網絡問診單

以下隻是樣式介紹，如需正式版本，請致信：[e-mail] 索取。備有簡、繁體各版本，word的doc版和docx版本、以及PDF可填寫表單版本。詳細價格情況，請查看《求診需知》

中醫問診單

（請填寫當前症狀。如有特殊情況注明，如有不會填寫的注明。選擇的選項請用紅色加亮）

一、基本情況

出生年月日：                   性別：

身高:       CM                 體重:     kg

A、目前感覺到一切不適、跟正常人不一樣的是什麽？（不要有肚子咕咕叫，可能跟我要治的哮喘無關的這類想法，症狀有無關，由醫生判斷，而非你判斷。）有無其它伴隨證狀？此次問診最想解除什麽證候？

B、最初是如何引起的？ 患病多長時間了？

C、以前得過什麽病？做過那些治療？有無住院史、家族史、手術史？外傷史？

D、血統（華人注明老家省份，移民多久，出生地） 

二、詳細問診病情 （可多選）

眼白血絲：       有      無        呈絲狀    呈糊狀  

方位       

（方位：男左眼女右眼，以瞳孔為中心，以上麵為12點鍾下麵為6點鍾方麵，請別人描述血絲方位、是由眼眶向瞳孔發展還是相向、血絲粗還是細、長還是短）

眼白色澤：   有青陰或青點      部位   

有黑影或黑點       部位    

有黃斑             部位    

白亮光澤

昏暗無光

麵色：      青         黃       赤        白        黑     

水潤        暗晦         枯澀

（一）寒熱情況（可多選）

1 、     平時比一般人怕冷        冬季睡時雙足不暖（睡前需熱水泡腳後可慢慢轉暖） 

冬季睡時整夜雙足不暖（需厚被或電熱器）  .     平時容易感冒 、怕風.  

平時背部冷.  添衣近火仍覺冷              平時怕，但添衣近火能感暖

2、發熱：       體溫升高          體溫不高自覺熱感           午後或入夜自覺熱感

  發熱下午為甚         夏天特別怕熱                   夏天不怕熱 

寒熱往來            高熱不退                          低熱持續

3、寒熱往來：   時間固定  （     晝熱夜冷       晝冷夜熱        固定時間熱

固定時間冷） 

時間不固定         開始冷現在熱           開始熱現在冷

（二）汗出情況

           平時易汗出，活動後尤甚           平時不出汗             睡時汗出 

 

醒後汗出                   隻是頭有汗出                 手足心汗出

半身汗出（      左半身       右半身        上半身          下半身）

 

汗出味道難聞           汗有顏色（什麽色？               ） 

汗出後精神如何：

（三）周身不適情況：

1、疼痛的部位：        頭頂         頭左側          頭右側         前額部 

                   

頭後部       胸骨後痛        左肋痛         右肋痛 

  

雙肋痛       上腹部（   左     中      右）   

 下腹部（   左    中    右）    腰（   左  中   右   雙）

  四肢關節（注明哪一個）              

渾身痛

2、疼痛的性質：      脹痛      刺痛      冷痛      灼痛      隱痛      絞痛    

重痛      空痛      酸痛      固定痛      走竄痛   

3、疲乏情況：      乏力、汗出、口渴      

乏力、懶言<低聲或無語>、納差<吃得少或吃不下、不想吃>

4、頭暈情況：      有      無      目眩      頭暈伴有目眩    頭重 

     偏頭痛（      兩邊      頭頂      後腦      額前）

5、胸悶情況：      悶      夜間加重 

4、耳鳴：      近期突然有      長期有      聲音大      聲音小      按耳聲音覺小  

按耳聲音不變      耳聾（      近期才出現      早年病後發生）

重聽 （      近期才出現      持續很久）

5：目：      目癢 （      很癢      微癢）      目痛 （      劇痛      微痛）

 目眩      黃昏視物不清      視一物為二      視物不清 

 

（四）、飲食、口味情況

1、飲食：      食欲一般      食欲不振      食欲較好      食欲旺盛      

喜清稀飲食      喜幹躁 飲食      飲食喜甜      飲食喜鹹

飲食喜酸      飲食喜辣      飲食喜溫、熱

飲食喜冷、涼 

2、口味：      口淡乏味      口苦（      晨起      夜半      全天口苦）

 口甜      口鹹      口膩

3、口渴：      口渴飲水較多      口渴但不欲飲水       口渴飲水多而不解渴

口渴飲水多反而更渴      口渴喜冷飲      口渴喜熱飲 

4、口感：      口粘膩      口幹      偶而咽喉幹躁      咽喉幹躁明顯

夜半時咽幹      睡覺流口水.

5、最近飲食饑飽味口情況如何？

（五）二便情況

1、大便：      大便每天一次      大便每天二次      大便每天二次以上    

大便二天一次      大便三天一次      大便4---10天一次

大便偏幹      大便稀溏或完穀不化      大便先幹後稀      

大便硬如算盤子呈顆粒狀      大便軟而成條形      大便排解迅速    

大便排解正常      大便排解困難      大便排解粘膩、不爽、下墜

大便時肛門灼熱      大便成方條形      大便含暗紅色 

大便頭或尾有鮮紅色血       大便沉水      大便浮水麵    大便色黑 

   大便色偏土黃      大便色青或綠      便完不久又有便意

肛門熱      肛門癢      大便失禁      有脫肛      有外痔

2、小便：      小便清淡      小便色黃      小便不暢      喝完水後很快就想小便

    小便淋漓不盡      剛解完不久又想再解      無夜起小便

夜起小便一次      夜起小便二次      夜起小便二次以上

小便時澀痛或餘瀝不盡      尿床      尿失禁

（六）睡眠情況：

1、失眠：      病人不易入睡      睡後易醒      醒後再難入睡     醒後能迅速再入睡      

時時驚醒      無夢      少夢（偶而做夢、醒後記不清楚）     

多夢（夢寐紛紜）      惡夢（有時會從夢中驚醒） 

2、晨醒後：      精力充沛      早晨醒後意猶未盡還想多躺一會兒 

3嗜睡：      困倦易睡      朦朧不清醒      飯後神疲困倦易睡   

4、夢：      多夢      少夢、無夢      有夢、醒來不記得      

有夢、常做同樣的夢（      飛      摔跤      掉下坑      打架     吵架

殺人      被殺      有血      坐船      在水裏      火      吃飯  

做房子 ……）   

        如果可能的話請詳細描繪常做的夢境：

（七）勞逸、情誌情況：

1、勞逸：      身體消瘦      身體肥胖      容易疲勞      困倦乏力      腰膝酸軟

  動則氣喘（或上樓、或跑步時）      平時不愛活動      喜歡坐著或躺著 

2、情誌：      遇事理智、冷靜      遇事衝動、易怒      性格外向，樂觀開朗

    性格內向      抑鬱      多愁善感      愛歎息則舒      煩躁不安

（八）舌診情況

1、舌體：      舌體正常      舌體瘦小      舌體胖大      有齒痕      不懂描述

2、舌質：      舌質正常      舌質淡      舌質紅      舌青紫      舌絳紅 

   舌尖紅      舌邊尖紅      不懂描述 

3：舌苔：      舌苔薄      舌苔厚       無舌苔      花剝苔      舌苔白

舌苔黃      舌苔灰      舌苔黑      舌苔水滑      舌苔幹燥

    舌苔腐膩      不懂描述 

 （九）男女科情況：

1、月經：      問診時是否在經期      月經時間每月準時而至

月經時間提前（7天以上）      月經時間推後（7天以上）

月經先後不定      月經量正常      月經量偏少      月經量偏多    

月經淋漓不盡，斷斷續續      月經顏色淡紅      月經顏色鮮紅    

月經顏色汙黯      月經顏色呈黑色      月經有紫黑色塊狀物    

月經前3---5天胸肋脹痛      月經前3---5天小腹脹痛    

月經來時有小腹刺痛感 

2、帶下：      帶下色白、量多、質清稀、無臭味     帶下色黃、量多、質粘稠、味臭穢

    帶下色紅粘稠或紅白相間、微有臭味      帶下如豆腐狀、  鼻涕樣

3、胎產情況：      有孕史      無孕史      有流產史      習慣性流產  

哺乳時少乳或無乳      近期有藥物避孕      

母乳喂養期小孩子身體情況如何（有無嚴重發燒、有無濕疹、有無厭食）

無性欲      性欲旺       <胎產情況是正胎產及哺乳期婦女問診情

況，不在此階段的，除有特別因素，一般可不填>

男子：      遺精（      有夢      無夢）      滑精      早泄      博起無力  

 陽萎      睾丸痛（      遇冷加劇      一側偏痛）      半年內性生活多   

半年內無性生活      無性欲      性欲旺

（十）五髒證狀

1、肝：      兩脅下痛，痛引小腹      目視不明      耳鳴      心有恐懼    耳聾

麵頰腫      關節腫痛      肌肉容易抽筋      頭暈      幹嘔

2、心：      心胸內痛      脅下支滿      胸背肩胛間痛      兩臂內痛     胸腹脅下

與腰相引而痛      多悲傷      眩暈暈倒      不受驚而悸      多自笑

3、脾：      腹痛      食後腹泄      四肢倦怠萎軟      腹滿腸鳴      溏瀉

 食不消化      身重      饑餓感      肉痛      足痿不收不能步履

行動多抽筋      腳下痛    

4、肺：      鼻息不利      喘咳      咳喘逆氣      端肩喘息      背痛      

汗出惡風      胸中痛      氣短  耳聾      咽幹      皮膚痛

發寒熱      汗出      咳動肩背    有痰鳴

5、腎：      四肢逆冷      腹滿      麵色正黑      小便不利      大便難

腹大脛腫      身重      嗜睡      腰痛      腹痛      腰骶痛

膝攣      足根痛      骨痛按之不解      肩背項強痛      眩暈暈倒

（十一）全身具體部位感覺情況：

1、麵：       紅      黃      白      黑      青 （他人遠看，麵部整體顏色感覺）

2、眼：      瞳仁色灰      白睛色青      色黃      有血絲      有瘀斑

有隆起      白晴有黑點      眼下瞼色青      上下眼皮腫     

3、舌：      肥大      瘦      尖紅      滑濕      有齒痕      幹      苔膩 

  黃苔      白苔      中有裂紋      舌下筋脈曲張     

4、齒：      整齊      齟齬      有縫      顏色黃或黑      

齒痛      活動      有斑      無力     

5、耳：      鳴      聾      癢       痛      流水      左      右     

6、目：       幹澀     昏花     眩暈     流淚     痛     癢      左      右     

7、口：      苦      幹      酸      無味      潰瘍      流涎 

8、鼻：      不通      流涕      涼      熱      左孔      右孔     

9、咽：      幹      痛      癢      吞咽困難 

10、胸：      滿      悶      脹      痛      骨痛      熱      涼 

11、乳：      脹      痛      增生      腫塊      左      右 

12、脅：      脹      痛      熱      涼      左      右 

13、小腹（臍以下正中腹部）：      脹      滿      痛      腫      硬  

14、少腹（臍以下或臍邊的兩側邊腹部）：      脹      滿      痛      腫      硬 

15、男子外陰：     腫     脹      痛      熱      涼    炙      墜脹      攣縮 

16、心：      煩      悸      慌      緊      痛      涼      熱 

 17、心下（心窩下方腹腔內）：      滿      悶      堵      脹      燒 

18、胃：      脹      痛      滿      酸      涼      熱 

19、頭：      痛      暈      麻      木      昏      沉重 

20、頸項：      僵      痛      酸重      不能轉動 

21、肩：       痛      凝      沉重      萎縮      涼      熱      左      右 

22、臂：      痛      麻      木      脹      酸      顫      涼      熱 左       右     

23、手：      掌心涼      掌心熱      幹      出汗      麻      顫      指痛   

甲痛      萎縮      左      右    

24、背：      痛      酸      重      脹      涼      熱      左      右 

全背      靠頸部      後心一小塊

25、腰：      酸     重      痛     脹      涼      熱     左     右     中間     

26、腿：     酸     重      痛     脹      涼      熱     左     右 

麻     木    僵  軟     抽筋     內側      外側

27、膝：     酸     重      痛     脹      涼      熱     左     右

軟      骨痛       無力

28、足：        掌心涼      掌心熱      幹      出汗      麻      顫 

     指痛      甲痛      萎縮      左      右    

29、足跟：    酸     重      痛     脹      涼      熱     左     右 

 

30、足趾：    酸     重      痛     脹      涼      熱     左     右

（十二）發病規律情況：

1、      病情無規律

2、 病情發作規律情況：     病情冬季加重     病情冬季減輕     病情夏季加重 

   病情夏季減輕     病情下午加重     病情夜晚加重

    病情遇熱加重    病情熱冷加重     病情活動後加重

    病情活動後減輕    病情休息後加重    病情休息後減輕 

   病情飲酒後加重    病情飲酒後減輕    

病情與情緒有明顯關係    其他規律情況自行寫明 

 

（十三）青春痘或臉上新長疙瘩

1、  痘發部位（最初及目前最嚴重分別寫明）

 鼻子周圍       嘴角周圍      左臉頰     右臉頰     額頭     人中     下巴

 

全臉

2、  痘色

      紅       頭部有小白點       暗紅      有潰爛（非人為擠破）

（十四） 還有詳盡事宜上麵未列出，請自行填寫如下：

[豬頭山]

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