吃與活
科學地吃，健康地活
2015心髒病研究進展年度盤點
來源：醫脈通
年末將至，各學科專家均開始對本年度的臨床研究進行總結盤點，下麵就讓我們與美國臨床電生理學家John Mandrola一起回顧心髒病研究領域有哪些重大發現和進展。
1.PCSK9抑製劑的應用
今年，FDA批準了注射用單克隆抗體evolocumab與 alirocumab的上市，其依據是兩種藥物均可大幅度降低LDL-C，但並無證據顯示該效果可轉化為心髒病、卒中或死亡相關獲益，其長期安全性也不為人知，因為最長的臨床試驗隨訪時間也不足2年；Mandrola稱自己並非在暗示這類藥物不安全，隻是其安全性不明確。
由於尚無預後試驗數據，研究者無法知曉該類藥物的成本效益，因此其應用或許是一次“博弈”。如果FOURIER試驗結果為陰性，我們之前的投入也將付之東流。提示：使用他汀治療不理想的家族性高膽固醇血症患者可嚐試此類藥物。
2.SPRINT研究，仍需取舍
盡管血壓控製非常重要，但目前並無理想的降壓目標值。SPRINT研究在老年高危患者中對比了120 mmHg與140 mmHg的效果。結果發現標準降壓組心髒事件明顯增加，因此試驗提前終止。當然強化降壓也付出了一定代價：該組患者需要服用更多藥物，且出現較多眩暈、急性腎損傷及電解質失衡。雖然SPRINT研究是一項陽性試驗，但其結果的實際應用會受到限製，其中用藥負擔可能就是一個大問題，因為一項假設性研究發現，很多患者寧願選擇“早死”，也不遠天天大把吃藥。
3.咖啡與脂肪的回歸
食物對人類健康的影響是最基礎的，1970年代的試驗數據建議人們攝入脂肪不超過30%，攝入飽和脂肪不超過10%，這一度影響了最新美國指南的推薦。在這項570頁的報告中，很多建議沒有變化，例如多攝入水果、蔬菜、全穀、堅果、多脂魚，少攝入糖類及反式脂肪，但變化是允許攝入適當的咖啡因，同時不再限製膽固醇飲食。2015年，很多學者發現精製糖會促生某些疾病，因此政府也開始采取措施限製其使用。
4.房顫治療的東山再起
本年度房顫治療領域有三個重要發現，首先是 STAR-AF 2試驗發現額外的消融較肺靜脈隔離並未改善房顫患者預後，其次是LEGACY試驗與CARDIO-FIT 試驗表明減肥與健身能夠有效的改善心律失常，最後是ARREST-AF基質研究發現風險因素管理可通過改善人類心房的電生理及結構特征影響預後。因此2015年的重要變化就是學界開始重視風險因素管理，雖然這做起來很難，但對房顫患者極其重要。
5. SGLT-2抑製劑初露鋒芒
來自耶魯大學的Silvio Inzucchi在今年的歐洲糖尿病年會上公布了EMPA-REG預後試驗的結果，他們發現合並心血管病的2型糖尿病患者接受恩格列淨（SGLT-2抑製劑）治療後的死亡風險降低。很多學者稱其為裏程碑式的試驗，因為這是首個能夠降低死亡率的糖尿病藥物。但目前該類藥物降低死亡風險的機製不明確，且FDA表示該類藥可能增加酮酸中毒及骨折風險。
6.NOAC逆轉劑的誕生
目前入選NOAC與華法林對照試驗的患者已超過70000餘例，而且研究結果都表明NOAC可減少患者死亡，但這類藥物的出血風險一直是醫生們關注的問題。今年10月份，FDA批準了達比加群逆轉劑idarucizumab的上市；發表於《新英格蘭醫學雜誌》的研究也發現andexanet alfa能夠安全逆轉阿呱沙班與利伐沙班在老年誌願者中的抗凝效果，因此其獲批也指日可待。
7.無線起搏器
心髒起搏裝置的唯一弱點就是導線問題，而今年的心髒起搏領域爆發了一場無線革命。NanoStim LP無線起搏器與Micra TPS裝置均表現出良好的治療效果，且都通過了歐洲CE認證，當然也可能通過FDA審批。有學者認為這些證據並不重要，因為單腔心室起搏器占比很小，但這畢竟是心髒起搏治療失效的主要原因之一。部分起搏器可通過股鞘植入，這意味著心髒病醫生均可完成操作，也許會使得單腔心室起搏器的應用增加；其次，未來5年無線起搏器可能與皮下ICD發射器聯用，成為無線ICD。
8.腦血管病領域的國際性突破
5項臨床試驗發現急性卒中患者經血管內治療（或聯合tPA）後獲益明顯，需預防主要長期致殘風險的患者不足10人。以往類似研究並未發現獲益，新研究的差異在於治療更快速、應用新型可回收支架，且受試者為大血管阻塞患者。Watchman研究方麵也得到了類似的經驗，MR CLEAN試驗在16800000人中納入了500例患者，Werner Hacke（海德爾堡大學醫院）在社論中表示，隻有在臨床試驗中該裝置才能報銷。雖然該舉措在其他國家醫療體係中難以施行，但治療獲益或許遠超過投入。
9.對抗凝橋接說“不”
抗凝患者圍術期橋接治療的基本原理是，血栓事件減少能夠抵消出血高危。但作者並不讚同這一觀點，數據顯示手術前後停用抗凝劑的風險微不足道，很多非隨機觀察性試驗沒有發現橋接治療的獲益。今年的兩項研究（一項觀察性研究與一項隨機臨床試驗[BRIDGE]）發現橋接治療會增加出血風險，也並未減少血栓事件。在觀察性試驗中，橋接治療使患者出血風險增加17倍；BRIDGE試驗排除了高危的機械瓣患者及既往卒中患者，因此這類患者是否需要橋接治療並不明確，但多數患者還是不需要橋接抗凝。
10.ABIM認知維護
很多學者在美國內科醫學委員會（ABIM）認證維護（MOC）過程中總結了今年的心髒病研究進展，而且收到了很多評論。但一項今年發表於《Circulation》的分析顯示會學認證對PCI預後的預測效果並不理想。年末，ABIM開始允許專家們在其專業領域進行再次認證，且放寬了MOC要求，並聲稱會在10年內改革考核。
原始出處：
Mandrola's Top 10 Cardiology Stories 2015. Medscape. December 17, 2015
謝遊士兄留言。那些沒改變的部分，例如多攝入水果、蔬菜、全穀、堅果、多脂魚，少攝入糖類及反式脂肪，其實是滿重要的。