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2016年臨床神經內科的一些重要進展
2016年過去了，去年臨床神經內科方麵有何進展呢？巜今日神經內科學》組織的專家推薦了2016年一些在臨床神經內科學上的一些重要進展，總結於下：
一. 癡呆
A Satizabal等對Framingham 研究進行了跟蹤調查，從1977年至2008年30年間，將年齡及性別分組，每四年為一時段去比較癡呆的發病率。結果顯示，每四年間癡呆的發病率都較前四年降低。發病率的降低不隻是與心血管危險因素降低有關，而且還有未知的獨立因素。本文發表的資料至少有下麵幾個價值：1）
B 血管性變化與癡呆：Iturria-Medina等分析了 7，700 阿爾茨海默病例，包括腦影像， 血及腦脊液生物標記發現，早期阿爾茨海默氏病人有血管調節紊亂病變，導致晚發起病阿氏病發生。首先提出阿氏病可能是與腦血流降低引起缺血而致，這種缺血是原發或繼發於代謝變化尚不清楚，但開啟了對阿病的預防，改善及延緩癡呆發生的一扇門。
二. 癲癇
A Davinsky 等在安慰劑對照試驗裏，證明大麻二酚（Cannabadiol, CBD) 對幾種嚴重頑固難治的癲癇綜合征，如Lennox-Gastaut 及Dravet 綜合症有效。這是首次用嚴格的試驗證明大麻有抗癲癇的效果，當然也列出了大麻危險。目前大麻是FDA l 類控製藥，這有可能讓FDA能放鬆對大麻的控製。
B French 等證明作為輔加藥物，Everolimus 對結節硬化症引起的對一般治療有抵抗性的局灶癲癇有效。這是首個抗癲癇藥物作用於癲癇病理機製而不是像目前藥物僅作用於非特異性機製。
三. 運動紊亂
A Elias等發現用MRI介導的局部超聲丘腦切除能顯著改善 essential tremor。用的是雙盲隨機試驗。因為有一半的病人對藥物治療沒有效果，這為 essential tremor 治療提供了新的選擇， FDA已批準了該療法。
B Sampson 等在 Cell 上發表腸道微生物箘群能調節帕金森病動物模型中的運動缺失及神經炎症。對帕金森小鼠的疾病嚴重性有影響。提示腸道微生物可能與遺傳因素相互作用導致帕金森病加重，也許能導致新的療法出現。
四. 神經重症監護
Hutchinson等發現，對創傷性腦損傷及頑固性顱內高壓病人，減壓性腦切除與內科保守治療相比，死亡率更低，植物狀態恢複較高。
五. 兒童神經內科
A Kang 等在 Nature 上發表的這篇文章。他們在一些線粒體DNA （mDNA）突變的婦女卵細胞中，運用梭體轉移技術（spindle body transfer technique) 成功地替換了突變的病理性mDNA。這些婦女以前生的孩子都有各種線粒體病如Leigh, MELAS。通過治療母親的病理mDNA， 而使後來出生的孩子們免於罹患線粒體病。
B Powers 等研究兒童及青少年偏頭痛預防，比較服用Amitriptyline, Topiramate及安慰劑的對偏頭痛預防的效果，發現三者之間沒有差異。提示與成人不同，兒科偏頭痛應注意非藥物治療。
六． 多發性硬化症
A. 在隨機雙盲安慰劑對照試驗中，Tourbah等發現大劑量生物素可持續逆轉小部分原發性多發性硬化症引起的殘疾。試驗提示生物素可能對神經元及少突膠質細胞有保護作用。
B. Piehl 等發現在用Fingolimod治療的多發性硬化病人血液中一種叫神經纖絲-輕的水平顯著降低。神經纖絲在神經損傷時釋放至血液及腦脊液裏。神經纖絲-輕的水平表明疾病正在活動中。今後，也許可用於血液檢測預示疾病的活性及監測對治療的反應。
C. Sormani等發現用自身造血幹細胞移植病人中，有67％的病人至少五年沒有疾病活動。
七． 中風
A. Kernan等證明Pioglitizone降低胰島素抵抗非糖尿病人在患短暫缺血發作後的中風危險。所以也許在短暫缺血發作後需查胰島素抵抗，並用此藥預防中風。
B. 顱腦內出血病人用傳統降收縮壓至140－179之間，與劇烈降收縮至110－139之間，兩者效果沒區別。
C .Johnson等發現 Ticagrelor與阿斯匹林比較，在急性中風或短暫缺血發作後二級預防中效果並不優於阿斯匹林，但卻沒有增加出血的危險。
D. Anderson等比較標準劑量TPA與低劑量TPA，低劑量出血率降低，較安全， 但療效差一些。
八． 神經倫理學/職業精神
Wang等報道，自2009以來，華盛頓州有39名ALS患者要求“死有尊嚴”，即要求醫生幫助死亡或自殺， 在生命終期病人用致死量的處方藥讓病人死亡。有77％的病人服用了這些藥物後死亡。沒有並發症發生。病人平均年齡為65歲。病人要求死亡的主要原因是失去了自主生活能力，失去了尊嚴及失去了欣賞生活的能力。隨著越來越多的州讓醫生幫助下死亡合法化，神經內科醫生會遇到更多的這樣問題。神經內科醫生必須熟悉權利與義務，對這些病人提出自殺的要求有準備地回答。目前所有的醫生幫助死亡合法化的州包括俄勒岡州，加州，華盛頓州，蒙大拿州，佛爾蒙特州及科羅拉州。這些州中，醫生可選擇不參與醫生幫助死亡，如有病人要求便可拒絕。
九． 外周神經病
A Stock等發現存在CEP72 Promotor 遺傳變異CEP T／T基因型更易引起成人急淋白血病用Vincristine引起的外周神經病 。未來神經內科醫也許可通過全外顯子組及全基因組測序來篩選那些易患外周神經病的病人從而避免使用一些神經毒性的藥物。這也可推廣至神經係統的其他疾病。
B. Chester等報道兩例年輕病人患有未能得到診斷的神經肌肉疾病, 病人均喪失了震動覺，觸摸覺及關節位置覺。全外顯子組測序發現了不同的帶染色體隱性失去功能的PIEZO2變體, 後者編碼stretch gated 離子通道。其他一些實驗也證明PlEO2是人類感覺的傳導器。這不僅發現了一種新的外周神經病，而且能夠解釋一些人生來手腳麻利，但是另一些人手腳卻不那麽靈活。
十． 行醫管理
Sinsky等直接連續觀察了57位門診醫生看病共計430小時。發現每一病例中，醫生花27％時間與病人麵對麵交流，49％時間花在電子病曆上，剩餘時間花在一些管理事務上如與病人，家屬，保險公司打電話，填寫各種表格。
在診所與病人麵對麵時，53%時間與病人直接交談，37％的時間花在電子病曆上。
每天下班後他們平均還要花1-2小時在電子病曆上完成病曆等。
即醫生在與病人每直接交談一小時，要花2小時做病曆及雜事，還要花1-2小時下班時間用於電子病曆。
基於上述數據，Busis醫生及Bernat 醫生作出了如下評論。醫生過度疲勞（burnout) 有諸多因素，其中之一便是要求醫生做一些無意義的工作，這些浪費的時間完全可用於診治病人身上。數據已表明在電子病曆上花的額外時間是導致醫生過度疲勞的原因之一。過度疲勞的醫生患抑鬱症及自殺想法的機率都會增加，照看病人的質量明顯地下降。為了減少過度疲勞的可能性，應該減少使用電子病曆的時間。另外他們也向目前醫療集團衡量醫生的相對價値單位 （RVU）提出了質疑。
十一。 神經遺傳學
A Lek等建立了外顯子組資料庫（ExAC)， 可幫助解釋神經遺傳病診斷結果, 幫助鑒別病理突變與正常基因。
B 三篇類似研究作者分別是Tabebordbar, Nelson及Long, 他們利用CRISPR/Cas9係統，在體內進行基因編輯來矯正杜氏肌營養不良小鼠的缺陷的Dystrophin基因。三個小組均成功地在心肌與骨骼肌上表達了功能性的dystrophin並部分矯正了疾病的表現型。可能為治療人類杜氏肌營養不良及其他遺傳性疾病打下了基礎。
