流感大爆發的完美風暴
到目前為止，全世界豬流感患者的總數已經超過兩萬（世界衛生組織，六月五號，Influenza A(H1N1) - update 44鏈接出處），但死亡率維持在0.6%左右。從美國的統計數據看，今年的流感規模比前幾年小，死亡率差不多，很低，應該問題不大。
但它的特點是一株新出現的流感病毒，更準確地說是老牌病毒H1N1以一個新的亞型第二次重現江湖，“我胡漢三又回來了！”這個新亞型在人群中沒有免疫力，又容易在人群中傳播，出現反季節流行，並且流行規模將達到世界衛生組織定義的流感大爆發（pandemic flu）的最高等級。
從我周圍的朋友和國內的近期聯係看來，對豬流感的宣傳在國內造成了一種恐懼的效應。
為什麽會對豬流感如此的恐懼？
這 來源於對以前的出現過的流感大爆發所產生巨大災難的記憶。第一次大爆發發生於1918年，豬流感H1N1初現江湖，兩年間便幾次席卷全世界，造成世界近三分之一人口被感染，3%-6%的世界總人口死亡。規模遠遠超出人類曆史上黑死病造成的大災難。第一次流感大爆發後，低毒性的各種H1N1亞型一統江湖近四 十年，直到1957年被亞洲流感H2N2踹下擂台。但亞洲流感沒能稱霸太長時間，就被香港流感H3N2在1968年取代。H1N1不甘寂寞，隱忍近二十年後終於在1976年重振雄風，再現江湖。隻不過這次H1N1的亞型功力明顯不足、毒性太低，重現隻能算是曇花一現。但人們被1918年的流感嚇怕了，美國國會強迫政府縮短流感疫苗的研製生產周期、匆忙推出了流感疫苗，結果因使用疫苗致死的人數超過了流感殺死的人數。吃了一次虧，對這次H1N1第二回重現江 湖，美國政府的處置就顯得不那麽上心了。在這裏提個醒，如果你看見“在XXX短的時間內，首創預防豬流感疫苗”這樣的宣傳，還是多掂量掂量。
這次豬流感老大的重現江湖和1918年初現江湖還是很有幾分神似的。都是對人類的免疫係統來說是全新的病毒，開始時毒性都不高，傳播快，出現反季節流行等。人們總是希望能用過去發生的事件去預測未來可能發生的事件。對於這次豬流感流行，如果用1918年流感的數據直接套用，世界上有三分之一的人被感染就是二十多億患者，5%左右的世界總人口死亡是三億多人。再狠點兒，用禽流感60%以上的死亡率計算（世界上三分之一的人感染）就是死亡十二億人，世界上每五個人得死一個了。算到這兒，您也顧不得什麽恐懼不恐懼的了，趕緊：“打住吧，有那麽邪唬嗎？你算的有問題吧？”
計算應該沒有問題。有問題的是使用過去發生事件去預測未來時使用的假設條件。我們直接套用1918年流感的數據時，隱含的假設是其它一切條件是相同的。不用你說，這肯定是不可能的。如 果我們希望對這次豬流感流行有個比較靠譜的預估，就應該審視1918年流感大爆發的關鍵因素，再審視這次豬流感流行是否也具有這些關鍵因素，並且評估如何控製它們。1918年流感大爆發在人類曆史上是空前的，到現在還是絕後的。它的形成可以看成是一個完美風暴。一個完美風暴有許多關鍵因素構成。這些關鍵因 素單獨都不能構成很大的危害，但合在一起就大不一樣了。
1918年流感大爆發這個完美風暴是如何形成的？
首先1918年流感這個名字對你應該有所啟發。1918年是第一次世界大戰結束的年代，戰爭和流感大爆發有密切的聯係。現在的觀點不認為是一戰導致了流感大爆發，但有學者認為流感大爆發是結束一戰的主要因素之一。美國參加一戰的部隊有43000人死於流感，占美國一戰總死亡人數的37%。而美國直接在戰場上戰死的人數也不過53000人。從時間上看，美國1917年宣布參戰。1918年3月在堪薩斯州和紐約州的新兵訓練營裏首先爆發較溫和的流感。1918年 5月美國往歐洲戰場運兵，也將流感帶到了歐洲、全世界。
在這裏我不把一戰作為流感大爆發完美風暴的關鍵因素，因為它至少貢獻了兩個關鍵因素。
關鍵因素之一：戰爭為反向篩選出毒性高的病毒突變株提供了條件。流感病毒在人群中傳播的同時，它的基因還會發生突變。有的突變可以導致病毒的毒性增強，有的則導致毒性降低。通常情況下，流感病毒在人群中流行一段時間後，會受到人群的影響而逐漸篩選出毒性較低的病毒株。這種情況比較好理解：當患者感染的是毒性降低的病毒，患者的症狀輕，可以出去活動工作，就有更多的機會將低毒的病毒傳播開來；而感染高毒性病毒的患者，症狀嚴重，活動受限，也可能很快死亡，所以傳播的機會也不高。1918年流感的很大一部分是在一戰戰場上的塹壕中傳播的。對於感染毒性降低病毒的士兵來說，隻要他還能動，留在戰場上繼續戰鬥的可能性就很高。這些人最終的命運可想而知。而染上毒性增高病毒的重傷病員需要往後送，在極度擁擠的運輸車輛和後方醫院中，高毒性病毒突變株得到更多的傳播機會。
另外，在狹小高密度人群的戰場環境下，極度緊張的壓力、過度透支的體力、不良的生活條件，造成感染流感的人數多，也增加了病毒產生的突變。所以大規模戰爭給流感病毒在較短時間內，篩選出高毒性的突變株創造了便利條件。對於目前正在流行的豬流感，大規模戰爭這一完美風暴的關鍵因素並不存在。但是否有其它加速篩選高毒性突變株的條件，我們還不知道。隻能密切監控目前流感的發展，及時發現毒性大的突變株的出現。
關鍵因素之二：新聞封鎖壓製有關流感信息的公布。（在這裏我首先要感謝山要提供文章鏈接出處） 為鼓舞保持士兵和國民參戰的士氣，交戰國普遍實施了嚴格的戰時新聞管製（news censorship）。對有關流感爆發新聞的發布也實施了嚴格管製。一開始是封鎖消息，不承認存在流感的爆發。即使是當年九月流感已經進入全麵的致命大爆發狀態，當時的美國總統Woodrow Wilson也沒有發表一次相關的聲明。當事件發展到掩飾不住的階段，政府官員則是不斷地向公眾發表空洞的保證，沒有立即采取行動控製疫情。甚至到每日死亡人數接近800人時，媒體也沒有對當時政府公共衛生官員的保證提出質疑。采取新聞封鎖的結果是災難性的，直接導致了流感沒有控製的蔓延，也給病毒的突變 提供了更多的機會。大家可以在雖遠必誅的文章中看到當時的情形雖遠必誅:小河沿--傳染病--流感， 西班牙大流感。
這種情況大家會覺得似曾相識。沒錯，03年非典流行時中國采取的就是新聞封鎖的策略。萬幸的是，SARS病毒雖然毒性較大（世界範圍內死亡率9.6%），但人群中的傳染度低，而且中國意識到問題後采取的措施果斷、有力，很快就給控製住了。非典流行結果是給所有上了印象極為深刻的一課。吃一塹長一智，如今中國對豬流感的對應，讓人刮目相看。反應迅速及時，信息公開及時。稍嫌不足的是公開的信息不夠全麵、深入，且大量的魚龍混雜。“八角燉肉預防豬流感”這種不招 四六的玩意兒都能正式在媒體上發布出來。
與1918年流感相比，現在還看不到有明顯的信息封鎖。相反，還有一個在各國之間組織溝通相當有力、有效、及時的世界衛生組織（WHO），特別是還有個華人做總幹事。所以這個1918年完美風暴的關鍵因素應該是不存在的。
1918 年新聞封鎖的一個意想不到的後果是，這次大爆發與沒有什麽關係的西班牙聯係上，被叫做“西班牙流感”。其中的原因也挺有意思，因為參戰國“沒有”發生流 感，隻有作為中立國的西班牙沒有實施新聞審查，如實報道本國流感的發生。所以在當時就被認為是流感大爆發的發源地而“榮幸”地得到命名。不過目前在網上查到的資料，大部分認為西班牙是因為流感造成的災難極為嚴重，死亡了800萬人，才被命名為西班牙流感。這可能是個典型的人雲亦雲、不求甚解的例子。西班牙在1918年死亡800萬人可能嗎？如果這個數字正確，按當時流感死亡占總人口數20%這一極高比率計算，西班牙在1918年應有四千萬人口。可從西班牙的人口統計上看，西班牙到今年初才有四千六百萬人，而1900年時隻有一千八百萬人。十八年間人口暴增兩千多萬到四千萬人，又一年死亡八百萬人，這就有點兒太離譜了。從近年更新的對1918年流感的統計數字來看，當年西班牙的人口隻有兩千零八十萬，因流感死亡近二十六萬人，占人口總數的12.3%。這一死亡比例在歐洲除匈牙利外，是第二高的。但整個歐洲的1918流感死亡人數也沒有達到八百萬人，是兩百三十萬人。
除以上兩個關鍵因素外，一戰還對1918年流感大爆發有其它直接和間接的影響，包括對各國經濟的衝擊，對生活、醫療水平的影響，及對醫療資源的分配的影響等。
關鍵因素之三：病毒感染繼發的細菌性肺炎。人們一直認為1918年造成大爆發的流感病毒的毒性很大，但是直到三、四年前才對它的毒性 有了直接的認識和驗證。這是個著名的有爭議性的反向遺傳學研究。首先是在美軍病理研究所發現、確定了當年感染流感士兵留下的臘塊包埋的組織樣本，以及找到 在阿拉斯加凍土中埋葬的當年流感患者遺體上的組織樣本。從這些樣本裏測定了1918年流感病毒的完整基因序列。再根據測定的序列，用分子生物學方法改造近 似的病毒，重建了1918年流感病毒。隨後在小鼠身上檢驗毒性。在人類引起疾病的流感病毒通常在小鼠身上不能引起疾病，需要有幾代的適應突變（adaptation）才能引起疾病。重建的1918病毒不用適應突變，直接就把小鼠全殺死了，絕對是重量級殺手。目前已知的還能在小鼠身上幹出同樣事來的是終級殺手禽流感病毒（H5N1）。這個有爭議性的反向遺傳學研究的成果是目前已經明確找道這兩個殺手攜帶的毒性基因。正流行的豬流感病毒株與之比 較，隻攜帶了毒性較弱的突變，所以毒性不大。另外一個成果是，現在能夠用重建的1918年流感病毒生產疫苗，不用怕當年的重量級殺手再回來了。
1918 病毒與禽流感病毒在毒性上的差別是，禽流感病毒能在人體內產生cytokine storm，直接殺死病人。而1918年流感大爆發中，隻有一小部分病人直接死於病毒感染，大部分病人死於繼發的細菌性肺炎。這也容易理解，流感病毒對人身體的進攻還是非常猛烈地。身體的免疫係統都忙於抵抗病毒的進攻，就讓細菌趁機發展壯大起來，最後無法抵禦。抗生素是治療細菌性肺炎的特效藥，這個病在今天嚴重但不恐怖。但當年大爆發時離抗生素的發明使用還有很長的時間。病人聽到得了細菌性肺炎絕對比今天聽到得了肺癌要恐怖的多，那意味著生存期隻有幾天而不是幾個月幾年了，相當於判了死刑了。由於各種耐藥細菌的存在，細菌性肺炎在今天仍然是個很嚴重的疾病，特別是對老人，體弱，有嚴重的慢性病人。如果1918年的流感病毒在今天爆發，造成的死亡應遠遠小於當年。這或許也是57年亞洲流感（H2N2）、68年香港流感（H3N2）規模遠遜於1918年大爆發的原因之一。
這次豬流感流行，中國采取了異常嚴格的監控措施，很有效地減緩了流感在中國大規模的流行。包括我在內，很多人都認為這些措施嚴格的過分了。但是想想中國過去和現在對抗生素的濫用，造成多種耐藥細菌流行的情況，一旦豬流感在中國流行開，死亡率會比美國這些國家高不少。所以中國 采取這樣的措施，應該已經挽救了不少人的生命。
與1918年流感相比，現代醫學與科學有了很大的發展，對流感也有了很深入的研究，有了更多的有效的治療手段。除抗生素外，現在還開發出了幾種抗病毒藥物。急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）是絕大部分流感、非典、禽流感死亡病例最後的臨床階段。這個綜合症直到1918年大爆發近半個世紀後（1967年）才被定義，1994年才出台了一個不很完善的國際診斷標準。ARDS的特點是肺部的通透性突然增高，血管裏的液體大量湧入肺部，將病人“淹死”。ARDS起病急，臨床進展快，如果不在ICU監護死亡率是100%。在ICU中治療，死亡率仍然很高。呼吸機是在搶救治療中必用的設備。但呼吸機的發現使用也是在1918年大爆發之後。ICU和呼吸機的使用是昂貴、稀少的醫療資源。在流感大爆發的情況下，可能會出現有重症病人得不到使用這類資源的情況。這個瓶頸是最有可能在流感爆發中成為決定死亡率高低的地方。
關鍵因素之四：沒有準備也來不及生產疫苗。疫苗是最有效的控製、消滅流感爆發的手段。1918年流感大爆發是有研究記錄以來，人類第一次遇到全新的、完全沒有免疫力的病毒株。它的反季節性流行和短時間內爆發致命的第二、三波流行，都是從沒有遇到過、被認識到的。可以想象，在當時是不會有有效的疫苗能夠及時投入使用的。如今，人們對全新流感病毒進入人 群的流行病學模式已有了深刻的認識。建立了覆蓋全球的流感監測網絡，監測的嚴密程度是我們難以想象的。還有就是建立了成熟的疫苗研發生產體製。比較肯定的是，到今天秋冬季的正常流感季節，會有豬流感疫苗能夠使用，這可能是最讓人如釋重負的地方。
關鍵因素之五：快捷的運輸方式加速疫情的傳播。這可能是現在流行的豬流感與1918年大爆發相比，最為不利之處。對應的措施是政府強力的幹預措施。考慮到這些措施對經濟和生活的幹擾，最終的效果決定於決 策者的判斷、堅定的決心和執行單位強有力的執行能力。從這一個多月的發展來看，中國政府的成績還是讓人非常驚異的。我們有理由為他們感到自豪。
人們雖然對流感大爆發有了很深入的認識，肯定還有許多沒有認識到的東西。我寫這篇文章的目的，不是告訴你，天下太平、平安無事了。如果你這樣認為，請你自己對後果負責。我希望這篇文章能解除一些由於不當宣傳造成的恐懼，比較理性地看待、處理目前的豬流感大流行。避免因為不理性的恐懼而對生活有太大的幹擾，或帶來傷害。也希望能引發你的興趣，多了解一些相關的信息。
我的專業不是研究病毒學的，而是屆於臨床與公共衛生之間。我盡可能確實查證收集到資料，但也會有不確實的地方，歡迎指正。
