我見我聞，我思我想
從大陸來到美國，至今在東西方度過的時日大致各半。願以我所見所聞觸及一下東西方的文化和製度。也許能起一點拋磚引玉的作用。
2月2日，拜登總統公布了一項在未來25年內將癌症死亡率至少降低50%的計劃。
這個計劃到底是怎樣的我並沒有關注，倒是《紐約時報》報道這個新聞時引用的德克薩斯大學安德森癌症中心（University of Texas M.D. Anderson Cancer Center）的生物統計學家唐納德·A·貝裏（Donald A. Berry）的話引起了我的注意。
在過去的幾十年中，癌症要早檢查早治療的概念似乎已經深入人心。但貝裏說，提高癌症治療效果，更多的篩查並不是答案——除了結腸癌和宮頸癌，其它癌症的篩查到底是給我們帶來益處還是害處是有爭議的。
比如，乳腺癌的死亡率的確下降了。但最主要原因是治療的改善，甚至可能全部都歸功於治療手段的進步。“每個人都喜歡早期檢測，但它是附帶危害的。我們已經知道附帶的危害是什麽，而我們並不確定知道篩查帶來了好處。”
什麽？除了結腸癌和宮頸癌，“我們並不確定知道篩查帶來了好處”？此話怎講？
對癌症的篩查有可能造成過度診斷和過度治療
貝裏並不是唯一這樣質疑篩查的人。
早在十多年前，就有人對癌症的篩查和治療方向是不是對的提出質疑，後來有越來越多的癌症醫療工作者或生物統計學家加入這個行列。如果讀者留心過美國癌症協會製定的預防和早期檢測癌症的指南，就會發現乳腺癌、前列腺癌和肺癌等的篩查適齡範圍越來越窄了，比如把定期做腸鏡檢查的年齡挪後了，把乳腺癌檢查的年齡拖後、次數減少等。前列腺癌幹脆不提倡普遍篩查了，隻是特定群體才需要做，完全個性化。
美國癌症協會（ACS）說男性要在與醫生交流過，在確知了有關前列腺癌篩查的不確定性、風險和潛在益處的信息後才能做是否篩查的決定。（美國癌症協會網站截屏）
遺憾的是，很多人沒有明白這並不是為了費用最優化，而是這個範圍之外的人做篩查的話，害大於益。貝裏的觀點則是更近一步，他認為更新後的指南範圍內的篩查，可能還是害處大於益處。為什麽這樣說，我們不妨來看一個具體例子。
韓國1999年開始的一項國家癌症篩查計劃為幾種常見的癌症提供免費篩查，而甲狀腺癌篩查作為一種廉價的附加項目也被廣泛提供。因此，接受甲狀腺癌篩查的韓國人數量激增。2011年，有4萬韓國人被診斷出患有這種疾病——是那裏每年死於這種疾病的人數的100倍以上。新增加的病例幾乎全部是甲狀腺乳頭狀癌。這是一種沒有症狀的早期癌症，發現於約三分之一的成年人中。
按照癌症篩查的理論，早檢查早發現可以幫助降低該癌症的死亡率。以理想情況考慮，應該是下麵這樣的圖表：開始篩查後，發現的病例會有一個大幅上升期，然後趨於平穩。死亡人數應該逐漸減少，但與發現病例的時間線比有一個滯後現象。（橙色線代表發病率，綠色虛線代表死亡率。）
但事實完全不是這樣。下圖所示為發生於韓國的實際情況。結論是：（1）很少有人死於甲狀腺癌。（2）早發現和早治療對死亡率沒有任何影響。（圖中橙色虛線為甲狀腺乳頭狀癌發病率，實線為所有甲狀腺癌發病率。可見絕大部分甲狀腺癌是甲狀腺乳頭狀癌。）
這種現象並不局限於韓國。自1975年以來，美國的甲狀腺癌發病率幾乎增加了兩倍，而死亡率沒有任何變化。
一個普遍現象是，隨著技術的不斷改進，我們檢測癌症的能力不斷提高。但是這些額外的病例中，大多數是類似甲狀腺乳頭狀癌這樣的病例，它們從未對人的生命構成威脅。研究人員對此有一個名稱——過度診斷，它導致了另一個問題——過度治療。體現在甲狀腺癌上就是大多數被診斷的人通過手術切除他們的甲狀腺，並且必須在他們的餘生中服用激素。
不同計算死亡率的方法會造成同樣的數據完全不同的解讀
四、五十年前人們是談癌色變，因為基本上沒聽說有人在發現癌症之後還能活個年把的，大多是一年左右就離世了。而現在存活過十年、二十年、三十年甚至更久的多得是，也就是說存活率在這幾十年顯著提高了。
本文前麵提到生物統計學家貝裏說乳腺癌死亡率的下降，有可能完全歸功於治療手段的進步，而不是篩查。我們知道這幾十年來乳腺癌的篩查越來越普遍，我們身邊被早診斷早治療後一直存活的人比比皆是，為什麽他會認為篩查有可能沒有幫助呢？
為了理解這個問題，我們有必要審視一下醫學界比較普遍用的生存率或死亡率的概念。
生存率一般是指癌症病人被確診後在某個年限依然生存著的概率。假設某年總共有100個人被確診為某種癌症，一年後所有人都還都活著，那麽可以說這種癌症一年的生存率是100%。假設五年後95人還活著，那五年的生存率就是95%，以此類推。這是醫療界普遍的算法。用同樣的方式也可以換算成死亡率，那麽確診一年後的死亡率是0，五年的死亡率是5%......請注意，這裏的基數是所有被確診的人。
但是，還有另外一種計算死亡率的方法：以總人口數為基數。
隨著篩查的普及，美國乳腺癌的生存率迅速提高，數字好得驚人。但是，大概是十年前，我從一篇文章裏讀到，一位美國癌症專家說，如果看美國每年死於乳腺癌的人數在美國總人口的占比，那個數字幾十年始終沒變！
這等於是說，早檢查早發現並沒有救下更多的人。正是當人們開始從這個角度去查看死亡率時，才意識到，當初那個以所有被確診病人為基數的死亡率很有誤導性，不是一種好的判斷方法。
隻是，如何解釋生存率的提高呢？
同樣的癌，未必真正相同
人們早期對癌症的認識是，凡是癌細胞就一定會異常複製，並不可避免地擴散到身體的其他部位，最終殺死人。
後來隨著癌症遺傳學和腫瘤生物學的進步，人們懂得了癌症是光譜形式的多種疾病。在光譜的一端是那些從一開始就具有侵略性和侵入性的癌症，而光譜的另一端是那些始終保持非侵入性，因此無害的癌症。隻是現在我們還無法判斷單個癌細胞在光譜中的位置。
十多年前，美國癌症專家中有人提出了這樣的概念：假設癌症是一種必須關起來的動物，如果動物逃走了病人就死了。在光譜一端的那種無害的，幾乎不發展或發展極其緩慢的癌症就像是烏龜，隻要偶爾關注一下就不會構成逃跑風險；然後光譜中間部分的癌症就像兔子（最早是用熊來比喻，後來改用兔子），會到處亂串，但如果發現及時，還是可以靠一定手段，比如圍個柵欄，將其限製住；再有就是光譜另一端的極具侵略性的癌症，從一開始就很致命，像是根本無法抓住的鳥。
如此說來，鳥類癌症我們現在還沒能力治，烏龜類癌症不需要治，隻有兔子類的才需要積極治療。按理，我們隻需要去篩查兔子類癌症。但因為我們無法辨別癌細胞在光譜中的位置，我們現在就什麽都篩查，也什麽都治。
如果治療的結果是，某個癌症每年以人口總數為基數的死亡率維持不變的話，就可以下結論，我們治療成功的都是烏龜，不是兔子。而這也正好解釋了生存率的提升。
為什麽乳腺癌和前列腺癌生存率極大地提高了，卻說篩查沒有作用？
因為烏龜類癌症本來就不會要人的命，這樣的癌症病人可以活很長。那麽，篩查越推廣，烏龜類病人就發現得越多，哪怕治療技術沒有改進，整體癌症病人的生存率也會越來越高，但很可能是治了不該治的病人。
要真正辨別出生存率的提高是因為治療效果的提高，還是因為包括了更多的烏龜類病人，還是兩者兼而有之，是一件非常難的事情。這就是統計學麵臨的挑戰。就好像前麵說的，生存率的設計不合理就會產生錯誤的解讀。要搞明白到底效果來自哪裏，需要有高質量的數據來源，還需要有高水平的統計分析。
說乳房癌篩查對延長病人壽命幾乎沒什麽幫助來自於兩個觀察。
第一個觀察是，以總人口數為基數的每年死於乳房癌的死亡率，在開始篩查後的幾十年內一直沒有變。後來隨著癌症治療技術的改進，這個死亡率下降了。但是第二個觀察還是否定了篩查的效果——自開始普及乳房X光檢查後的幾十年裏，初次確診時就是轉移性乳腺癌的婦女在占總人口的比率始終沒有下降過。
如果篩查中有抓到兔子，初次確診的轉移性乳腺癌的比率應該下降，因為它們被更早地發現了，在還沒有轉移時就發現了。現在的結果告訴我們，篩查抓住的都是烏龜類癌症。
這同時也告訴我們，乳腺癌生存率的提高是因為治療手段的改進，而不是因為篩查。
同樣道理，數據還告訴我們，患有最具侵略性的前列腺癌的男性，也沒有被篩查拯救。
是不是查一下總比不查好？
查一查總沒壞處是人們的普遍思維。但真的是這樣嗎？我們讓數據說話。
上圖為乳房X光檢查效果圖，以每1000個人檢查來看效果。不同年齡組的效果不同。在40到49歲組，每1000人中將有0.1到1.6個人獲益，即可能因為這個篩查而被救。但同時這1000人中可能會有高達11人接受了不必要的治療，60到80人接受了不必要的活檢，510到690人得到假陽性報告。高齡組的效果相對好些，在60到69歲組，可能有0.5到4.9的人會被救，同時假陽性也少些。
前列腺癌的篩查效果也並不更好（見下圖）。以55到69歲組為例，每1000個篩查的人中，獲益的僅為0到1人，而其中會有2人遭遇嚴重的心腦血管事件，還有近百人會發生尿失禁或性障礙等副作用......
我們不妨做個假設來看看癌症患者張三可能的兩種活法。
活法一：張三75歲時被發現患癌，兩年後不治而終，存活了2年。終年77歲。
活法二：張三50歲篩查時確診癌症，治療後生存了20年，終年70歲。
如果以查出癌症後存活的年數算，顯而易見，第二種活法的張三多存活了18年。但是第一種活法的張三不僅壽命更長，而且生活質量可能也更高。但是，為什麽會有第二種活法的可能性呢？
就醫學上來講，要知道一個人的真正死因，唯一可靠的方法是屍解。這也就是為什麽破案都要靠法醫的屍解結論。有醫生說現在絕大部分人的死因是不準的，隻是醫生估計是死於這個原因。到底是不是，不做屍解是沒有人能真正下結論的。
幾十年前，醫院會定期對部分死者做屍解，所以那時的死亡原因還比較準確。現在則是基本上不做屍解了，所以死亡原因也越來越不準。甚至有學者推斷現在70%以上的死因是不準確的。
大概是十年前我讀到過一個瑞士的研究報告報道，那是一個花了幾十年時間跟蹤癌症患者的研究，並在病人死後對每一個人做了屍體解剖。結論是，總體來說，癌症治療稍稍縮短了病人的壽命。很多人雖是死於心髒病，其實是病人的心髒在癌症治療中受損太過，真正的死因是癌症治療。
這是一個非常經得起推敲的研究，因為數據絕對嚴格、可靠，唯一的不足是樣本的量比較小。遺憾的是，我現在找不到這個報告的相關信息了。但是，化療、放療極其傷身實在是眾所周知的事實，所以，說治療會縮短壽命也是大家已經普遍理解的常識。
考慮到所有這些因素，就很難說查一下總沒有壞處了。尤其是前列腺癌或乳房癌篩查，被查出來的人大概率是不需要治療的。更何況現在還發現有些被篩查抓出來的癌症實際上可能會自行消失或自動滅絕。
人是感性動物，有時候不那麽願意接受冰冷的數字
紐約市前市長魯迪·朱利安尼（Rudy Giuliani）在擔任紐約市長期間被檢查出前列腺癌，他後來在公開場合多次號召大家都去篩查，說他就是篩查的獲益者，被救了一命。我當時對著電視嘀咕了一句：誰知道你到底是被救了還是被害了。
但是，人是感性動物，有時候不那麽容易接受冰冷的數字。隻有當你以統計學家的眼光來看，篩查的弊端才會顯現。
當美國預防服務工作組（U.S. Preventive Services Task Force，簡稱USPSTF）在2009年更新其指南，不再建議所有40多歲的婦女做乳房X光檢查，而是在與醫生討論後視每個人情況而定後，許多婦科和放射科醫生指責該小組，說它專注於統計數據而不是一個個女人。一些人還批評說，該小組居然沒有包括任何乳腺腫瘤學家。但這正是關鍵所在。如果不檢查整個人群的統計數字，根本就無法區分篩查的危害以及它的好處。
正是在分析了統計數據後，USPSTF在大概10年前就停止推薦常規的前列腺癌篩查，美國泌尿外科協會和美國癌症協會也呼籲做個性化的決定，而不是對所有人進行全麵的篩查。一些指南要求每兩年而不是每年做一次乳房X光檢查，以減少危害。
有意思的是，本文開頭提到的《紐約時報》的文章出來後，我送了幾個微信群，並特別指出生物統計學家貝裏說的那幾句話後，某個群裏有人就特別不滿於貝裏根本不是醫生，隻是個統計學家。但這才是關鍵啊！醫生不一定擅長分析數字，沒有專業人物把關，很可能出差錯。
還有一個非常重要的方麵：我們也不能忽略了醫療界很可能有其利益驅動。
結 語
最後必須特別強調，生物統計學家貝裏說的是，除了結腸癌和宮頸癌，其它癌症的篩查到底是給我們帶來益處還是害處是有爭議的。就是說，並不是所有研究人員意見都是一致的，認為篩查有效的有，認為篩查無效的也有。
統計學是個很容易出錯的學科。稍微有一個條件沒控製好，或者是沒意識到需要控製某個條件，數據的解讀就可以偏十萬八千裏。我們從本文中分析的兩種死亡率就可看見一斑。
本文的目的隻是為讀者提供一些信息，因為我相信很多人對這方麵的爭論細節不了解。如果是在認真考慮篩查一事的，多知道，多了解一些相關內容不是壞事。而且我們要避免一種傾向，即多做總好過少做。有時候真不是這樣。
如果有人認為過度治療隻是縮短了一點點壽命，興許自己就是那個千分之一、萬分之一的被篩查救了命的人呢，那可就什麽都值了！這倒也是一種選擇。在醫學還不能給我們完美答案時，我們的選擇也隻能是有很多局限的，甚至是仁者見仁，智者見智的。
我隻是想說，在決定做篩查之前，做個知情者，就像美國癌症協會所倡導的那樣。
參考資料
https://www.nytimes.com/2022/02/02/us/politics/biden-cancer-moonshot.html
https://fivethirtyeight.com/features/the-case-against-early-cancer-detection/
https://www.womenshealthcouncil.org.nz/Womens+Health+Issues/Diagnosing+Cancer+-+turtles+birds+or+rabbits.html
本文原創首發於“加拿大和美國必讀”公眾號“細說美國”專欄
