺酸卡莫司他（Camostat mesylate）是日本公認的治療胰腺炎的藥物，它通過抑製宿主絲氨酸蛋白酶TMPRSS2.3阻止nCoV細胞在體外進入。這種新機製為將來的研究提供了新的藥物靶標。
SARS-CoV-2利用ACE2受體進入宿主細胞。這一發現激發了關於ACE抑製劑和/或血管緊張素受體阻滯劑是否可能潛在治療COVID-19或相反使疾病惡化的討論。這些藥物上調ACE2受體，如果病毒進入增強，理論上可能導致更糟的結果。相反，血管緊張素受體阻滯劑在理論上可以通過阻斷ACE2受體提供臨床益處。存在相互矛盾的體外數據，以確定這些藥物在COVID-19患者中是否具有有害或保護作用。有待進一步研究，臨床社區和行醫指南建議對已經服用其中一種藥物的患者可保持治療。
Remdesivir（正式名稱為GS-5734）是一種單磷酸鹽前藥，它會代謝為活性C-腺苷三磷酸核苷類似物。該試劑是在篩選具有抗RNA病毒（如冠狀病毒科和黃病毒科）活性的抗微生物的過程中發現的。該藥的研發表明，由於EC50低和宿主對Ebola病毒的聚合酶選擇性低，在埃博拉病毒爆發高峰期間看到了希望。目前，由於廣譜性，瑞姆昔韋是一種有前景的COVID-19潛在療法，針對幾種nCoV的強大體外活性，包括SARS-CoV-2的EC50和EC90值分別為0.77μM和1.76μM。在具有MERS-CoV的小鼠肺部感染模型中，瑞姆昔韋預防肺出血並降低病毒肺滴度超過了對照組。
在單劑量和多劑量1期臨床試驗中評估了雷姆昔韋的安全性和藥代動力學。靜脈輸注3毫克至225毫克的耐受性良好，沒有任何肝或腎毒性的證據。Remdesivir在此劑量範圍內顯示出線性藥代動力學，並且細胞內半衰期大於35小時。多劑量給藥後，發生了可逆性天冬氨酸轉氨酶和丙氨酸轉氨酶升高。目前正在研究的劑量是單次200毫克負荷劑量，然後每天輸注100毫克。目前不建議調整肝或腎，但對於估計腎小球濾過率低於30 mL / min的患者，不建議開始使用。
瑞德昔韋的第一個臨床用途是用於治療埃博拉病毒。但是，已經有雷姆昔韋用於COVID-19成功的病例報道。評估雷姆昔韋在輕至中度或重度COVID-19患者中的安全性和抗病毒活性臨床試驗正在進行（NCT04292899，NCT04292730， NCT04257656，NCT04252664，NCT04280705）。特別重要的是，美國國立衛生研究院（National Institutes of Health）讚助了一項自適應，隨機，雙盲，安慰劑對照試驗，該試驗將揭示瑞姆昔韋與支持治療相比的有效性（NCT04280705）。由於預期會有隨機對照試驗的結果，可以考慮將這種藥物用於治療COVID-19。
從4月10日《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）的報告和後續更新中獲得的有關該藥物功效的最新數據表明，該藥物在對抗新型冠狀病毒方麵可能至少具有某些功效。研究顯示，在對重度COVID-19病人進行的“同情使用”試驗中，服用remdesivir的53例患者中有36例在一定程度上改善了臨床症狀，接受藥物治療的患者中有一半以上最終能夠拔其氧氣管。
值得注意的是，remdesivir目前尚未獲得FDA批準，必須通過同情性用藥（僅限18歲以下的兒童和孕婦），擴大使用範圍或參加臨床試驗來獲得。
Favipiravir（以前稱為T-705）是嘌呤核苷酸favipiravir呋喃呋喃糖基5'-三磷酸的前藥。活性劑抑製RNA聚合酶，停止病毒複製。法維拉韋的大多數臨床前數據均來自其流感和埃博拉病毒活動；然而，該藥物還表現出了對其他RNA病毒的廣泛活性。在體外，在維羅E6細胞中，favipiravir對SARS-CoV-2的EC50為61.88μM/L。
基於感染適應症的類型，已經提出了各種給藥方案。與埃博拉和SARS-CoV-2.相比，針對流感的favipiravir EC50值較低，可能導致劑量變化，應考慮在劑量範圍較高的劑量治療COVID-19.69（建議使用加藥劑量（每12小時2400到3000 mg×2劑），然後維持劑量（每12小時1200 mg到1800 mg）。半衰期約為5小時。盡管高劑量方案的不良事件情況有限，但該藥具有輕微的不良反應，並且總體耐受性良好。目前可通過以下途徑獲得Favipiravir：日本用於治療流感，但在美國沒有用於臨床。
據報道有限的臨床經驗支持使用favipiravir用於COVID-19。在一項前瞻性，隨機，多中心研究中，將favipiravir（n = 120）與Arbidol（n = 120）進行比較，以治療中度和重度COVID-19感染。在中度感染患者中觀察到了在第7天的臨床恢複差異（71.4％的法維拉韋和55.9％的阿比多爾，P = 0.019）。在重度或重度和中度（合並）組中未觀察到顯著差異。這些數據支持用RCT進一步研究favipiravir治療COVID-19的功效。
目前，在沒有針對SARS-CoV-2的可靠治療方法的情況下，COVID-19患者的護理基礎仍然是支持性護理，從對行的的門診治療到全麵的重症監護支持。然而，值得特別提及的3種輔助療法是皮質類固醇，抗細胞因子或免疫調節劑以及免疫球蛋白療法。
使用皮質類固醇的基本原理是減少宿主在肺部的炎症反應，後者可能導致急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。但是，這種益處可能會被不良副作用所抵消，這包括延遲的病毒清除和增加的繼發感染風險。盡管COVID-19中皮質類固醇的直接證據有限，但對其他病毒性肺炎的結局進行回顧是有指導意義的。SARS和MERS患者的觀察性研究報告表明皮質類固醇與生存改善無相關性，但顯示出病毒在呼吸道和血液清除延遲有關。還與高血糖，精神病和無血管壞死在內的高並發症發生率有關。此外，2019年對10項對6548例流感性肺炎患者進行的觀察性研究的薈萃分析發現，皮質類固醇與死亡風險增加相關（風險比[RR]為1.75 [95％CI，1.3-2.4]；P <.001）和二次感染的風險高出2倍（RR，1.98 [95％CI，1.0-3.8]; P = .04 ）。盡管人們仍在爭論ARDS和敗血性休克中皮質類固醇的療效，但Russell及其同事認為，最有可能從皮質類固醇中受益的是那些細菌性而非病毒感染患者。。最近對中國201例COVID-19患者進行的回顧性研究發現，對於罹患ARDS的患者，甲基強的鬆龍的治療與死亡風險降低相關（類固醇激素占23/50 [46％]，而21/34 [62％] ；無；HR，0.38 [95％CI，0.20-0.72] .. 47。但是，作者指出，在該觀察性研究中，可能存在偏差。。因此，皮質類固醇的潛在危害和尚未得到證實的益處提示，除非存在伴隨的令人信服的指征，例如慢性阻塞性肺疾病惡化或難治性休克，否則不要在RCT之外的COVID-19患者中常規使用皮質類固醇。
針對關鍵炎症細胞因子或先天性免疫應答其他方麵的單克隆抗體代表了COVID-19的另一類輔助療法。使用它們的理由是，肺和其他器官的重要器官損傷的根本病理生理是由放大的免疫反應和細胞因子釋放或“細胞因子風暴”引起的。79IL-6似乎是這種失調的關鍵驅動因素80基於中國早期病例係列的炎症反應。因此，針對IL-6的單克隆抗體理論上可以抑製這一過程並改善臨床結果。單克隆抗體IL-6受體拮抗劑Tocilizumab被FDA批準用於嵌合抗原受體T細胞治療後的RA和細胞因子釋放綜合征。有了這一經驗，托西珠單抗已被用於一小批嚴重的COVID-19病例，並有成功的早期報道。21例COVID-19患者的報告顯示，通過改善呼吸功能，快速退熱和成功出院，對91％的患者接受400 mg托珠單抗治療與臨床改善相關，大多數患者僅接受1劑治療。35缺乏比較組限製了對藥物特異性作用的解釋，因此在獲得更嚴格的數據之前必須謹慎。中國正在對COVID-19嚴重肺炎的患者單獨或聯合使用幾種托西珠單抗的隨機對照試驗（NCT04310228，ChiCTR200002976），該藥物已納入當前的中國國家治療指南中。
Sarilumab是另一種批準用於RA的IL-6受體拮抗劑，正在一項針對重症COVID-19住院患者的多中心，雙盲，2/3期臨床試驗中進行研究（NCT04315298）。臨床試驗中的其他單克隆抗體或免疫調節劑在中國或在美國可以擴展使用的藥物包括貝伐單抗（bevacizumab，抗血管內皮生長因子藥物；NCT04275414），芬戈莫德（fingolimod，批準用於多發性硬化的免疫調節劑；NCT04280588）和依庫麗單抗（eculizumab，抗體抑製終末補體；NCT04288713）。
COVID-19的另一種潛在輔助治療方法是使用恢複期血漿或超免疫免疫球蛋白（convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulins）。這種治療的理由是，康複患者的抗體可能有助於遊離的病毒和感染細胞的免疫清除。有報道稱恢複期血漿的報道或方案可作為SARS和MERS的二線搶救療法（salvage therapy）。2009年對93名H1N1甲型危重患者進行了一項前瞻性觀察研究，其中20名接受了恢複性血漿，證明了恢複性血漿與不接受會降低死亡率（20％比54.8％；P = .01）。
作為2015年係統評價的一部分，Mair-Jenkins及其同事86對8項觀察性研究進行了事後薈萃分析，其中包括714例非典或嚴重流感。盡管研究質量通常較低且有偏見風險，但給予恢複性血漿和超免疫性免疫球蛋白可降低死亡率（幾率，0.25 [95％CI，0.14-0.45]；I2 == 0％），危害相對較小。
從理論上講，當病毒血症達到高峰且尚未發生主要的免疫反應時，這種療法的益處將主要在感染的前7至10天之內產生。盡管目前的市售免疫球蛋白製劑可能缺乏針對SARS-CoV-2的保護性抗體，但隨著全球COVID-19康複患者的增加，這種方法值得進一步的安全性和有效性試驗。的確，最近發表了中國首例報道的5例用恢複期血漿治療的COVID-19危重病人的非對照病例係列。此外，中國武漢的3例COVID-19病人的病例係列在2000年接受了靜脈免疫球蛋白的治療。最近公布了5天劑量為0.3至0.5 g / kg / d的劑量。
2020年3月24日，FDA發布了指導原則，要求緊急研究新藥的應用並篩選COVID-19康複血漿的捐贈者。早期的預印本報告還描述了針對共同表位的人單克隆抗體的臨床前開發，以阻斷SARS-COV-2（和SARS-CoV）感染。
預防這種病毒未來爆發的最有效的長期策略是開發具有保護性免疫力的疫苗。但是，在廣泛使用疫苗之前至少需要12到18個月的時間。對SARS-CoV-2疫苗研究的全麵綜述不在本綜述範圍內。
除提及的少數臨床試驗外，已發表的臨床治療經驗主要由描述性報告和來自中國及其他在大流行早期受到影響的國家的病例係列組成。因此，鑒於存在混淆和選擇偏差以及人口統計，測試和治療方法的變化，必須謹慎解釋包括病死率的結果。表2總結了早期報告的COVID-19病例係列的臨床嚴重性，並發症，治療和臨床結果。
當前疾病控製與預防中心關於COVID-19患者臨床護理的指南（截至2020年3月7日）強調指出，尚無針對COVID-19的特異性治療方法，並強調推薦的感染疾病控製與預防中心的指南特別提到，除非有其他原因，否則應避免使用皮質類固醇。通過富有同情心的使用或正在進行的臨床試驗，可以選擇研究性治療藥物，特別是瑞昔地韋。
同樣，當前的世界衛生組織（WHO）臨床管理指南文件（截至2020年3月13日）指出“目前沒有證據為確診COVID-19的患者推薦任何特定的抗COVID-19治療。”
指南強調了基於疾病嚴重程度的支持治療的作用，從對輕度疾病的對症治療到對ARDS的循證通氣管理，以及對重症患者的細菌感染和敗血症的早期識別和治療。他們建議“在臨床試驗之外不要常規給予全身性皮質類固醇激素治療病毒性肺炎”，並指出“研究性抗COVID-19療法應僅在批準的隨機對照試驗中使用。”在這方麵，世衛組織最近宣布了一項計劃，即啟動一項名為SOLIDARITY的全球“大型試驗”，該試驗具有務實的試驗設計，根據當地藥物的可用性，該試驗將已確診的病例隨機分為標準護理或4種積極治療組中的1種（雷姆昔韋，氯喹或羥氯喹，洛匹那韋/利托那韋，或洛匹那韋/利托那韋加幹擾素-β）。
下麵為臨床醫生回答了有關COVID-19患者臨床管理的常見問題：
1.是否已有確切證據表明有藥物可以改善COVID-19患者的預後？
目前，尚無明確證明可改善COVID-19患者預後的藥物。在觀察性研究或小型非隨機研究中，許多藥物已證明對SARS-CoV-2病毒具有體外活性或潛在的臨床益處。目前正在招募足夠有能力的隨機臨床試驗，以建立這些可能有效療法的臨床試驗證據。
2.對於COVID-19的嚴重症狀的患者，是否應用羥氯喹和/或阿奇黴素？
據報道，羥氯喹和阿奇黴素對COVID-19患者的臨床益處來自媒體報道或少數參與者（<100名患者）的非隨機試驗。有或沒有阿奇黴素的羥氯喹的益處已被非常有限地記錄，特別是在重症患者。盡管這些藥物單獨或聯合使用可能有效，但在廣泛地使用這些治療方法之前，需要通過隨機臨床試驗來確定這些效果。
3.老年患者和那些因COVID-19患有嚴重疾病的高風險患者應該停止ARBs / ACE抑製劑嗎？
主要機構和學會，包括疾病控製和預防中心，美國心髒協會，美國心力衰竭學會和美國心髒病學會，建議對已經為其他適應症正在服用的所有患者繼續使用ACE抑製劑或ARB藥物。目前，尚無人類證據表明使用這些藥物與增加COVID-19風險或疾病嚴重程度之間存在聯係。
4.免疫調節藥物（例如IL-6受體拮抗劑或皮質類固醇）在治療COVID-19患者中起什麽作用？
鑒於免疫應答在COVID-19並發症中起著重要作用，評估該疾病中的免疫調節藥物（例如IL-6受體拮抗劑）的療效的臨床試驗正在積極的開展。對於以炎症標誌物明顯升高為特征的“細胞因子風暴”患者，盡管這些藥物會增加繼發感染的風險，但在臨床試驗中最好考慮使用IL-6受體拮抗劑。皮質類固醇的作用仍存在爭議，世界衛生組織的現行指南不建議使用皮質類固醇，除非存在其他伴隨症狀，例如慢性阻塞性肺疾病惡化或頑固性休克。但是，它們在重症COVID-19急性呼吸窘迫綜合征患者中的作用應在臨床試驗中進一步研究。
許多試劑顯示出對新型冠狀病毒，包括SARS-CoV-2的體外活性。小分子數據庫篩選確定了成千上萬的潛在藥物。在這些潛在藥物中，已經提出了用於治療多種其他疾病狀態（例如，HIV和自身免疫性疾病）的幾種改型藥物，作為COVID-19的可能治療選擇。洛匹那韋/利托那韋和氯喹或羥氯喹是治療COVID-19的最具臨床證據的藥物，無論是陽性還是陰性。迄今為止，可用的臨床試驗尚未證明這些藥物中的任何一種具有明顯效果。
6.是否有可用於治療COVID-19的研究性藥物？
Remdesivir可通過注冊臨床試驗或申請緊急救助(emergency access)的方式給COVID-19感染的患者使用。在美國，有3項正在進行的臨床試驗， 它們根據疾病的嚴重程度（例如中度與嚴重感染）和研究設計（例如安慰劑對照）進行了區分。可通過擴展的訪問程序（expanded access program）申請緊急救助, 無法獲得臨床試驗的站點可以通過這種方式獲得藥物。同樣，對孕婦和年齡在18歲以下且確診COVID-19且疾病表現嚴重的兒童，可通過個人同情使用（compassionate use）獲得這種藥物。Favipiravir目前在美國尚不可使用。
7.如何確定COVID-19的患者是否需要特定治療或僅應接受支持治療？
如果病人符合標準，應優先考慮參加臨床試驗。如果無法做到這一點，對門診穩定的患者或通過影像檢查無氧氣需求或肺炎跡象的患者則通常用支持治療。有缺氧或肺炎跡象的患者，尤其是那些具有疾病進展風險因素（例如65歲以上，心髒或肺部合並症，免疫抑製）的患者，在討論了低氧血症或肺炎的風險和益處後，可以考慮采用特定的COVID-19治療患者並按照當地醫院的治療指導。
8.重新使用藥物(repurposing medications，已批準治療別的疾病）治療COVID-19的局限性是什麽？
已批準治療別的疾病的藥物的使用是基於這樣的假設，即收益（體外/臨床證據）超過相關風險（藥物不良反應）。使用改用藥物的局限性之一是這些藥物容易引起急性毒性。這種急性毒性可能超過特定抗病毒藥的尚不確定益處。聯合療法增強的毒性（例如心髒或肝髒毒性）會帶來潛在的額外風險，並且需要進行密切風險與獲益分析。總體而言，缺乏明顯好處的證據可能不足以證明重新使用藥物的風險。對於有藥物毒性高風險的患者以及不良事件可能會阻止其進入研究試驗的情況，這是最重要的問題。
ACE：血管緊張素轉換酶；ARB:血管緊張素受體阻滯劑；COVID-19：冠狀病毒病2019; SARS-CoV-2：嚴重急性呼吸係統綜合症冠狀病毒2。
