作者：喬學嬰
時間：2020年3月3日
最近，許多媒體都報道了新冠病毒二次感染的病例。尤其是最近驚爆的報道說廣東有14%的出院患者存在複檢陽性的現象。許多科學家和醫生也在討論那些報道出來的病例是否真的是二次感染。可是，有人告訴我，很少有媒體談論為什麽需要討論二次感染。二次感染有什麽特殊的地方值得討論嗎？二次感染有什麽地方值得大驚小怪呢？我查了一下，有關內容還真是不多。所以我想就我所了解的進行一下總結，並與有興趣的朋友們一起分享。
什麽是二次感染？二次感染是同一個病人在前一次的感染完全恢複後再次被類似病毒感染的這種現象。我們大家都有被普通流感多次感染的經驗，所以普通流感的二次甚至是多次感染是常見的，沒人為此大驚小怪的。當然，我們這裏指的是普通流感而不是禽流感或豬流感，如果是那些流感那就是完全不同的概念了。
有人或許要問，我們在談冠狀病毒，你把流感病毒扯進來幹什麽？那是因為大家對流感更有感覺。誰的一生沒有幾次流感經曆的？但是如果我說，每個人的一生也都有個幾次冠狀病毒感染的經曆，很多人立刻就會說，沒有，我沒有！可是事實上你是有的。為什麽？因為有些冠狀病毒已經與我們一起生活了起碼有50年了。我們把這些冠狀病毒叫做人類冠狀病毒，不是蝙蝠冠狀病毒。這種病毒是引起我們人類普通感冒的主要病毒之一。誰的一生中沒有幾次普通感冒的經曆呢？所以冠狀病毒的重複感染也是不足為奇的。
你又或許要問，既然冠狀病毒早就開始感染人類，為什麽過去沒有那麽恐怖，而現在卻是那麽嚴重和恐慌？那是因為冠狀病毒分人類冠狀病毒和動物類冠狀病毒。就像流感病毒有屬於人類的普通流感病毒和不屬於人類的禽流感或豬流感病毒等等。雖然人類冠狀病毒非常普遍，引起的普通感冒也非常頻繁，可是它不會要人性命。能夠要人性命的是那些從動物來的冠狀病毒。其中的一個原因是因為人體對這種動物來的病毒一點也不了解，也根本沒有防備，很多人因此付出了生命的代價。
正如我們前麵提到的，人類冠狀病毒可以頻繁地引起人類的普通感冒，而在這些感冒患者康複後被再次感染也是常見的。我們從來也沒有聽說過有人為此引發討論的。為什麽？那是因為人們已經經曆了人類冠狀病毒的感染、再感染甚至多次感染，都沒有出現過嚴重後果。而且科學家也可以合理推測答案：作為RNA病毒，冠狀病毒和流感病毒一樣，都有很強的變異能力，它可以通過變異來躲過原來由它的前身所引發的免疫力的攻擊，從而達到再次感染病人的目的。但是這種感染、再感染甚至多次感染都沒有嚴重的後果，所以人們一般對人類冠狀病毒引起的多次感染也不會太在意。
那麽，從動物而來的新冠病毒的二次感染為什麽會引起廣泛的關注與討論了呢？那是因為從動物來的冠狀病毒不一樣，它是可以奪人性命的，而且我們對這些新的病毒所知甚少，所以有些科學家和醫生會擔心它的二次感染或許會帶來嚴重的後果。那麽他們有哪些擔憂呢？又為什麽會有那些擔憂呢？
第一個擔憂：當病人結束隔離回家後，病毒在病人體內重新出現時，是不是可以傳染更多的人了？如果真可以再次傳染別人，那後果的嚴重性是難以想象的。
第二個擔憂：是不是這些病人的免疫係統出現了問題？我們知道，一個健康的人在初次被病毒感染後會產生針對該病毒的免疫力和抗體。當一個人從第一次感染中恢複過來時，這說明他的免疫力是戰勝了病毒的。在這種免疫力的監控下，病毒怎麽可能東山再起，第二次為害病人的呢？難道這意味著病人的免疫力失去了作用？如果真是這些病人的免疫係統出現了問題，那二次感染將會對這些病人造成很嚴重的後果。
第三個擔憂：是不是病毒經已經變異出一個新的變種，而這個新的變種讓原來病毒所引發的、能夠戰勝原來病毒的人體免疫力全部失效？我們知道，RNA病毒非常善變。它往往會在複製自己的過程中不斷改變自己。有的時候，它會成功地改變自己的一些特征，而讓人體根據原來病毒的這些特征而製造出來的針對性的免疫力失效。如果真的出現這樣一株新的病毒變種，那就等於兩株不同的病毒在同一個流行病爆發過程中同時發生，而且新的毒株所帶來的毒性和傳播性可能會更大更廣，這會給疾病的防控和治療帶來極大的困擾。更恐怖的是，如果依照這種速度，還會不會有第三、第四株新的病毒在近期誕生呢？這種後果也是不堪設想的。
第四個擔憂：二次感染會不會比第一次感染更為嚴重？雖然不是每種病毒的二次感染都會呈現更為嚴重的後果，可是，有些病毒是會的。比如，在登革熱病毒感染中，科學家發現，患者如果有了再次感染，第二此感染後病情變得更重的機會就增加，死亡率也變得更高。科學家們還進一步通過實驗找到了原因：在特定條件下，登革熱病毒第一次感染所誘導的抗體不僅不能保護患者免受第二次感染的侵害，還可以提高第二次感染的嚴重性。這種理論被稱為：病毒感染的抗體依賴性增強作用，英文是“antibody-dependent-enhancement”，簡稱“ADE”。 2017年在《科學雜誌》上發表的一項研究表明，這種作用是發生在一個特定的抗體濃度範圍內的。由於我們對新冠病毒缺乏了解，科學家們還不能確定這個病毒的二次感染會不會發生病毒感染的抗體依賴性增強作用。但是如果會，那這個病毒的二次感染的後果就有可能會更嚴重。
雖然有些科學家有這些擔憂，可是還是有些科學家不這樣認為。例如，日本東北大學醫學院病毒學教授Hitoshi Oshitani表示，冠狀病毒可能會發生二次感染，但感染的程度可能不會那麽嚴重。再比如，韓國巴斯德研究所應用分子病毒學實驗室負責人Mark Windisch表示，在健康人群中，二次感染通常是沒有症狀或隻有輕度症狀，因為適應性免疫係統會立即對二次感染的病毒發起有效的攻擊。
盡管並非所有科學家都有相同觀點，但是二次感染出現嚴重後果的可能性還是存在的。這就是為什麽新冠病毒的二次感染會引起許多媒體或科學家們格外重視並予以討論的原因。現在的問題是：新冠病毒患者的二次感染事件是否已經開始發生了？
有關新冠病毒的二次感染的新聞報道，已經在好幾個國家有過報道，比如日本，韓國和中國等。其中中國報道的病例最多。最近的一次是在2020年3月3日由鳳凰網根據中國新聞周刊所做的報道，報道說廣東有14%的出院患者存在複檢陽性的現象。可是，他們是真正的二次感染病例嗎？其實我們目前並不知道答案。
我們唯一知道的是這些患者在出院檢查時是陰性結果，可是在出院一段時間後再次測試時呈陽性結果。那麽這些證據能夠證明這些是二次感染嗎？不能，原因有以下幾個。
一方麵，冠狀病毒可以存在於一個人身體內的許多部位。該病毒可以存在於患者的血液中和其它分泌物或排泄物中，也可以存在於患者的鼻咽部位、咽喉部位、肺部以及腸道部位等等。雖然該病毒可以在人體的許多部位存在，但這並不意味著該病毒是同時存在於人體的那些部位。而且隨著時間的不同病毒出現的部位也可以不同。病毒今天可以存在於患者的咽喉部，明天又可以消失於咽喉部。由於醫生通常是從身體的一個部位中采集樣本，一般是咽喉部位，因此它不能代表整個人體。他們可能會錯過有病毒的其它身體部位。
實際上，已經有可靠的證據來證明這一點。根據2020年2月27日發表在美國醫學會專業雜誌“JAMA”上的一篇文章表示，中國醫生在為病人作出院檢測時用的是咽喉取樣。可是在2020年1月31日刊登在美國《新英格蘭醫學雜誌》上的一篇有關美國首例新冠病毒患者的文章中顯示，病人在住院治療後的第11天，除了些許輕微的幹咳之外，他所有的症狀都已消失。而在第12天時的病毒檢測顯示，咽喉處的病毒檢測為陰性。但是鼻咽處的病毒檢測仍然是陽性。如果根據隻需檢測咽喉部位的檢測規則，不管檢測幾次，在第12天左右，該患者將會因為檢測結果陰性而被宣布康複出院。可事實上，病毒仍在他鼻子中存在。而且，這些病毒可能還會繼續感染身體的其它部位，包括咽喉部位！
因此，陰性結果並不意味著患者沒有病毒。陰性結果之後的陽性結果不能證明這是二次感染。為了減少這種錯誤，上海已經采取了加上一個肛門處的樣品檢測。
另一方麵，病毒檢測工具有缺陷。對於許多疾病，我們有很多可靠的檢測工具。可是好的和可靠的檢測工具都需要經過細致的研發過程，大量的測試數據以及較長的市場投放和驗證的時間。但是，現在使用的測試工具是在壓力下研發出來的。是由於情況緊急，而被快速推入市場，急於為社會大眾服務的。它當然會有許多缺陷和不當之處需要修正。這個測試方法其實還處在不斷地改進當中。它會越來越好，隻是現今還不是最好。
這些缺陷現在也變得越來越為大眾所熟悉。 因為《紐約時報》，美國有線電視新聞網CNN，《邁阿密先驅報》和許多其他媒體都報道了該檢測工具存在著缺陷。就連前麵提到過的那篇2月27日發表在美國醫學會雜誌的文章都表示測試中錯誤的陰性結果是有可能發生的。
當存在缺陷時，假陽性和假陰性結果的出現也就不足為奇了。如果出現假陰性結果，那陰性結果並不意味著患者沒有病毒了，而在檢測出陰性結果之後再測出陽性結果也就不能證明這就是第二次感染。
由於存在著上述種種原因，所以一個病人在出院檢測時顯示出陰性結果後的幾天內再次被檢測出陽性結果也就不足以證明二次感染已經出現。許多科學家也有如此觀點。
紐約的Mount Sinai 醫學院的病毒學家Florian Krammer說，二次感染在這麽短的時間內發生是不太可能的。也就是說現在看到的病例都不應該是真正的二次感染。
哈佛大學的流行病學教授 Marc Lipsitch 說：“當你從一個人的咽喉裏提取樣品時，樣品上需要有足夠數量的病毒，測試才會呈陽性。” 所以測試呈陰性並不意味著這個人體內沒有病毒。
中國醫學科學院基礎醫學研究所副所長、中國免疫學會副理事長黃波表示，一般是不會出現二次感染，因此，對於被新冠狀病毒感染的患者，痊愈後，再次接觸到病毒，通常不會發生二次感染。
另外，鍾南山院士在2月27日的廣州疫情發布會上也表達了他的觀點，他認為病毒感染有其規律，完全康複的病人複發的可能性很低；至於出院後測出陽性的病患，可能是糞便、腸道的病毒殘餘物，它們的傳染性還不能確定，還需要不斷觀察。
好了，綜上所述，我的理解是新冠病毒的二次感染是有可能發生的，或許後果也會很嚴重。可是現在所看到的這些病例，還不足以證明新冠病毒的二次感染已經發生。這些複陽的現象很有可能是出院的檢測標準不夠嚴謹和檢測工具的不夠完善所導致。事實上這些複陽的病人可能從來沒有真正地痊愈或康複過。不過即使不是真正地二次感染，這些出院後的病人病毒檢測複陽的現象還是有隱患的。如果這些病毒還能繼續感染他人，造成的後果也是社會難以承受的。
文中引用的兩篇文章的鏈接：
2020年1月31日發表在美國《新英格蘭醫學雜誌》的文章鏈接：
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001191
2020年2月27日發表在美國醫學會雜誌的文章鏈接：
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762452
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