摸脈在”望、聞、問、切’四診中排最後，隻是一種‘精巧的技藝“

十幾年前，我給住在外州的一個同學郵寄中藥，治好了多個西醫沒有治好的偏頭痛。前段時間，她又讓我給她郵寄中藥，服藥後她的幹眼症，疲勞和胸痛等症狀明顯改善。 昨天，她告訴我說她的華人家庭醫生在得知她在服用我的中藥後，說“遠程診療不能摸脈，診斷怎麽能準確呢？”並說中藥不安全，建議她停止服用。

為了讓大家全麵了解中醫的診斷，我將下麵原載於《新浪博客》的博文轉發到這裏。此篇博文寫於2013-02-13。

我在給中醫師講課時，每次都被組織者事先叮囑多給些具體的治療方子。但我的體會是：成功治療不是靠醫生能記住多少個方子，最重要的是要準確診斷和辯證，然後在此基礎上確定治療策略，靈活運用穴位或中藥。我個人認為中醫的精髓在於它的基礎理論和對身體與疾病的認識。如果一個中醫師沒有很好掌握中醫的精髓，不擅長辨證施治，即使能背一萬個方子，仍然成為不了好醫生。我在臨床治療時，即使對同一個病人，每次開方都會根據診斷辯證的變化進行調整。

說起中醫診斷，大家一定會想到摸脈。很多患者認為隻靠摸脈，不用問診就給患者開藥方的一定是好醫生。有個別患者來我的診所後，擺出一副考官的架勢，什麽也不說就伸出手腕讓摸脈。這實際上是對中醫診斷的錯誤認識。其實, 傳統的中醫診斷應該包括包括望, 聞, 問, 切四個步驟, 簡稱”四診”。診斷疾病一定要做到“四診合參”。過去多年裏，每年都有幾個從附近一位老中醫那邊過來的患者，說那個老中醫摸脈很準，但是不問也不聽患者的陳述就給開方子。這些患者因為服藥後無效或效果不明顯才來到我的診所。

大多數人知道藥聖李時珍是《本草綱目》的作者，卻不知道他還寫了《頻湖脈學》和《奇經八脈考》。李時珍在他的《頻湖脈學》的序中寫道：“世之醫病兩家，鹹以脈為首務，不知脈乃四診之末，謂之巧者爾。上士欲會其全，非備四診不可。” 這段話的大概意思是：“世上的醫生和患者，都把‘切脈’（把脈）當作看病的首要技能，卻不知道脈診在‘望、聞、問、切’四診中排在最後，它隻是一種‘精巧的技藝’罷了。真正高明的醫生（上士）想要全麵把握病情，不具備望、聞、問、切這四種診斷方法是絕對不行的。”李時針的這段話是在批評隻靠脈診而不用其它診法給病人診斷治療的人。這裏就簡要介紹一下“四診”。

望診：是對患者全身或局部進行有目的觀察，從中了解病情，測知髒腑病變。望診包括觀察病人的所有外部特征，也包括嘔吐物和糞便的形狀等。細心的中醫是從見到患者的第一眼就開始望診的。患者的走路姿勢，麵部的色澤等都會為醫生診斷提供信息。舌診是望診的重要指標之一。它是通過觀察患者舌頭的形狀，顏色，有無舌苔和裂紋等來診斷疾病。正常人應該是舌質淡紅，舌苔薄白而濕潤，不滑不燥。很多人錯誤地認為舌紅無苔是正常的。其實沒有舌苔，舌苔過厚，舌的顏色發紫或絳紅，唇邊有齒痕，舌體上有瘀點，裂痕或地圖樣痕跡都是疾病的反映。舌診在中醫診斷中非常重要。是中醫師遠程診療必不可缺的診斷方法。我在給外州或者大陸患者治療時，一定要患者拍舌頭的照片。

在這裏提醒大家，在看中醫之前不要吃或喝帶顏色的食物飲料，更不要刮舌苔，否則會影響醫生的準確診斷。

聞診：聞有聽和嗅兩個意思。聞診是通過聽聲音、嗅氣味以辨別患者內在的病情。患者語音的高低，呼吸的聲音，身體和口中的氣味等，都有助於辨別疾病。聽患者的陳述也是聞診的內容之一。它是我在診斷過程中的一個中藥環節。醫生要有耐心聽取患者的每一句陳述。患者的陳述結束後，便是下一個步驟問診。

問診：是通過對患者或陪診者的詢問來了解病情及有關情況。它是重要的診斷方法之一, 往往會對診斷治療提供重要的依據。很多名老中醫非常重視問診。問診除了問起病和現有症狀外, 還應該包括家族病史，個人生活史和既往病史外。飲食，大小便，女性的月經狀況等都不應該遺漏。明代醫家張景嶽認為問診“乃診治之要領，臨證之首務。”並在《景嶽全書》裏給出的十問歌。這裏我給大家念一下清代陳修圓改編後的十問：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥叁機變，婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

患者的飲食，睡眠，大小便，以及女性患者的月經，都是非常重要的。因為很多症狀是與荷爾蒙失調有關。有的女患者經前乳脹1-2周，或者痛經，經血中有血塊，西醫認為是正常的，但中醫則認為是氣滯血瘀的表現。 

切診：是指用手診察患者的脈候（脈診）和身體其他部位，以測知體內、體外的異常變化。通常所指的脈診，也就是通常說的摸脈或者號脈，是指醫生用大拇指，食指和中指觸壓患者雙手手腕上方的寸，關和尺三個部位的動脈，了解脈動的波動情況。因為脈診主要靠中醫師手指下的感覺，脈診的結果因醫生而異，差別很大。因此有人將脈診作為中醫不科學的證據。在過去的幾十年裏, 很多學者試著將脈診儀器數字化或圖象化。可是雖然有不同類型的脈診儀器問世，目前還沒有哪個品牌得到臨床中醫師的一致公認和接受。

我在臨床診斷時，除了常規的望聞問切外，還會根據具體疾病在腹部，背部及其它身體部位的穴位尋找壓痛點。中醫講不通則通。因為有的疾病是因為經絡不通所造成的。其實不僅痛症患者有壓痛點，很多有消化，呼吸，循環和神經係統失調，以及月經，睡眠，耳鳴等問題的患者在身體的相應部分都能找到壓痛點。這對針灸治療有很大的幫助。在壓痛點針灸效果很好，經常是針灸治療1-2次就見效。

四診合參是中醫診斷的原則，不能以一診代四診。準確的症狀、體征與病史的收集，對疾病的診斷和治療非常重要。醫生一定要仔細審察，不能草率從事。患者則應配合診斷，而不要上來就讓脈診來考查醫生的水平。

現在中國大陸醫院裏的中醫師都會將傳統的四診和現代診斷技術（血液，尿液和各種儀器檢查等）結合起來。通過治療前後檢查結果的比較，對治療方法進行準確有效的評估。很多著名中醫專家經常會被邀請到西醫院對疑難病例進行會診。在此基礎上製定中西醫結合治療方案。可是，在美國，執照針灸師沒有西醫的診斷權和處方權，隻能靠傳統中醫的診斷治療方法，這樣反而使很多有紮實功底和悟性的針灸師練就了用純中醫能治療很多疑難雜症的本事。在我自己的診所裏，如果患者有西醫的檢驗結果，我都會作為診斷的參考。對西醫檢查指標有異常的患者，建議患者在治療後再次檢查以便作為治療前後的比較。西醫檢查無異常的患者，他們的症狀通常是功能性失調引起，中醫治療通常有很好的效果。

和西醫不同的是，中醫師在診斷的基礎上要辯證施治，也就是說要找出病因。舉個例子，西醫治療失眠以安眠藥或抗抑鬱藥為主控製症狀，而中醫則是根據診斷找出失眠的原因是與脾胃消化有關？還是與心氣虛弱有關？或肝膽失調等有關？在此基礎上對證治療，才會從根本上解決失眠問題。