龍門醫道
古典中醫
正文
我登陸一年多後，我隔壁的魁瓜曾隔著柵欄對我老婆說，你老公是個很奇妙的家夥。跟他說法語，他用很標準流利的法語說，“對不起，我不會法語。”跟他說英語，他用更標準流利的英語說，“對不起，我不會英語。”
中國有句俗話叫，物以類聚，人以群分。故而我這種“奇妙的家夥”，在最初的一兩年裏，都是泡在唐人街，跟那幫錢多得沒地方花，又退休了沒事做的社團老大們一起喝茶，“湊份子”聚餐慶祝個什麽東西。故而結識了一些“世外高人”。
這些已經是三代、四代的台山老僑中，世傳中醫的還不少，由於靠收鋪租就過著很舒坦的生活，故而沒幾個還在開館行醫的。這些前輩，雖多年不臨床了，但心得與經驗還是有的，特別是對本地氣候與疫情變化更是心得頗多，因而常向他們請教一二。
有次喝茶時，一前輩說了句，會用柴胡，在這邊做中醫就不會餓死。當時在這臨床不多，雖然也用過一兩次柴胡劑，但並不給我映像有多深。隨著時間的推移，在這邊臨床遇到的“怪病”越來越多，體會了那前輩的一句話，會用柴胡，在這邊做中醫就不會餓死。
其實在北中醫的兩大高手，胡希恕人稱外號大茶壺，以善用大柴胡加減治雜證聞名。劉渡舟一向以善用小柴胡加減治雜證聞名。兩人都是用柴胡的高手，有著特定的環境和時代的背景。
從七十年代後，現代醫學技術的發展，人們越來越多的傾向先用現代醫學技術治病。隻有等現代醫學久治不效，病人才轉而找中醫。這時的病人，多數是遷年不愈、往來交戰的少陽柴胡證，故而用柴胡幾乎成了八、九十年代中醫的主藥。
隨著現代醫學技術的進一步發展，尤其是“科學”的洗禮更為廣泛後，輪到中醫手裏的，全剩下是被醫生婉轉地告之，此病治不好了，幾乎個個都亡陽欲絕之人，故而前幾年，因為中醫用重劑溫陽，而讓很多已無望的病人，又重新活了回來。讓很多中醫人歡欣鼓舞，從而有點矯枉過正，見病人就用重劑溫陽，以至於病人明顯地藥物中毒了，還在說這是正常的“排病反映”。
加拿大由於醫療是免費福利的，故而重症、急症輪到中醫的，最多也隻是太陽傷寒。一般一劑麻黃湯或是葛根湯就能解決。這免費的，排隊等，就讓很多華人不可接受了。故而中醫的“生意”都還不錯，包括我這種不開館、不做廣告的。
輪到我這的，幾乎都是上醫院查，幾乎沒大毛病，所有指標都在“正常”範圍內。但病人就是自感身體有很多說不出來的不舒服。針灸或按摩，有時能頂個一天兩天，有時壓根就不頂事。於是試著看的來吃點湯藥。特別是聽朋友啊、哥們啊、姐妹啊之類的介紹，一個帶一個地來，還真應了那前輩的一句話，會用柴胡，在這邊就不會餓死。
華人，特別是第一代， 之所以柴胡好用。就是因為，一，長期心理壓抑，使陽氣被鬱；二，長期工作在室溫偏低的地方、及長期飲用冷水，而使陽氣被鬱。三、由於工作和家務的繁雜，幾乎有時間就坐下來或躺下去，很少會有人去做做有氧運動，把因坐在冷氣房裏受的寒氣給散出來，從而日久寒鬱。
陽鬱於內，雜病從生。有時生理指標很“正常”，但就是困頓、無力、全身說不出來的不舒服，吃不香、睡不著。醫生隻能說句，多休息休息，但再休息也還是這樣“正常”地不舒服。往往此時，柴胡劑的使用，五劑十劑的下去，這半年、一年自我倍感精力充沛，故而很是信服。
用柴胡，其實就是應了病機是在“鬱”而已。
中國有句俗話叫，物以類聚，人以群分。故而我這種“奇妙的家夥”，在最初的一兩年裏，都是泡在唐人街，跟那幫錢多得沒地方花，又退休了沒事做的社團老大們一起喝茶，“湊份子”聚餐慶祝個什麽東西。故而結識了一些“世外高人”。
這些已經是三代、四代的台山老僑中，世傳中醫的還不少，由於靠收鋪租就過著很舒坦的生活，故而沒幾個還在開館行醫的。這些前輩，雖多年不臨床了，但心得與經驗還是有的，特別是對本地氣候與疫情變化更是心得頗多，因而常向他們請教一二。
有次喝茶時，一前輩說了句，會用柴胡，在這邊做中醫就不會餓死。當時在這臨床不多，雖然也用過一兩次柴胡劑，但並不給我映像有多深。隨著時間的推移，在這邊臨床遇到的“怪病”越來越多，體會了那前輩的一句話，會用柴胡，在這邊做中醫就不會餓死。
其實在北中醫的兩大高手，胡希恕人稱外號大茶壺，以善用大柴胡加減治雜證聞名。劉渡舟一向以善用小柴胡加減治雜證聞名。兩人都是用柴胡的高手，有著特定的環境和時代的背景。
從七十年代後，現代醫學技術的發展，人們越來越多的傾向先用現代醫學技術治病。隻有等現代醫學久治不效，病人才轉而找中醫。這時的病人，多數是遷年不愈、往來交戰的少陽柴胡證，故而用柴胡幾乎成了八、九十年代中醫的主藥。
隨著現代醫學技術的進一步發展，尤其是“科學”的洗禮更為廣泛後，輪到中醫手裏的，全剩下是被醫生婉轉地告之，此病治不好了，幾乎個個都亡陽欲絕之人，故而前幾年，因為中醫用重劑溫陽，而讓很多已無望的病人，又重新活了回來。讓很多中醫人歡欣鼓舞，從而有點矯枉過正，見病人就用重劑溫陽，以至於病人明顯地藥物中毒了，還在說這是正常的“排病反映”。
加拿大由於醫療是免費福利的，故而重症、急症輪到中醫的，最多也隻是太陽傷寒。一般一劑麻黃湯或是葛根湯就能解決。這免費的，排隊等，就讓很多華人不可接受了。故而中醫的“生意”都還不錯，包括我這種不開館、不做廣告的。
輪到我這的，幾乎都是上醫院查，幾乎沒大毛病，所有指標都在“正常”範圍內。但病人就是自感身體有很多說不出來的不舒服。針灸或按摩，有時能頂個一天兩天，有時壓根就不頂事。於是試著看的來吃點湯藥。特別是聽朋友啊、哥們啊、姐妹啊之類的介紹，一個帶一個地來，還真應了那前輩的一句話，會用柴胡，在這邊就不會餓死。
華人，特別是第一代， 之所以柴胡好用。就是因為，一，長期心理壓抑，使陽氣被鬱；二，長期工作在室溫偏低的地方、及長期飲用冷水，而使陽氣被鬱。三、由於工作和家務的繁雜，幾乎有時間就坐下來或躺下去，很少會有人去做做有氧運動，把因坐在冷氣房裏受的寒氣給散出來，從而日久寒鬱。
陽鬱於內，雜病從生。有時生理指標很“正常”，但就是困頓、無力、全身說不出來的不舒服，吃不香、睡不著。醫生隻能說句，多休息休息，但再休息也還是這樣“正常”地不舒服。往往此時，柴胡劑的使用，五劑十劑的下去，這半年、一年自我倍感精力充沛，故而很是信服。
用柴胡，其實就是應了病機是在“鬱”而已。
我們學習《傷寒論》，應當說學它的方藥組成，學它的方藥臨床應用，這是我們必須學的內容。當然在講《傷寒論》的過程中，我們講方劑的方義，應當說它不是《傷寒論》中重點內容，因為方義應當在方劑裏頭講。但是《傷寒論》中小柴胡湯這張方子在臨床上應用比較廣泛，所以我在這裏特別的講一講它的方義。
第一組藥是柴胡和黃芩。柴胡是解經邪的，因為柴胡這個藥是個解表藥，我們在學中藥的時候是在解表藥裏麵學的它，所以它有解經邪的作用。黃芩是清熱藥，可以清腑熱，我們這裏所說的經，所說的腑都是指的少陽膽經和膽腑。柴胡解經邪，黃芩清腑熱，這不正是針對了少陽病經腑同病的第一個特點嗎？柴胡又是個解鬱的藥，黃芩是清火的藥，這不又是針對了少陽病的容易氣鬱、容易化為的特點嗎？因此，小柴胡湯中柴胡和黃芩這兩個主要藥針對了少陽病中的經腑同病和容易氣鬱、容易化火的兩大特點，當然它應當是主要藥物了。小柴胡湯中柴胡用了半斤，半斤就是八兩，它是三次治療量，一次治療量是40 克，這個量是夠大的，黃芩一次用了15 克，人參用了15 克，半夏用了15 克，甘草15 克，生薑15 克，大棗一次用了四枚。
現在有些醫生說柴胡這個藥容易劫肝陰，容易傷肝陰，尤其是我們南方一些醫生用柴胡的量非常少，說它傷肝陰。柴胡這個藥傷不傷肝陰，這主要看這個人的身體素質。如果他身體平素就是陰虛的，肝腎陰虛，肺陰虛，那你用柴胡的時候應當適當的量少一些，或者適當，用一些其它的方法來保護肝腎之陰。
大家都看過《紅樓夢》，《紅樓夢》裏有一個人物叫林黛玉，你想林黛玉從小父母雙亡，寄居在她姥姥家，一方麵她交朋友上麵不順利、情場失意；另一方麵她待業在家，你說她心情能好嗎，所以她每天就是以淚洗麵，肝氣抑鬱的這種情況是明顯存在的，你看看那些小說裏所描述的一些症狀，明顯有肝氣抑鬱的這種表現，有肝氣的鬱結。另外她還有肺結核，還有月經失調，有盆腔結核，結核病的病人大多是肝腎陰虛，對林黛玉來說她還有肺陰虛，經常咳血，所以王太醫在給林黛玉開方子的時候要疏肝就要用柴胡，可是她又有肝腎肺陰虛不足，怎麽辦？王太醫用的是鱉血拌柴胡，就是防止柴胡這個藥來傷肝腎之陰的。鱉血是個很好的保護陰液的一種東西。當然我們今天不用鱉血，還是用其它的來保護肝腎之陰的藥物呢，我們臨床可以靈活對待。這說明寫《紅樓夢》小說的曹雪芹是個很高明的醫生，他很懂得藥性，很懂得藥和藥之間的相互製約、相互輔助的這種配伍作用。
柴胡如果是為了解熱，那20 克以上，真正的是往來寒熱的證候，發燒的時候到39 度以上，或者持續是偏頭痛，持續發熱的證候，20克，30 克，量太少了不行。柴胡要疏肝，10 克就夠了。逍遙散裏的柴胡不要用20 克、30 克，要疏肝的話，10 克就夠了。你要用柴胡升陽，5 克、6克就夠了。像補中益氣湯裏的用升麻、用柴胡，那個柴胡量就不能大，3克、4 克、5 克、6 克，不要再多了，隻是用它蜻蜓點水，在補氣的基礎上升一升陽氣。這是我們在臨床上應用的時候需要注意的。
第一組藥談完了。
第二組藥是半夏和生薑。這兩個藥都是辛散的，凡是辛散的藥都可以疏通氣鬱，半夏和生薑助柴胡以解鬱，這是半夏和生薑的第一個功能。柴胡疏肝解鬱，在配伍上半夏和生薑這兩個辛味的藥，它就提高了疏肝解鬱的、疏理少陽氣鬱的這種作用。半夏和生薑的第二個作用提化痰、消飲、去水，生薑有利水的作用，有消飲的作用，這就針對了少陽病三焦不暢以後容易生痰生飲生水的這種病變特點.把痰飲水濕袪除掉之後，也利於少陽氣機的暢達。你看半夏和生薑這兩個藥能不用嗎？半夏和生
薑的第三個作用是和胃降逆止嘔，針對了少陽病喜嘔的這個臨床特點。對少陽病來說，如果沒有嘔吐，你看96 條說“或不嘔”嗎，那我們還用不用半夏和生薑呢？當然用，為什麽呢？因為它還有兩個作用，一個疏氣鬱，一個是化痰、消飲、去水。所以用半夏和生薑，不單純是為了針對那個嘔，它們還有其它的更多的作用。
第三組藥是人參、甘草、大棗，我們把它簡稱為參草棗，在治療外感發熱性疾病的過程中，用了三個補正氣的藥，把它看成是半個理中湯也可以，把它看成是半個四君子湯也行。用在這裏有什麽作用？有兩個作用，一個是助少陽正氣以袪邪，這三個補氣的藥在柴胡的帶領下，它可以助少陽的正氣，少陽是個小陽，是個弱陽，抗邪能力不足。在柴胡的帶領下，可以助少陽的正氣來袪邪，這是第一個作用。第二個作用是補太陰脾氣，防止少陽之邪內傳太陰。
在《金匱要略》、《難經》裏都有類似的話，說“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，少陽病雖然不是肝病，但是肝膽相表裏，少陽受邪，少陽陽氣抗邪不力的話，邪氣容易從陽入陰，從少陽內傳太陰，所以在小柴胡湯裏用了人參、甘草、大棗這三個補太陰脾氣的藥，還有治中防傳，有預防邪氣內傳太陰的效果。
可見，小柴胡湯中這7 個藥配伍嚴密、思路清楚，針對了少陽病的主要病變特點，所以它在臨床上是一個應用非常廣泛的方子。
我們再看看這張方子，寒熱並用、攻補兼施、寒而不凝、溫而不燥、補而不膩，在臨床上加解表藥可以治療外感，加活血藥可以治療血分病，加補氣藥可以扶正袪邪，加化痰藥可以化濁以暢達氣機，無論男女老少、氣血陰陽各種病變，使用它可以達到左右逢源，左宜右有的效果。這個左右逢源，左宜右有並不是我說的話，而是陳修園所說的話。
所以我們學習《傷寒論》其它方子大家沒有記住我好像還不太覺得怎麽樣，如果說學了《傷寒論》了，你連個小柴胡湯都記不住，小柴胡湯的方義都記不住，小柴胡湯不會用的話，我覺得我這個教學是失敗的。
小柴胡湯作為和解劑，我們在服藥方法上應當注意什麽事項，小柴胡湯的話，除了治療少陽經腑受邪、樞機不利的證候之外，還有哪些適應證，或者說少陽病還有哪些臨床表現，這是我們下次課要講的內容，我們這次課就講到這裏。
好，謝謝大家，下課。
我們上一次課主要講了小柴胡湯的適應證之一，第96 條。
第96 條講得是少陽經腑受邪、樞機不利而出現的一組證候，它以往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔為主證。如果我們要把在少陽病篇提綱證所說的口苦、咽幹、目眩結合起來的話，這就是少陽病的七個主證：口苦、咽幹、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，再加上我們前麵提到的脈弦細，它是少陽病的主脈。這七個主要症狀和一個主脈，我們應當把它的症狀表現，把它的每個症狀的病機都應當嫻熟於胸中，都應當很好的掌握。
少陽樞機不利使用的治療方劑是小柴胡湯，小柴胡湯這張方子是七個藥所組成的，柴胡和黃芩，柴胡解經邪，黃芩清腑熱，針對了少陽病經腑同病的第一個特點。柴胡疏氣鬱，黃芩清膽熱，針對了少陽病容易氣鬱、容易化火的第二個特點，所以柴胡和黃芩這兩個藥是小柴胡湯中的最主要的一組配伍。至於半夏和生薑，它們的作用有三點，第一點這兩個藥都是辛味的，辛可以散，助柴胡以疏通少陽氣機的鬱結。第二個功能，這兩個藥都是化痰、消飲、去水的，針對了少陽病三焦水道失調以後容易化飲、生痰、生水的這樣病理的特點。然後半夏和生薑還有和胃降逆止嘔的作用，針對少陽病膽熱最容易犯胃，膽熱犯胃，胃氣上逆就出現了喜嘔、多嘔、善嘔這樣的症狀。可見第二組藥在治療少陽病的過程中也是非常重要的。第三組藥是人參、甘草、大棗，說它是半個理中湯也可以，說是半個四君子湯也行，在治療發熱性疾病的時候，用上三個補氣的藥，它的作用，一是助少陽正氣以袪邪，因為我們說了少陽是個小陽，是不弱陽，少陽陽氣抗邪的能力不足，所以在三個補氣的藥在柴胡的帶領下可以助少陽正氣以袪邪。
另外在《金匱要略》裏、《難經》裏都有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”這樣的話。少陽之邪不解，少陽陽氣又比較弱小，邪氣很可能由陽入陰，而少陽傳入太陰，所以在小柴胡湯這張方子之中用了三個補氣的藥，也有補太陰脾氣，防止邪氣內傳太陰的這種預防作用。
所以小柴胡湯是一個寒熱並用、攻補兼施，是一個典型的，具有和解作用的方劑，和樞機、解鬱結、行氣機、暢三焦、化痰濁。既然是和解劑，所以在服藥方法上它就有特殊的要求。我們打開講義看138 頁，小柴胡湯後，“上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”， 這就叫煮後去滓再煎的方法，煮是什麽意思？我們在太陽病篇提到過了，就是藥物加水以後，在火上共同加熱的過程，叫煮。煎是什麽意思？我們前麵也說過，引用了西漢楊雄《方言》的話說，“凡有汁而幹謂之煎”。用現代漢語說，就是把液汁狀的東西加熱濃縮的過程。小柴胡湯煮了以後，把藥渣子去掉，剩下藥液再加熱濃縮。這樣做，從現代藥理實驗來看，有提高柴胡解熱作用的效果。傳統的注家說，這樣做的目的，有利於藥物的寒熱並用、攻補兼施，更好的起到和解作用。
在《傷寒論》裏，凡是和解劑，無論是和解中焦半上半下樞機的半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯和旋複代赭湯也罷，還是和解少陽半表半裏樞機的小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝幹薑湯也罷，這七個方子，都屬於和解劑，都要求煮後去滓再煎。這種服藥方法仍然值得我們今天去研究它、去應用它。
在小柴胡湯方後，附了加減應用，正因為少陽病或者兼有太陽、或者兼有陽明、或者兼有太陰、或者兼有三焦不暢的痰飲水濕內生。痰飲水濕內生以後，水氣淩心，或者有心悸，水邪犯肺，或者有咳嗽，這樣的話，或見症狀多，張仲景常常隨證加減。所以小柴胡湯方後附了加減的舉例示範。這些內容我布置給大家，是大家下去自己學的內容，我在課堂上就不多講了。
在《傷寒論》中，有多少方子後麵附有加減化裁呢？一共有七個方子，這七個方子就是二小，小青龍湯、小柴胡湯；四逆散，我們將在少陰病篇講；通脈四逆湯，也會在少陰病篇講；真武湯在太陽病篇提到，在少陰病篇還會講到；理中湯，我們在太陰病篇會提到，但是理中湯這張方子我們將在霍亂病篇遇到；枳實梔子豉湯，我們會在陰陽易差後勞
複病脈證並治篇裏遇到。以上七個方子張仲景在方後都附有加減舉例，小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、通脈四逆湯、真武湯、理中湯以及枳實梔子豉湯，其中枳實梔子豉湯隻有加一味藥，就是加大黃，而前6 個方子的後麵的加減，從中我們可以體會張仲景在什麽情況下習慣用什麽藥，在什麽情況下習慣去什麽藥。這些內容我們不在課堂上講，所以希望大家課下自己去學習學習，從中來學習張仲景用藥的一些規律。
下麵我們接著談小柴胡湯的適應證，講義的139 頁，原文的97 條，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。”這條原文開頭所說的“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”是指的正氣不足，氣血虛弱，抗邪能力差，就容易感受外邪，所以這既是少陽病的成因，實際上也是其他六經病的成因。“邪之所湊，其氣必虛”，氣血虛弱，抗邪能力差，邪氣於是就侵入了人體，侵入到哪一經呢，要根據臨床症狀來分析。“與正氣相搏，結於脅下”，脅下是少陽所過的部位，就提示這是少陽本經直接感受外邪而發病。我們不是說少陽病的成因可以是少陽經脈直接感受外邪嗎？依據就是這一條，正氣不足，外來邪氣直接侵犯少陽經，和正氣相爭，結於脅下，這是和正氣相爭的部位，是在少陽經的部位。邪入少陽會出現什麽樣的表現呢？正邪分爭、往來寒熱、休作有時，這正是寒邪傷少陽經的表現，所以我上次課在解釋往來寒熱的時候，我說往來寒熱是寒來而熱往，熱來而寒往，既然有惡寒的這個症狀，它一定有寒邪的存在，有寒傷陽氣、溫煦失司的因素，它才可以惡寒。而對於少陽病寒邪在經的這種情況來說，當然寒在經、正邪相爭，寒邪占優勢的時候，就會感到惡寒，當少陽陽氣蓄積力量奮起抗邪，陽氣占優勢的時候，就不惡寒而發熱，正氣時進時退，所以臨床表現就是寒來熱往、熱來寒往。所謂“休作有時”就是有時候發作，有時候不發作，期間可以有一定的間歇，這正是寒邪在經的一種表現。“嘿嘿不欲飲食”我們在96 條已經談到過了，“嘿嘿”是膽腑受邪、少陽氣鬱、情誌不爽的一種表現，因此病人主訴心中不痛快，高興不起來。醫生看到病人的表情，精神憂鬱、沉默寡言，這就是“嘿嘿”的意思。“不欲飲食”我們上次課也說過，指少陽氣鬱、胃氣不和的表現，沒有食欲。下麵的“藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”是解釋少陽喜嘔的病機。所謂藏府相連是指肝和膽一髒一腑相連，脾和胃一髒一腑相連；所謂“其痛必下，邪高痛下”這個下，這個高不是指的解剖學的部位，而是指的在五行相克的次序中，克我者為高，我克者為下。木和土的關係，木為高，土為下，因為是木克土。肝膽相連，肝膽木髒有病，它必然影響到脾胃這樣的土髒，這就叫“其痛必下，邪高痛下”。直接地說，少陽膽腑有病，最容易影響胃氣，橫逆犯胃，胃氣上逆，“故使嘔也”。繞了這麽一個大圈子，實際上就是一句話，膽熱最容易犯胃，胃氣上逆就容易出現嘔吐。上述的證候已經提示了這是少陽經腑受邪而樞機不利，所以用小柴胡湯來治療，“小柴胡湯主之”。“服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”，如果吃了小柴胡湯以後，少陽邪氣已經解除了，結果仍然有口渴，這說明有一部分少陽的邪氣已經傳入陽明，陽明熱盛傷津，就出現了口渴，對陽明熱盛傷津的口渴怎麽治療呢？那就按照治療陽明熱盛的方法去治療，這就叫以法治之。這又提示了少陽之邪可以傳陽明。
所以我們在講《傷寒論》整個的總論的時候，我們談到六經病的傳經，提到少陽可以傳陽明，少陽可以傳太陰，這都是以《傷寒論》原文為依據的。
下麵我們看講義140 頁，第266 條，“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，幹嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”， 這一條講的仍然是小柴胡湯用於治療少陽經腑受邪、樞機不利的證候。不過這一條，少陽病的成因不是直接感受外邪，也不是太陽病誤治而導致邪傳少陽，是太陽之邪自然傳入少陽。“本”就是原來，原來是太陽病，太陽病沒有解除，“轉入少陽者”，沒有經過誤治，自然內傳少陽。傳入少陽以後出現的臨床症狀“脅下硬滿”，這是邪在少陽經，少陽經氣不利的表現。“幹嘔”和96 條所說的“心煩喜嘔”的喜嘔病機的一樣的，都是膽熱犯胃，胃氣上逆都是膽熱犯胃，胃氣上逆，至於“不能食”和96條的“嘿嘿不欲飲食”的病機也是一樣的，都是膽氣內鬱、胃氣失和。“幹嘔不能食”是膽腑有熱，“往來寒熱”，是寒邪在少陽經。這裏所列的三個症狀，脅下硬滿、往來寒熱是邪在經，幹嘔不能食提示了邪在腑，又是經腑同病的特征。“尚未吐下”，如果沒有經過誤治的話，“脈沉緊”， 我們學這一條就要特別注意少陽的主脈還可以是沉，沉也主氣鬱，緊是什麽意思呢？緊和弦脈不大好區別，緊脈是血管緊張度增高，弦脈也是血管緊張度增高，所以這裏的沉緊實際上就是沉弦。
從我們臨床觀察來看，如果氣鬱是個新病，新得的病，脈常常是以弦為主，而不是以沉為主；如果是多年的由於情誌因素造成的氣鬱，脈常常是沉，因為氣鬱在體內而不能向體表疏泄，脈常常表現了沉弦，你摸到這樣的脈，一看他的麵色，是一種蒼黃，沒有光澤的，他的手經常是涼的，你把手搭在他有脈上，你會感覺到他的手寒氣逼人，那麽他必然常常有心煩，常常有急躁，常常許多事情不順心，容易緊張、容易焦慮。所以你見到這樣的沉脈，就提示他的氣鬱時間已經比較長了。弦也是氣鬱，也是肝鬱、膽鬱，沉也是氣鬱。
有許多年青人來找我，讓我用中藥給她美容，我說我不會美容。她說我們單位的誰誰誰地，過去的臉色蒼黃蒼黃的，你給她吃了一段藥以後，現在臉色可好看了，所以都說你會美容。我說我不記得這件事情，我從來沒有用中藥給人美過容，你什麽時候把她叫來，我看看我到底給她用的什麽方子。後來她帶著這個病人一塊來了，是北城的百貨公司的年青的售貨員，我一看她的病曆，她過去就是心煩、失眠、焦慮緊張、手腳冰涼，睡到後半夜，膝蓋以下還是涼的，容易激惹，脈是沉的。我就是用的四逆散、小柴胡湯合方，再配合二陳湯，調理一段時間以後，手腳轉暖了，心裏頭不煩了。她現在覺得人世間的任何事情都不足以引起她著急生氣了，她心態就發生了一種變化，能夠放鬆了，不焦慮了，不緊張了，周圍的血液循環了，她手腳不涼，麵部的血液循環也改善了，所以就麵色紅潤，容光煥發。她就跟別人說，哎，你看我原來臉色多難看，現在吃了郝大夫的藥以後，我現在的臉色多紅潤。所以她們這一大幫售貨員都要找我來美容。實際上是通過調整內髒的氣血，使肝氣得以舒達，使膽氣得以疏泄，周圍循環好了，麵部就自然光澤紅潤了。
我們在臨床遇到沉脈、沉弦脈，也主氣鬱。所以我們學習266 條就特別強調少陽病的脈象可以見到沉弦。
這樣的話少陽病的主脈我們遇到兩個了，一個是脈弦細，一個是脈沉緊。
以上我們談的是小柴胡湯的第一個適應證，就是少陽經腑受邪、樞機不利的證候，下麵我們談小柴胡湯的第二個適應證，小柴胡湯可以治療三陽同病。
看原文99 條，“傷寒四五日”，一個外感病四五天的時候，“身熱，惡風”，這是不是太陽表證？這應當是太陽表證。“頸項強”頸是脖子的兩側，項是脖子的後部，後項部拘緊不柔和是太陽經脈有邪，太陽經氣不利。頸部是脖子的兩側，既是少陽所過的部位，也是陽明經所過的部位，脖子兩側拘緊不柔和提示了少陽經脈和陽明經脈有邪，少陽經和陽明經經氣不利。“脅下滿”，脅下是少陽所過的部位，脅下脹滿提示了少陽經有邪，少陽經脈不利。“手足溫而渴”，陽明主四肢，太陰也主四肢，手足溫而不渴的，屬於太陰有邪；手足溫而渴的，屬於熱在陽明。這個渴當然屬於陽明熱盛傷津的表現。“手足溫而渴”是熱在陽明。所以我們在這裏說這是三陽同病，為什麽有用三陽合病，或者並病這樣的話呢？因為張仲景沒有用並病和合病，隻不過我們分析了它的臨床表現，三陽經的症狀都存在，所以我們才用了同病的詞，以避免和《傷寒論》原書中所說的合病和並病相混淆。這裏的三陽同病，哪一經的邪氣偏盛呢？還是少陽經的邪氣偏盛。太陽病應當發汗，陽明病應當清下，而發汗是少陽應當禁用的，清下特別是下法，少陽也應當是禁用的，所以當三陽同病，少陽邪盛的時候，最好的辦法是和解少陽，治取少陽，用小柴胡湯，通過和解少陽、暢達樞機，在外可以調和太陽經氣，在裏可以疏達陽明鬱熱。小柴胡湯在外可以調達太陽經氣，在裏可以疏達陽明鬱熱的這個功能，我們後麵還會專門提到一句話，那就是吃了小柴胡湯以後，“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，等我們講到那一條的時候，我們再具體分析。所以這是小柴胡湯的第二個適應證，治療三陽同病，少陽邪氣偏重的。
下麵我們看第100 條，“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。”這裏所說的傷寒是泛指外感病。一個外感病，出現了“陽脈澀”，陽脈是輕取，輕取脈澀，提示了氣血不足，脈氣不能充盈，所以出現了澀滯不流暢的現象。“陰脈弦”，就是脈沉取有弦像，這實際上就是我們剛才談到的第266 條的脈沉緊，也就是脈沉弦的另外一種說法。陰脈就是沉取，弦，這正是少陽氣鬱，也就是沉弦，提示了有少陽氣鬱。氣血不足，這是脾虛所造成的，因為脾為後天之本，氣血化生之源，氣血不足，就提示了脾虛。脈沉弦提示了少陽木鬱，這就容易導致木鬱乘土的這種病機變化。木鬱乘土，再加上氣血不足，經脈失養，於是乎“法當腹中急痛”，這樣的病機，理應當出現腹部拘急疼痛這樣的臨床症狀。“法當”就是理應當，理應當出現腹部拘急疼痛這種症狀。為什麽腹部拘急疼痛呢？我們剛才說了，氣血不足、經脈失養，再加上木旺土虛，木來乘土，這是一個虛人外感。
我們在講太陽變證提到表裏同病的先後緩急治療原則的時候，曾經提到“實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中”。這是一個虛人外感，盡管這個外感不是太陽病而是一個少陽病，少陽病也是外感，我們在治療上也仍然應當遵循“虛人傷寒建其中”的原則，先補裏氣之虛。所以第100條原文說“先與小建中湯”，溫中補虛、和裏緩急，中氣補足以後，腹中疼痛緩解了，如果仍然有少陽邪氣不解，這就是所說的“不差者”，“不差者”不是說的腹中疼痛不差，而指的少陽邪氣不解，再給他用小柴胡湯來和解少陽。這一條提示了少陽病兼有太陰裏虛的，應當先補太陰，後和少陽，從而也提示小柴胡湯盡管有人參、甘草、大棗這三個補脾的藥，但是它畢竟是以柴胡、黃芩、半夏、生薑這些驅邪的藥為主，它還是一個驅邪為主的方子，而不是扶正為主的方子，因此對虛人又兼有少陽不和的話，還是應當先補裏，先建中的。
我們在太陽病篇第102 條曾經談到了小建中湯的適應證，那條是說“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，它是平素病人氣血兩虛，但是平素沒有更多的自覺症狀，一旦得了外感病以後，正氣抗邪於表，裏氣就相對更加虛衰，因此心髒失養的症狀就突出的表現出來，出現了“心中悸而煩”，心髒失養則心中悸，心神失養則心中煩。當然這個心中煩和火熱擾心的心中煩是不一樣的，這種煩是注意力不能集中，精神恍惚的一種感覺。用小建中湯溫中補虛、補益氣血來養心神、來養心髒。而我們現在第100 條用小建中湯是治療腹中拘急疼痛，和第102 條的主證完全不同。為什麽主證完全不同，都可以用小建中湯呢？這個問題我們在前麵曾經提到過，這就是抓病機，活用經方的例子。不同的症狀表現、不同的病證，隻要病機相同，我們就可以用相同的方子，這種用方的思路，就源自於《傷寒論》。小建中湯既可以治療心中悸而煩，又可以治療腹中拘急疼痛，這兩個症狀病位不在一個地方，臨床表現也完全不同，之所以可以都用小建中湯，就是因為它們兩者之間的病機是一樣的，氣血兩虛。
在《傷寒論》中，我們到厥陰病篇會提到一個烏梅丸，烏梅丸既可以治療蛔厥，又可以治療久利，蛔厥的證候就是寒熱錯雜、虛實兼見的證候，而久利，或者慢性腹泄也常常是寒熱錯雜、虛實兼見的證候。而烏梅丸這張方子正是寒熱並用、攻補兼施的，所以它既可以用於治療蛔厥證，也可以治療久利證。這也是抓病機，活用經方的例子。
關於經方的概念，我們在講《傷寒論》概論的時候說，是指的經驗用方，我們在第二次課已經說得很清楚了。像我們今天看到的甘肅武威出土的《五十二病方》，長沙馬王堆漢墓出土的《治病百方》都是古人的經驗用方。可是我們今天所說的經方，活用經方，我這裏所說的經方，不是指的經驗用方，而是指的中醫的經典方劑。所謂經典方劑就是指的《傷寒論》中的中醫的經典這部書裏的方劑，《金匱要略》這部中醫經典中的方劑，這是我們今天所指的經方的含義。
以上我們談了小柴胡湯可以治療少陽經腑受邪、樞機不利的證候，談了小柴胡湯可以治療三陽同病。下麵我們看小柴胡湯可以治療少陽兼太陽病。
原文101 條，“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，複與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻複發熱汗出而解。”這裏所說的“傷寒中風”是指的太陽傷寒或者太陽中風。太陽傷寒應當用麻黃湯來治療，太陽中風應當用桂枝湯來治療。在什麽情況下可以用小柴胡湯來治療呢？就是“有柴胡證”。所謂柴胡證，就是我們上次課曾經提到的口苦、咽幹、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦細、脈沉緊，這就是柴胡證。這麽多症狀表
現，是不是都具備了才可以用小柴胡湯呢，張仲景在這裏說不必要都具備，“但見一證便是，不必悉具”。
對於“但見一證”，後世爭論不休，有的說但見口苦、咽幹就可以，但見往來寒熱就可以，實際上我覺得我們不要把它局限在某一個症狀上，而應當體會它的精神，隻要見到一二個症狀，而這一二個症狀能夠提示邪入少陽經腑，少陽經腑氣機不利的這樣病機的，我們就可以用小柴胡湯。我認為還是通過一二個症狀來抓它的病機確實屬於少陽不和的就可以用小柴胡湯來治療這種傷寒、這種中風。
為什麽我這樣說？比方說我在這裏講課，由於說話多，所以咽喉就有些幹燥，課間的時候，同學可能說了，老師，你嗓子幹嗎？我說有一點。好，咽幹，但見一證便是，我這兒準備了小柴胡湯，你喝吧。我們不能這麽用方，所以見到一二個症狀，必須從這一二個症狀之中能夠判斷出來是邪入少陽經腑、少陽樞機不利的這樣一個病機，你才能夠用小柴胡湯，所以我們不必要去爭論“但見一證”，這一證指的是什麽。
少陽兼太陽病，它不用治療太陽病的藥，隻用小柴胡湯來和解少陽，因為少陽樞機暢達以後，在外可以調和太陽之氣，下麵我們會提到它是通過什麽方式來調和太陽之氣的。
現在我們看101 條的後半段，“凡柴胡湯證而下之”，凡是小柴胡湯的適應證誤用了下法之後，“若柴胡證不罷者”，少陽病是禁用下法的，所好的是這個病人造化不錯，沒有因為你誤用下法而導致病情的惡化，柴胡證仍然存在，“有是證就用是方”這是老大夫們經常所說的一句話，“是”當這樣講。有這樣的證候，就用這樣的方子，不管是經過誤治，還是沒有經過誤治，現在有柴胡證，那就接著用柴胡湯，但是畢竟因為誤下以後，正氣受挫，用了小柴胡湯以後，就不像通常情況那樣，沒有什麽特殊的動靜，邪氣解除了，發燒就退了。而101 條出現了什麽情況呢，出現了戰汗作解，“複與柴胡湯，必蒸蒸而振”，這個蒸蒸，是形容寒戰盛的樣子，我們前麵已經說過了。可是有的人一見到了蒸蒸，就想起了蒸籠，非得把它說成發熱。我們社會主義建設事業蒸蒸日上，你能說我們的建設事業是發熱嗎？所以蒸蒸就是一個聯綿詞，它就是修飾這個事務興盛的樣子。蒸蒸而振是寒戰盛的意思，蒸蒸而熱是指發熱盛的意思，建設事業蒸蒸日上是說建設事業興旺發達的意思，不要把它當成蒸籠來解釋。“蒸蒸而振”是邪與正爭，用上藥以後，邪氣一看，你敢調動正氣來驅除我，所以就激惹了邪氣的勢力，邪與正爭，就出現了寒戰。“卻複發熱”，就是又出現了發熱。原來有發熱，等寒戰的時候，就沒有發熱了，隨著寒戰之後，又出現了發熱，這個發熱是正與邪爭的表現。見到發熱，隨後汗出熱退，病就好了，這個汗是正氣驅邪外出的表現。關於戰汗作解的機理，我們在太陽病篇已經做過詳細的介紹，在這裏就不多說了，指的是用小柴胡湯的過程中，特別是一個少陽病在治療過程中，有過正氣受挫的這種病史，再用小柴胡湯的時候，可能會有戰汗作解的這種情況，遇到這種情況，大家不要驚慌。不過我在這裏還要提醒大家的是，不要把輸液反應，有寒戰、有高熱、當做戰汗作解。對於輸液反應，應當緊急處理。
這是講的小柴胡湯，可以治療少陽不和兼有太陽病。
下麵講的是少陽兼陽明病，就是229 條和230 條的內容。
看229 條，“陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”這裏所說的陽明病，它的表現是什麽？就是發潮熱，因為有潮熱，才說它是陽明病。我們在陽明病篇曾經說“其熱不潮，未可與承氣湯”，言外之意說，見到潮熱，很可能是大承氣湯的適應證。那麽是不是大承氣湯的適應證呢，我們一定要觀察大便，觀察小便。“大便溏”， 首先它不是大便燥結；那麽是不是熱結旁流呢，熱結旁流應當是下利清水、色純青，而這裏不是下利清水、色純青，隻是大便溏。所以這兒並沒有出現陽明燥結、大便秘結的，或者有燥屎的這種特征。如果還怕辯證不準確，那就看看小便，我們在陽明病篇怎麽說的呢，說“小便數多知便硬，無苦數少是津還”，小便次數偏多的、量偏多的，這是陽明燥熱逼迫津液偏滲，所以通過看到病人的小便量增多，就知道陽明燥結已成。但是這一條裏“小便自可，可猶宜也”，小便還算正常，不多不少，無論是從大便來看，還是小便來看，都不能判斷陽明已經有燥結，所以這個發潮熱，充其量隻是陽明鬱熱，典型的大承氣湯證。為什麽是日晡所發潮熱，而不像白虎加人參湯那樣熱結在裏，表裏俱熱，也不像調胃承氣湯的適應證那樣是蒸蒸發熱，24 小時持續處一個高熱狀態呢？正是因為大承氣湯適應證它是熱和糟粕相結，熱鬱在裏麵而不能外發，熱邪內收、內斂、內閉而不外發，平常發不出來，所以它都有日晡所發潮熱的這種現象。如果熱邪沒有和陽明糟粕相結，但是熱邪熱要鬱在體內，平常不能外發的話，它同樣也會出現發潮熱，所以這裏的陽明病發潮熱充其量是一個熱鬱體內，而裏實沒有形成。熱可以鬱，梔子豉湯適應證本身是熱鬱胸膈，而這裏的發潮熱是陽明熱鬱中焦，都是可以的。“胸脅滿不去”這正是太陽經氣不利，少陽經脈有邪的表現，而且強調了胸脅滿悶而不能緩解，“不去”就是不能緩解，強調了少陽樞機不利的證候，經氣不利的證候偏重。所以從這個角度來看，我們用和解少陽、暢達樞機的方法就可以疏達陽明鬱熱，因此用小柴胡湯就可以了，所以小柴胡湯是一個解熱的很好的方子。
到此為止，我們學習小柴胡湯它可以治療哪些發熱呢？它可以治療邪在少陽經的往來寒熱，可以治療邪在少陽腑的頭痛發熱，還有在太陽病篇我們提到一句話說“嘔而發熱者，柴胡湯證俱”，所以還可以治療嘔而發熱。在這裏又提到了小柴胡湯可以治療陽明熱鬱的發潮熱，往來寒熱、頭痛發熱、嘔而發熱、發潮熱。
這是我們已經學到的小柴胡湯所治療的發熱。等到了辨陰陽易差後勞複病脈證並治篇裏頭我們會提到，小柴胡湯還可以治療差後複發熱，在辨陰陽易差後勞複病脈證並治篇裏頭，它所處理的是大病以後遺留下的一些症狀，大病以後遺留下的發熱，這叫差後複發熱。出現差後複發熱，在差後病篇說，脈明顯的浮的，用發汗的方法；脈明顯的沉實的，用瀉下的方法。脈既不浮也不沉，通通的用小柴胡湯，可見，小柴胡湯在外感病的後期，病人有發熱而脈也不浮，脈也不沉實。那就是它的適應證。從貫穿《傷寒論》始終的可以看出，小柴胡湯是一個很好的解熱的方劑。
下麵我們看230 條，“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”這條還是講的小柴胡湯可以治療少陽不和兼有陽明不調。這裏所說的陽明病是指的哪個症狀呢？就是指的不大便，不大便應當屬於陽明。哪些症狀是少陽病的特征呢？“脅下硬滿”這是少陽經中有邪、少陽經氣不利。“不大便而嘔”，那個嘔吐，是少陽病，是膽熱犯胃。你看看，又是經腑同病。脅下硬滿是少陽經有邪，嘔吐是膽熱犯胃，是少陽腑有熱，這是少陽病的特點，就是經腑同病。這個時候出現了不大便，這是兼有陽明燥熱呢，還是由於少陽三焦氣機不暢、津液不能夠輸布下達造成的腸道失潤呢？在少陽病的病程中出現了不大便有兩種情況，一種情況是少陽兼有陽明燥熱，一種情況是由於少陽三焦失暢、津液不能夠輸布下達，腸道失潤，也可以造成大便幹燥、大便秘結。一旦出現大便幹燥、大便秘結，我們就可以把它叫做陽明病。如果確實是少陽不和兼有陽明裏實的話，那我們應當用大柴胡湯來治療。如果隻是少陽三焦失暢，津液不能夠輸布下達，腸道失潤的不大便，我們用小柴胡湯就可以了。這兩者怎麽鑒別，主要看舌像，“舌上白苔者”說明這不是陽明燥結，隻是三焦失暢，津液不能夠輸布下達，腸道失潤，在這種情況下用小柴胡湯和少陽、暢三焦，實際上暢三焦也是和少陽，津液能夠輸布，陽明病的這種不大便就可以緩解。所以這條原文中說了一句很重要的話，這就是“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”用小柴胡湯為什麽可以通大便？因為小柴胡湯有暢達三焦的作用，上焦通達了，上焦為水之上源，津液就能夠得以向下輸布，胃腸就能夠得以滋潤，所以說“胃氣因和”，胃腸之氣就達到了調和的狀態，大便當然就解出來了，這就是小柴胡湯可以通大便的道理。小柴胡湯為什麽可以解太陽表邪呢？這就是上焦得通，上焦是營衛之氣宣發的場所，上焦得通、營衛得布，營衛得以輸布，營衛和，然後自然就會達到汗出表邪排出體外的效果，這就是小柴胡湯之所以可以通便，之所以可以解表，之所以可以和裏，之所以可以和表道理和原因所在。因此“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。這段話是希望大家背會的。
關於小柴胡湯的適應證，我們還有一條就是治療陽微結。陽微結是什麽概念，我們休息一會兒再
我們上次課主要討論的是小柴胡湯的適應證。
小柴胡湯的適應證首先是少陽經腑受邪、經氣不利，這部分內容我們已經講了很多了。
小柴胡湯的適應證的第二個方麵是講的少陽病兼有太陽表氣的不和。
第三個方麵是講的少陽病兼有陽明裏氣的不和。兼有陽明裏氣的不和可以是兼有陽明不大便的，也可以是兼有陽明熱鬱而見到發潮熱的。小柴胡湯為什麽可以在和解少陽的基礎上達到外解太陽、內和陽明的效果呢？這主要是小柴胡湯有暢達三焦的作用，用過之後就可以使上焦得通、津液得下、胃氣因和、身濈然汗出而解。當然小柴胡湯同樣也可以治療三陽同病而病變的重點在少陽的，因為它既然可以治療少陽不和兼有陽明不和，又可以少陽不和兼有太陽不和，它當然可以用於治療三陽同病而少陽邪氣偏重的。
這是我們上次課所談的內容。
下麵我們談小柴胡湯的下一個適應證，是治療陽微結。見於原文第148 條，講義的142 頁，“傷寒五六日，微汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結。”什麽叫陽微結呢？從症狀的描述來看，就是三陽氣機的輕度鬱結。“微”就是輕的意思，“結”就是鬱結的意思，“陽”就是三陽，三陽氣機的輕度鬱結，“必有表，複有裏也，脈沉亦在裏也，汗出，為陽微，假令純陰結。”在這裏又提出一個病證的名詞來叫做純陰結。什麽叫純陰結呢？就是三陰氣機的鬱結。“假令純陰結，不得複有外證，悉入在裏，此為半在裏半在外也，脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。”在這兒應當劃一個句號，“可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。” 這個“可與小柴胡湯”它的意思應當接在第二行“必有表，複有裏也”之後。中間這段話是陽微結和純陰結的鑒別。
我們從開頭分析這個條文。“傷寒五六日”，一個外感病或者說太陽傷寒病到五六天的時候，病情發生了新的變化。“頭汗出”是三焦熱鬱、鬱熱上蒸的表現，為什麽說這個“頭汗出”是三焦熱鬱，我們後麵還有一條，三焦熱鬱可以見到但頭汗出，這個頭汗出是三焦熱鬱，熱鬱在體內，它就不得向外發越，因此身上就沒有汗。鬱熱上蒸，見到了但頭汗出。“微惡寒”這顯然是太陽表證，“手足冷”是陽鬱於裏，陽氣鬱於體內而不能外達於四末，這在以後的少陰病篇把這叫做陽鬱致厥，陽氣鬱於體內而不能達於四周，所以手腳是發涼的。“心下滿，口不欲食”這是少陽氣鬱。心下這個部位是少陽經的一個分支所過的部位，所以少陽氣鬱的時候可以有心下滿，後麵我們還可以提到“心下支結”，那都是少陽經氣鬱的表現。“口不欲食”呢，它正是膽腑疏泄失調，胃氣失和的表現。所以“心下滿”是邪在少陽經，“口不欲食”是熱鬱少陽腑。“大便硬”是陽明熱結。既然叫陽微結，應當是指的三陽氣機的鬱結，同時也指的大便的幹結，所以這裏的“大便硬”是陽明有熱結。“脈細”在這裏的脈細應當是沉細，這個沉細的並不主陰虛，它是主陽氣內鬱，氣血內伏，所以血管細而不擴張，陽氣內鬱，氣血內伏，伏是潛伏的伏。“此為陽微結”說這就是陽微結證的臨床特征。既然是陽微結的話，“必有表，複有裏也”，既然有太陽表的微惡寒，又有陽明裏的大便硬。當然中間少陽樞機不利、少陽氣鬱的這些症狀，像頭汗出，像心下滿，像口不欲食，這是最為突出的臨床表現。這樣的陽微結的證候，“可與小柴胡湯”，應當用小柴胡湯通過和解少陽的方式來外和太陽，內調陽明陽明。這和我們前麵提到的三陽同病是一回事，隻不過這一條所說的三陽氣機的鬱結是一個輕證而不是個重證，所以把它叫做陽微結。吃了小柴胡湯以後，氣機得以暢達。如果身上還不爽快的，這個時候不要再用藥了。“設不了了者”，不了了就是不爽快，吃了小柴胡湯以後，身上還不爽快的，那就等著，因為上焦得通、津液得下、胃氣因和，需要一定的時間，津液向腸道的輸布需要一定的時間，身上還不爽快，暫時不要用藥，等到津液能夠輸布了，腸道能夠滋潤了，“得屎而解”，大便通了，這個陽微結的證候就會緩解。所以吃了藥以後，需要等待一段時間，不是說立竿見影就會好的。
下麵就是作鑒別診斷了。“脈沉，也在裏也”，由此我們提示前麵的第一行後邊“大便硬”後邊“脈細”應當是脈沉細，沉是主氣鬱啊，陽氣鬱在體內，脈就沉。“陽微結”有脈沉，作鑒別的話，脈沉這也可以主裏啊，所以他提出來“也在裏也”。他有汗出，頭汗出，能不能把這個汗出不解釋成三焦熱鬱而解釋成陽虛呢？汗出為陽微，把這個汗出解釋成陽虛，如果是沉脈主裏陽虛，汗出是陽不攝陰，你把前麵的那個脈沉細解釋成陽虛，把那個頭汗出解釋成陽虛、陽不攝陰可以不可以呢？那不就是純陰結了嗎？這個純陰結就是三陰氣機的凝結，其中特別是少陰氣機的凝結為主。“假令純陰結”，假若你把上麵的頭汗出和脈沉看成是純陰結的話，“不得複有外證”，那就不應當有外證，不應當有太陽病，“悉入在裏”應當全是裏證，“此為半在裏半在外也”，可是上麵的證候呢去是有一部分是表證，有一部分是裏證。這個半在裏半在外，是在《傷寒論》中唯一提到了半在裏半在外的一處，《傷寒論》並沒有把少陽叫做半表半裏，把少陽叫做半表半裏的來自於成無已的《注解傷寒論》，他是不是根據了148 條半在裏半在外的這句話，我們不知道。不過這裏所說的半在裏半在外是指的這個證候有一部分是太陽表證，有一部分是陽明裏證，而不全部是裏陰寒證，所以說它不是純陰結。因此，“雖脈沉緊”， 為什麽雖然有沉緊的這種脈象或者沉細的這種脈象，“不得為少陰病”， 它不是少陰的純陰結，它不是少陰病，“所以然者，陰不得有汗”，為什麽這樣呢？之所以這樣，陰證是沒有汗出的。“今頭汗出”，現在呢，有頭汗出，“故知非少陰也”，所以少陰病不見但頭汗出，隻有少陽三焦熱鬱的時候才可以見到但頭汗出。後麵我們隨文釋義，說明後麵這段話主要是把純陰結和陽微結相鑒別的。
對於純陰結來說，有人解釋成純少陰的氣機的鬱結，也有人解釋成它屬於三陰氣機的鬱結，以便和前麵的三陽氣機的輕度鬱結，把它叫做陽微結相對應。其實這兩種解釋都沒有關係，因為純陰結就是陽虛為主，陽微結是三陽的氣機鬱結為主。
這一條提示了小柴胡湯可以治療陽微結，陽微結實際上是三陽同病的一種輕度的證候，其中以大便硬為一個突出的表現，這又提示了小柴胡湯可以通大便。
我們在臨床上遇到少陽不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡湯還是用大柴胡湯，一定要辨舌像。如果舌紅苔黃燥，舌麵幹，那你就用大柴胡湯；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能夠用大柴胡湯，隻能夠用小柴胡湯。因此小柴胡湯的適應證，在舌像上，我們就補充一個舌苔白，但是這個舌苔白是和大柴胡湯的那個黃燥而幹的舌苔相對而言的，因為少陽病畢竟是個膽熱氣鬱的證候，它絕對不像寒濕凝滯的那種白厚苔是不同的，這是我們需要注意的。這裏的白苔是和大柴胡湯適應證中的那個黃燥苔相比較、相鑒別，它不夠黃，不夠燥，而絕不是寒濕凝滯的那種白膩苔。
這樣的話，小柴胡湯適應證我們就把舌像也補充進去了。其它主證，口苦、咽幹、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或者脈沉緊，或者脈弦細，舌苔白，這就是少陽經腑受邪，樞機不利的最主要的臨床表現，主證、脈象、舌像都有了。
以上我們談了小柴胡湯的適應證，在這裏小柴胡湯還可以治療熱入血室。熱入血室是個很特殊的病，在熱入血室這個證候中，它也可以分成不同的類型，在治法上也不都是用小柴胡湯，因為我們少陽病的後麵還附有關於熱入血室的專篇討論，所以小柴胡湯的最後一個適應證，治療熱入血室的問題，我們在這裏暫時不討論，等我們把少陽病的其他內容講完之後，專門討論熱入血室證的時候，我們再談小柴胡湯在治療熱入血室中的應用。
這樣的話，小柴胡湯適應證我們就基本談完了。
下麵98 條是小柴胡湯的使用禁忌。這一條它有的症狀類似於少陽病，像脅下滿而痛，像頸項強，但是它不是少陽受邪，而是脾虛濕盛，濕邪阻滯氣機，或者說脾虛飲盛，飲邪阻滯氣機。濕盛也罷，飲盛也罷，這都不是用小柴胡湯能解決的問題。因為小柴胡湯它畢竟是一個解熱的方子，它有黃芩，苦寒的，對於脾虛濕盛、飲盛的，用了之後不僅沒有療效，可能會導致一些變證的發生，所以這是小柴胡湯的使用禁忌。至於原文，我們大家自己學，又給大家留一個作業，小柴胡湯的使用禁忌的98 條原文怎麽解釋，自己看釋義就可以了。
這樣的話關於少陽經腑受邪、樞機不利的證候我們就談完了。這個證候用小柴胡湯治療，我們隨後把小柴胡湯的其他適應證也作了介紹，小柴胡湯的使用禁忌證也作了介紹。
下麵我們看少陽病的另外一部分內容，我們講義上把它叫做少陽病的兼變證。我的感覺，它隻是少陽病的兼證而沒有變證，下麵都是少陽病的兼證，都是以小柴胡湯為基礎方。
我們現在還應當補充一個內容是，現在在臨床上，小柴胡湯治療什麽病證？一個是治療發熱性的疾病，在《傷寒論》裏，小柴胡湯治往來寒熱、發潮熱、頭痛而發熱、嘔吐而發熱、差後複發熱，是個解熱的很好的方子。因此我們現在在臨床上治療各類型發熱性的疾病，都有用到過小柴胡湯的，而且療效很好。
我們學校不少的畢業生畢業後一兩年、兩三年、三四年回到學校來看我，說郝老師，小柴胡湯真是個解熱的很好的方子，在臨床上遇到多種的發熱的病人，不管是高熱還是低熱，隻要用的合適，它都有效果。這是一類。
第二類用於治療消化係統疾病，這個消化係統疾病包括了肝、膽、胰、胃、腸，整個消化係統。慢性肝炎有用小柴胡湯的，像我們劉渡舟老師在小柴胡湯的基礎上，他當然主要用黃芩、柴胡，再加一些清熱解毒的藥像草河車、鳳尾草、土茯苓、垂盆草、葉下珠，這是人們認為對乙型肝炎病毒具有抑製作用的一些藥物，再加一些血分藥物，像茜草、土鱉蟲，抗肝纖維化。這樣組成的方子治療乙型肝炎，劉老師長期用這種柴胡解毒湯治療乙型肝炎有很好的效果，這是肝病。慢性膽囊炎、膽道結石、膽囊息肉經常用小柴胡湯。比方說膽道結石、膽囊炎的，經常在小柴胡湯的基礎上加金錢草，加海金砂，加鬱金，加雞內金，這不就四金嗎，金錢草、海金砂、鬱金、雞內金，這不就四金嗎，它有利膽、催膽的作用，有消石化石的作用，甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎也經常用到小柴胡湯，通過疏肝解鬱，利膽和胃的方法，來達到緩解慢性胰腺炎的症狀，改善胰腺功能的效果。各種慢性胃腸炎，你看小柴胡湯適應證或見證中可以有腹痛，甚至可以有下利，而它常常見到不欲飲食，它的適應證還見到喜嘔，這都是胃腸係統的病。在消化係統的這些器官的疾病，小柴胡湯用的機會很多。
第三個用於精神、神經係統的疾病。因為柴胡這個藥它有疏肝解鬱的作用，通過疏肝解鬱，通過疏利肝膽就可以調暢氣機，氣機調暢就可以調暢情誌，所以用小柴胡湯治療神經官能證，治療精神抑鬱證，治療各種神經證，像神經性多食證、神經性多食證厭食證、神經衰弱、神經官能證都有一定的療效。
我想歸納起來小柴胡湯在臨床使用的時候主要用於這三大類疾病，一類是發熱性的疾病，一類是消化係統的疾病，一類是精神神經係統方麵的疾病。